胸痛的鉴别诊断和诊治流程

1、胸痛的鉴别诊断和诊治流程胸痛的鉴别诊断和诊治流程第1页胸痛定义 CHEST PAIN定义：胸痛是指颈部与上腹部之间不适或疼痛。胸痛程度与个体痛阈相关，与疾病轻重程度不完全一致。急性胸痛是急诊内科最常见病症。有资料显示以急性胸痛为主诉病人占急诊内科全部病人520，在三级医院里更是占了2030。2胸痛的鉴别诊断和诊治流程第2页急性胸痛概述急性胸痛临床表现千差万别，危险性也存在很大差异。对于危及生命高危疾病：ACS、AAD、PE、气胸等，需要在短时间内作出恰当诊疗和处理，若误诊或漏诊会造成严重甚至是致命后果。反过来，假如把一些预后良好非心源性胸痛误诊为严重心源性胸痛，又会增加病人顾虑和心理负担，甚至

2、影响其生活质量，而且会带来无须要医疗花费。3胸痛的鉴别诊断和诊治流程第3页胸痛概述 所以，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行判别诊疗，同时对其危险性给予准确评定并作出及时、正确处理，是临床医学中一个极为紧迫和主要课题。4胸痛的鉴别诊断和诊治流程第4页急性胸痛误诊 国外有一个回顾性研究发觉，在最终确诊为ACS 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊疗为非心源性胸痛。 另一个研究则显示，近3在急诊室被诊疗为 “非心源性胸痛” 病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 胸痛的鉴别诊断和诊治流程第5页急性胸痛误诊、漏诊年北京进行一项胸痛注册研究，北京市17所二、三级医院急诊

3、5666例患者中：胸痛患者占全部急诊4%；全部急诊胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院百分比12.3%，未收住院者在随即30天随访中：无事件率为75%，其余25%包含了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊情况。该调查提醒，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊胸痛患者中，可能漏诊、误诊包含ACS在内高危胸痛百分比非常高。6胸痛的鉴别诊断和诊治流程第6页 美国拟诊ACS胸痛住院400万/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non Cardiac 在临床中，突发急性胸痛很轻易

4、让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%急性胸痛是由ACS引发！对急性胸痛诊疗既要首先想到ACS可能，也应主动寻找引发症状其它病因，不应将胸痛视为ACS特有症状，造成病人误诊。7胸痛的鉴别诊断和诊治流程第7页当前胸痛诊治中存在主要问题高危急性胸痛患者就医等候时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS治疗差异太大；胸痛规范诊治平台太少。 安全、有效、经济治疗方式势在必行。 8胸痛的鉴别诊断和诊治流程第8页病因多见 最少有30余种疾病胸痛或胸部不适占急诊20-30急诊胸痛： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊胸痛：稳定

5、心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其它疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2022/9/49胸痛的鉴别诊断和诊治流程第9页胸痛常见病因 心血管源性 1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变，X综合征等。 10胸痛的鉴别诊断和诊治流程第10页胸痛常见病因 2.血管疾病 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。11胸痛的鉴别诊断和诊治流程第11页胸痛常见病因 非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿瘤） 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸（自发性

6、气胸、张力性气胸），血胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌，肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 12胸痛的鉴别诊断和诊治流程第12页胸痛常见病因 非心血管源性2.消化系统疾病 反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。13胸痛的鉴别诊断和诊治流程第13页胸痛常见病因 3. 肌肉骨骼疾病 外伤与劳损 肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，强直性脊椎炎、结核性胸椎炎 多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤，白血病对神经压迫或浸润。 14胸痛的鉴别诊断和诊治流程第14页胸痛常见病因 4.神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；

7、（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；15胸痛的鉴别诊断和诊治流程第15页胸痛常见病因 5.感染性疾病 （1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软组织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤然起病，沿肋间神经分布，多位于胸壁一侧，不超出中线，有粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。易误诊、漏诊。 （3）流行性胸痛； 16胸痛的鉴别诊断和诊治流程第16页胸痛常见病因6.功效性胸痛 心脏神经官能症 过分通气综合症 焦虑或抑郁，惊慌发作或

8、癔症； 如恐惧、严重抑郁、焦虑等所致胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后能够缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。17胸痛的鉴别诊断和诊治流程第17页流 行 病 学病因家庭医生（）抢救调度中心（）救护车（）急诊室（）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其它161918262022/9/418胸痛的鉴别诊断和诊治流程第18页胸痛发病机制19炎症外伤肿瘤或理化原因造成损伤组织内所产生各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉交感神经感觉纤维支配气管、支气管及食管迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等

9、胸 痛与即刻疼痛相关 K+、H+、组胺与迟缓疼痛有联络缓激肽和5-羟色胺 胸痛的鉴别诊断和诊治流程第19页20胸痛发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外，因为某一内脏与体表某一个别接收相同脊神经后根传入神经支配，则来自内脏痛觉冲动抵达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现对应体表疼痛感觉，称为放射性疼痛（牵涉性疼痛）。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。 放 射 性 疼 痛胸痛的鉴别诊断和诊治流程第20页问诊关键点病史特点1发病年纪与相关病史 青壮年胸痛： 40岁以上胸痛： 外伤史： 心血管病史：胸痛的鉴别诊断和诊治流程第21页2、起病情况： 急发：胸痛快速达高峰，往往提醒胸

10、腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞 缓起：结核、肿瘤 胸痛的鉴别诊断和诊治流程第22页3、胸痛部位 胸壁疾病：带状疤疹、肋骨软骨炎。心绞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前区，放射至左肩左臂内侧小指。胸膜炎：侧胸部 食管及纵隔病变：胸骨后夹层动脉瘤：猛烈广泛胸痛自发性气胸、肺梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部 肺癌：连续性一侧胸痛。胸痛的鉴别诊断和诊治流程第23页胸痛部位胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病 心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹胸部侧面:急性胸膜炎、急性

11、肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症，也可结肠脾曲综合征等 胸痛的鉴别诊断和诊治流程第24页4胸痛性质 刀割样痛或烧灼痛带状疱疹绞窄性并有重压窒息感心绞痛、猛烈并有恐惧、濒死心肌梗死刺痛与运动呼吸相关胸膜炎突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛主动脉夹层胸痛伴气促心肌梗塞、气胸胸痛的鉴别诊断和诊治流程第25页5连续时间 阵发性：缺血、平滑肌痉挛连续性：炎症、肿瘤、梗死、外伤时间短暂：心绞痛连续时间很长且不易缓解：心肌梗死胸痛的鉴别诊断和诊治流程第26页6影响胸痛原因 诱因 加重与缓解原因劳累、体力活动、精神担心深呼吸、咳嗽与体位进食食管疾病胸痛常于

12、吞咽食物时发作或加剧。食管痉挛进食冷液体时诱发，也能够自行发作，含服硝酸甘油后能够个别缓解，但起效较心绞痛要慢 胸痛的鉴别诊断和诊治流程第27页影响原因急性胸膜炎、气胸、心包炎引发胸痛常与呼吸和胸部运动相关，深呼吸和咳嗽能够诱发其加重，屏气时能够减轻 功效性胸痛多与情绪低落相关，过分通气性胸痛则由呼吸过快诱发 ，用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解；心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸痛的鉴别诊断和诊治流程第28页影响原因胸壁疾病所致胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛可缓解；脊神经后根疾病所致疼痛则于转身时加剧胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝

13、立位胸痛的鉴别诊断和诊治流程第29页7、伴随症状1、伴苍白、大汗、血压下降、休克等血流动力学不稳定表现，提醒胸痛含有高度危险性：心肌梗死、心包填塞、主动脉夹层、肺栓塞2、伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛3、伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、发烧：肺炎胸痛的鉴别诊断和诊治流程第30页查 体 生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温皮肤：皮肤苍白、发汗骨骼、肌肉：压痛、运动受限心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏强弱神经系统：运动异常2022/9/431胸痛的鉴别诊断和诊治流程第31页主要辅助检验必查：心电图、胸片（有研究显示

14、，统计一份12导联心电图大约需2-4分钟，而对胸痛病人其诊疗准确性可达85%）有目标：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI2022/9/432胸痛的鉴别诊断和诊治流程第32页主要试验室检验心肌酶及标识物（注意时间特征）肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊疗AMI特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功效，D-Dimer，血气，肾功等2022/9/433胸痛的鉴别诊断和诊治流程第33页处理流程尽早对疾病进行危险评定，诊疗思绪应从高危到低危；高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病

15、；马上吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道；动态严密观察病情改变；对生命体征稳定，首先获取病史和体征；进行有针对性辅助检验；胸痛的鉴别诊断和诊治流程第34页处理流程建立重点排除疾病组逐一排除，必要时增加特殊检验胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变思绪广、防止先入为主，掌握全方面资料，必要时请相关科室会诊诊疗不清时一定要写待查，并留观6小时忌用强镇静剂、镇痛剂可能需要下病危，作好沟通解释工作胸痛的鉴别诊断和诊治流程第35页危及生命胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高心梗（STEMI） 非ST段抬高心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层（AA

16、D）张力性气胸2022/9/436胸痛的鉴别诊断和诊治流程第36页急性胸痛提醒严重疾病，呼叫999或120EMS：12导联心电图吸氧，监测血压建立静脉通路按照STEMI救治流程操作急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝ST抬高或新发LBBB胸痛的鉴别诊断和诊治流程第37页生命体征稳定高级心肺复苏否症状提醒为ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊慌发作带状疱疹危及生命胸痛是胸痛的鉴别诊断和诊治流程第38页症状、血气分析提醒肺栓塞症状体征提醒心包疾病症状和胸片提醒张力性气胸心脏超声

17、筛查，主动脉TRO CT降压、控制心率、手术是深静脉超声，肺动脉TRO CT抗凝、评定溶栓指征是胸腔闭式引流、收入院是超声心动图提醒心包填塞收入CCU是临床特征提醒主动脉夹层胸痛的鉴别诊断和诊治流程第39页高危胸痛疾病特点2022/9/440胸痛的鉴别诊断和诊治流程第40页心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发觉心音、心率和心律异常改变, 个别病人可闻及心脏杂音； 心电图多有异常。 2022/9/441胸痛的鉴别诊断和诊治流程第

18、41页急性冠脉综合征（ACS）42急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠状动脉粥样硬化病变基础上，因为不稳定性斑块破裂，引发冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生一组进展性临床综合征。胸痛的鉴别诊断和诊治流程第42页ACS病理生理: 斑块破裂43Unstable anginaor nonQ-waveMITemporary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MIAdapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. ;

19、342:101-114.PlaqueruptureThin capHigh macrophagecontentLarge lipid coreIncomplete coronaryocclusionCompletecoronaryocclusionSpontaneous lysis,repair, and wall remodeling胸痛的鉴别诊断和诊治流程第43页急性冠脉综合征2022/9/444急性冠脉综合征无 ST抬高ST 抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非 Q波心梗有Q波心梗无 ST 抬高心梗胸痛的鉴别诊断和诊治流程第44页心绞痛特点胸痛部位：胸骨后中下段、心前区，范围较大（手掌大小）而

20、界限不清；放射部位：左肩背、左臂内侧（无名指、小指）、颈、咽或下颌部、腹部；胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受，伴有恐惧感；连续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）；诱因：劳累、饱餐、严寒及情绪激动；缓解原因：休息或含服硝酸甘油后快速缓解。2022/9/445胸痛的鉴别诊断和诊治流程第45页经典心绞痛1.特征性胸骨后疼痛，连续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为经典心绞痛有二条为不经典心绞痛少于一条为非心源性胸痛2022/9/446胸痛的鉴别诊断和诊治流程第46页急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相同，但常于平静或睡眠中发生

21、疼痛程度重、范围广连续时间长，超出30分钟，硝酸酯类不能缓解病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性质不经典，易与急腹症混同 2022/9/447胸痛的鉴别诊断和诊治流程第47页2022/9/448临床上有以下情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；2）心绞痛发作频度、严重程度、连续时间增加，无显著诱因，以往有效硝酸甘油剂量变为无效3）心绞痛发作时出现新表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新部位、出现心功效不全或心律失常；4）心电图出现新改变，如T波高耸，ST段一过性显著抬高或压低，T波倒置加深等。胸痛的鉴别诊断和诊治流程第4

22、8页急性心肌梗死诊疗经典临床表现心电图异常心肌酶升高三项中任何二项存在即可确诊AMI2022/9/449胸痛的鉴别诊断和诊治流程第49页常见心肌损伤标志物检测502h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常心肌损伤标志物改变特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（AST）34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白

23、T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脱氢酶（LDH）胸痛的鉴别诊断和诊治流程第50页ACS治疗对策ST段抬高急性冠状动脉综合征开通已经闭塞冠状动脉防止形成Q 波溶栓或者直接PCIST段不抬高急性冠状动脉综合征防止冠状动脉闭塞防止形成ST段抬高心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2022/9/451胸痛的鉴别诊断和诊治流程第51页ST段抬高型ACS治疗策略AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相同,可首选溶栓；AMI在3-6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效；AMI在6-12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI；AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高患者应进行PCI。2022/9/452胸痛的鉴别诊断和诊

24、治流程第52页ST段抬高型ACS溶栓治疗溶栓指征：1、连续胸痛2030分钟以上、6小时。2、二个相邻导联ST段抬高： 0.10mv。应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓时间，目标使梗塞相关血管得到早期、充分、连续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越显著，3小时内最正确，6小时为溶栓时间窗，但对612h仍有胸痛及ST段抬高患者如无条件行PCI而行溶栓治疗仍可获益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新束支传导阻滞时，必须马上考虑行再灌注治疗可行性，应在患者抵达30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗成功者则无须行PTCA。2022/9/453胸痛的鉴别诊断和诊治流程第5

25、3页再灌注策略危险和获益 静脉溶栓直接PCI2022/9/454时间 时间 胸痛的鉴别诊断和诊治流程第54页年ESCPCI指南中AMI再灌注策略2022/9/455胸痛的鉴别诊断和诊治流程第55页56 PE是指各种栓子 (包含血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其它分支,引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE2. 肺栓塞胸痛的鉴别诊断和诊治流程第56页肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是体循环静脉（下肢深静脉和腹腔静脉80%）栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支；因为肺栓塞或肺血栓形成，引发肺组织缺氧坏死者称肺

26、梗死。胸痛的鉴别诊断和诊治流程第57页肺栓塞症状： 58 呼吸困难(90%)，尤以活动后显著； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊慌(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有经典肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)患者不足1/3 。 胸痛的鉴别诊断和诊治流程第58页主要检验D二聚体初步筛选（2次500g/L）ECG 示SQT少见，V1-ST-T改变血气分析：低氧血症和低碳酸血症X线摄片见梗死部位呈楔形致密影选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊疗。胸痛的鉴别诊断和诊治流程第59页60胸痛的鉴别诊断和诊治流程第60页肺 栓

27、 塞(PE)2022/9/461评价PE可能诊疗策略D-dimer下肢静脉超声螺旋CT治疗低中危险高危险肺动脉造影判别诊疗胸痛的鉴别诊断和诊治流程第61页肺栓塞治疗治疗标准： 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克； 以抗凝为主，静脉使用抗凝剂，抗凝须充分； 溶栓治疗：主要适应症是伴有休克和低血压大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周内； 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者能够导管碎栓。胸痛的鉴别诊断和诊治流程第62页主动脉夹层起病：本病多见于40岁以上男性，70岁以上男性占75，多有高血压和动脉粥样硬化病史；原因：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿；特点：突发撕裂样或刀割样胸痛，开始即到达高峰（敏感度90），可放射至背、肩胛、腹；疼痛猛烈，止痛药无效；伴有神经系统体征/脉搏缺失。2022/9/463胸痛的鉴别诊断和诊治流程第63