呼吸机基础-完整

1、机械通气郑州大学第一附属医院ICU孙荣青第一页，共六十五页。概 述机械通气：是生命支持和呼吸治疗的主要方法。呼吸机：是人工通气的机械装置，是外呼吸驱动 的替代设备，不能代替完整的呼吸功能。 第二页，共六十五页。1.呼 吸 生 理 第三页，共六十五页。呼 吸生命体和外界环境之间氧和二氧化碳的交换O2 CO2CO2O2 第四页，共六十五页。呼 吸 道管道 + 气囊模式气道 (Tube)肺泡 (Balloon)第五页，共六十五页。呼 吸通气机械运动压差弥散分子运动浓度差异灌注O2CO2第六页，共六十五页。自 主 呼 吸ExpirationInspiration呼吸中枢调节呼吸肌收缩和舒张胸腔节律性交

2、替扩大和缩小第七页，共六十五页。吸 气 的 前 提Pressure In Pressure OutA: Pressure In 自主呼吸B: Pressure Out机械通气InOutGas Flow第八页，共六十五页。肺泡压力变化吸气机械通气自主呼吸Pt第九页，共六十五页。自 主 吸 气容量改变压力差异气体流量第十页，共六十五页。机 械 通 气压力差异气体流量 容量变化第十一页，共六十五页。三 维 弹 簧胸膜压力第十二页，共六十五页。顺 应 性“气囊的特性Volume Change = Pressure Difference x Compliance of the BalloonVolume

3、PressureD VD PC = D VD P第十三页，共六十五页。气 道 阻 力“管道的特性Pressure difference = Flow Rate x Resistance of the TubeR = D PD FR =8 L visc.p r 4第十四页，共六十五页。呼吸运动方程式C = D VD PR = D PD F VolumePressure = + Flow x Resistance Compliance 第十五页，共六十五页。2.关键词及术语 第十六页，共六十五页。关 键 词 压力 Pressure 流量 Flow 时间 Time 容量 Volume第十七页，共六十

4、五页。最大吸气压 PIP 和 平均气道压 MAP A=A1+A2+An A=A1+A2+AnPressuretime 吸 气 + 呼 气 A A 平均气道压MAP最大吸气压PIP第十八页，共六十五页。呼气末正压 PEEP, 吸呼比 I:E Pressuretime呼气末正压T insp.T exp.I : E = 1 : 2I : E = 4 : 1PEEPPIPPIPPEEP第十九页，共六十五页。怎样影响平均气道压 MAP Pressuretime第二十页，共六十五页。流量流速Flow and 容量 Volume分钟通气量 = 潮气量 x 呼吸频率PressureFlowtime 潮 气 量

5、第二十一页，共六十五页。容量 = 流速 x 时间容量流速时间第二十二页，共六十五页。机械通气驱动机械气动, 电气 / 电磁, 电子 控制变量流量 (容量) , 压力, 相位变量触发, 限制, 循环, 基线第二十三页，共六十五页。“控制变量定容呼吸定压呼吸 在呼吸期间, 每个参数由呼吸机独立控制?PressureFlowtimePressureFlowtime第二十四页，共六十五页。吸 气 的 触 发压力触发流量触发阻抗触发PressureFlow 灵敏度响应时间第二十五页，共六十五页。机械通气循环切换时间切换 新生儿呼吸机容量切换成人 /儿童呼吸机 吸气向呼气的转化方式 压力切换气动呼吸机 流

6、量切换压力支持流量同步通气第二十六页，共六十五页。3.通气策略及通气模式 第二十七页，共六十五页。正压通气定容定压两大根本类型:新的方式: 定容/定压结合第二十八页，共六十五页。容量定容控制通气恒定的流速(流量)确保潮气量的释放不受肺顺应性的影响压力可变化PressureFlowtime第二十九页，共六十五页。容量控制与压力控制通气的比较压力控制通气:潮气量减少容量控制通气:吸气压力增加顺应性 VPVP第三十页，共六十五页。压力定压控制通气恒定的吸气压力减速可变的吸气流速减少镇静的需要时间循环切换: (A)压力控制 PCV流量循环切换: (B)压力支持 PSVPressureFlowAB时间循

7、环流量循环第三十一页，共六十五页。时间循环压力限制TCPL吸气压力恒定持续管道流量的能力直接调节吸气时间减速的吸气流速波形操作简单基于患者肺力学情况，释放潮气量可变化气道流速近端气道压力肺泡压力第三十二页，共六十五页。常用通气模式定容或定压下: 控制 CMV(Control或IPPV) 辅助 Assist 辅助/控制 A/C 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 持续气道正压通气 CPAP辅助模式: 呼气末正压 PEEP 压力支持 PSV 深呼吸(叹气) SIGH 其它通气模式: 最小分钟通气量模式 MMV 双水平气道正压通气 BiPAP 压力增强模式 P/A 容量支持通气 VS

8、流量/容量增强 F/A 气道压力释放通气 APRV 压力调节容量控制 PRVC 高频通气 HFV第三十三页，共六十五页。强制通气 Mandatory Ventilation患者患者呼气Expiration吸气Inspiration第三十四页，共六十五页。(定容)控制通气 CMVPVVT吸呼时间周期第三十五页，共六十五页。(定容)辅助/控制通气 A/CPVVT吸呼CACAC时间周期第三十六页，共六十五页。同步间歇强制通气 SIMVVVTP第三十七页，共六十五页。持续气道正压通气 CPAPPVVT5第三十八页，共六十五页。容量限制压力限制第三十九页，共六十五页。 正常流量波形容量限制压力限制第四十

9、页，共六十五页。正常容量(潮气量)波形第四十一页，共六十五页。正常压力/容积环压力限制容量限制第四十二页，共六十五页。局部机械通气撤机指征及正常值 工程 正常值 停机指征 自主呼吸频率 10-20BPM 30BPM 自主呼吸潮气量 7-10 ml/Kg 5 ml/Kg 分钟潮气量 5-10 l/min 10 l/min 吸气时间比值(Ti/Ttot) 0.3-0.4 增加值 0.1 频率/潮气量比值(f/Vt) 60-90 - 20 vmH2O 食道内压差值 5-10 cmH2O 15 cmH2O 呼吸驱动力 P0.1 2-4 cmH2O 6cmH2O 患者呼吸作功(WOBp) 0.3-0.6

10、 J/L 0.75 J/L 气道阻力 2-5 cmH2O/L/S 25 ml/cmH2O 内源性PEEP 0 3 cmH2O 动脉血氧分压 PaO2(FiO20.4) 60 mmHg 二氧化碳分压 PaCO2(FiO260%者肺活量50%慢性阻塞性肺疾患除外且有继续升高趋势或出现精神病症第四十四页，共六十五页。成人实施机械通气的呼吸生理指标PaCO250mmHgFiO2=0.2，吸空气者P(A-a)O2300mmHgFiO2=1.0，吸纯氧者最大吸气压力25cmH2O者，闭合气路，努力吸气时的气道压肺内分流QS/QT15%者第四十五页，共六十五页。一般通气步骤和实践(仅供参考) 确定机械通气指

11、征及判断相对禁忌证 选择通气模式及参数 根据监护和血气结果调节MV等参数 辅助治疗 逐步撤机(控制-辅助-SIMV-自主呼吸)第四十六页，共六十五页。呼吸机治疗的相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸心肌堵塞继发的呼吸衰竭第四十七页，共六十五页。呼吸机与病人的连接方式接口和鼻夹紧闭面罩喉罩经口气管插管经鼻腔气管插管气管切开第四十八页，共六十五页。机械通气对呼吸生理的影响对呼吸压力的影响气压伤对肺容积的影响容量增加对肺泡通气的影响一般是增加对肺内气体分布的影响对通气/血流比率的影响对气体弥散功能的影响对呼吸运动的影响对呼吸中枢的影响产生呼吸机依赖第四十九页，共六十五页

12、。机械通气对血流动力学的影响对静脉回流的影响减少对心输出量的影响降低决定机械通气影响血流动力学程度的因素 平均气道压 通气方式 病人的代偿能力第五十页，共六十五页。呼吸机治疗的并发症与人工气道有关的并发症 插管引起的损伤 人工气道阻塞 导管误入一侧支气管 导管脱出 气道黏膜损伤 气管切开伤口的出血、感染机械通气的并发症 通气缺乏 通气过度 气压伤 低血压 肺不张 胃肠充气 深部静脉血栓形成 上消化道出血肺部感染第五十一页，共六十五页。机械通气的开展趋势强调人机同步最大限度保存患者的自主呼吸容量预置型和压力预置型的选择强调肺保护性通气策略第五十二页，共六十五页。COPD使用机械通气的指征患者的一

13、般状况 有无肺性脑病 自主排痰能力通气血流变化 RR 30-40次/分或6-8次/分 TV 200-250ml气体交换指标 PaO2 70-80mmHg 出现严重的失代偿性呼吸性酸中毒，动脉血pH7.20-7.25第五十三页，共六十五页。实践: 潮气量10-12ml/kg. 频率12-20次/分 阻塞性通气功能障碍(COPD) - 潮气量稍大些,流速和频率稍低些 - 周期长, 气流阻力降低, 有利呼气充分 限制性通气功能障碍(ARDS) - 潮气量可小些, 频率快些 - 降低CO2排出过多, 减少气压伤及对循 环的影响一般通气步骤和实践(仅供参考)第五十四页，共六十五页。一般通气步骤和实践(仅

14、供参考)参数的调整: 提高PaO2 -提高潮气量(小于10ml/kg时) -提高氧浓度 -合理应用PEEP -延长吸气时间 降低PaCO2 -增加通气频率(一般20次/分) -增加潮气量 -调节合理吸气时间 -降低PEEP, 减少功能残气量 原那么: 提高参数时-原参数设置低者优先提高. 降低参数时-原参数设置高者优先降低.第五十五页，共六十五页。呼吸机的保养与消毒目的 : 延长呼吸机的使用寿命 防止交叉感染 为应急抢救提供保障第五十六页，共六十五页。呼吸机的保养与消毒 每天 * 呼吸机外表的清洁及检查面板测试 . * 呼吸管道检查. * 补充湿化水，检查湿化及温度. * 气源入口过滤器观察水

15、分及处理. * 中心气源滤水器每天排放一次. * 压缩机外部空气入口过滤网进行清洁.第五十七页，共六十五页。每23天(在每天进行工作的根底上): * 呼吸管道的检查, 更换, 清洁及消毒. * 湿化水罐的检查, 更换, 清洗与消毒. * 湿化纸的更换.呼吸机的保养与消毒第五十八页，共六十五页。呼吸机的保养与消毒 每个患者之间:清洁消毒所有管道和湿化水罐.拆卸呼气阀组件清洁及消毒.呼吸机面板自动测试.控制、报警和显示功能的测试.必要时可进行自检测试。无此功能的仪器进行潮气 量测定定容型或压力测定定压型.传感器的清洁和消毒.第五十九页，共六十五页。呼吸机的保养与消毒消毒: * 主机: 专业人士进行

16、或层流消毒气体. * 过滤网: 温和的清洁剂、肥皂及温水清洁，必要时更换, 压缩机和主机冷却散热过滤网一般只清洁不需消毒. * 细菌过滤器: 在呼/吸、测压或机内管道上，严禁浸水， 可用ETO气体或高压蒸气消毒. * 温度计或温度传感器: 只能低温清洁和消毒(酒精), 传感器插头不能用液体清洗及消毒.第六十页，共六十五页。呼吸机的保养与消毒消毒: * 过滤芯: 气源入口滤芯, 只作定期清洁或更换。 * 流量传感器: 属精密零件(远端/近端)，按要求进行液 体、气体或高压蒸气消毒，不能用气流或水流冲洗。 每次轻轻浸人温水中约10分钟，再浸人消毒酒精中消 毒，在液体中传感器不能摆动和振荡，在空气中

17、也不 能用力甩动。第六十一页，共六十五页。消毒:* 呼气阀(内/外置式): 70乙醇、2戊二醛、ETO等。彻 底冲洗和枯燥安装, 注意呼气活瓣不能损伤。 * 呼吸管道: 温水浸泡约10分钟3565度，柔洗12分 钟，用弱风吹干或晾干后消毒, 塑胶型管道建议浸泡或气 体消毒，硅胶型管道、湿化水罐、管道接头及测压管和集 水杯除浸泡、气体消毒，还可以高压消毒塑胶杯除外。呼吸机的保养与消毒第六十二页，共六十五页。清洁消毒时的本卷须知* 戊二醛溶液比例不建议超过2。* 对于金属物消毒剂的PH值应在48.5之间。* 环氧乙烷消毒时一般不能超过54度，消毒后须充分吹风，彻 底挥发掉有毒残留物, 环氧乙烷有毒易燃易爆, 应特别注意。* 高压蒸气消毒一般不建议超过135度30P