美国医疗服务及医疗保险之概括

1、美国医疗服务及医疗保险之概括美国医疗服务及医疗保险之概括第1页汇报内容page 2page 2美国医疗服务产业现实状况美国庞大医疗服务支出趋势和原因美国商业医疗保险发展及走向保险企业和医院博弈中搭档奥巴马医改难言成败美国医疗服务及医疗保险之概括第2页美国医疗服务产业架构 page 3 资金起源资金管理服务机构卫生医疗专业人员医疗服务单位卫生医疗服务个体群体赔付机制美国医疗服务及医疗保险之概括第3页美国医疗服务产业支出之分配page 4美国医疗卫生消费谁来买单?美国医疗卫生消费消费去向?美国医疗服务及医疗保险之概括第4页page 5但营利性医院数量正在增加美国医院营利性和非营利性医院属性及走向大

2、个别医院是非营利性3454,973美国医疗服务及医疗保险之概括第5页page 6美国医生供需现实状况在职医生数量(): 817,850初级医疗保健医生数量(): 282,969 (35%)至年美国将缺乏 91,500名医生,至2025年该数字将超出130,600 Sources: AAMC Physician Specialty Data Book; AAMC State Physician Workforce Data Book 不一样医生数量美国医疗服务及医疗保险之概括第6页美国医疗服务开支趋势全美医疗卫生支出占GDP百分比page 7美国医疗服务及医疗保险之概括第7页 美国人均医疗卫生支

3、出走向page 8Source: CMS National Health Expenditure Data美国医疗服务及医疗保险之概括第8页医保费过去15年增加2倍多,远超通货膨胀和收入增加page 9page 9196%+178%1999-年职员和雇主各自负担年均家庭保险费用以及总费用职员负担费用雇主负担费用美国医疗服务及医疗保险之概括第9页主要开支医院医生药品营运成本page 10Insurer医疗保险企业贪得无厌, 唯利是图?保费都去了哪里？医疗服务费其它费用住院费用医生费用药费其它医疗服务费营运成本承保企业收入美国医疗服务及医疗保险之概括第10页page 11美国医疗开支不停提升罪魁祸

4、首医院-年加州累计医院单位成本增加与通货膨胀比较显著提升 (预测)差距超出4倍预测值Note: Increases for are based on the average (5.5%)Sources: BSC HCQA Dashboard (March ); (June )医院单位成本增加加州通货膨胀美国医疗服务及医疗保险之概括第11页 罗纳德里根医学中心年营运报表名称蓝盾分担TPMC费用蓝盾允许运作利润蓝盾折扣其它第三方折扣蓝盾企业折扣优势/劣势蓝盾企业允许实现评价所需成本增加/降低百分比罗纳德里根医学中心%48%page 12注册床位数可用床位数成本费用比46646

5、235%付款人账单实际支付支付/账单占总帐单百分比占总付费百分比其它营业收入营业费用营业净收益营业利润率美国医疗服务及医疗保险之概括第12页医院开支难以承受住院费医院开支一个不可连续例证page 13加州医院每个急性住院日平均支付额$6,931* Oct Sep 复合年增加率= 12%复合年增加率= 5%美国医疗服务及医疗保险之概括第13页page 14医院建筑，新设备，新技术人口老龄化，慢性疾病，肥胖药品过分医疗，浪费医疗，欺诈医疗, 诉讼人员开支，过多中间步骤美国医疗服务及医疗保险之概括第14页商业医疗保险为医院补血 因为雇主提供保险比重下降，在加州越来越多人没有保险或者依靠政府保险或救助

6、，医院不得不经过商业保险赔付来赔偿这个别损失。page 15 加州医院在不一样付费类型下净收益(Q3 Q2 )加州医院在诊疗老年医疗计划和没有保险患者中损失了大约80亿美元. 而这些损失大个别由商业保险来赔偿。雇主提供保险比重下降(1988 )付费类型净收益(in millions)毛利润老年医疗计划($6,232)-27.9%无保险($1,757)-176.3%加州医疗补助计划$7524.7%商业保险$11,10833.5%全部$3,1764.3%失血, 补血 Sources: CHCF, Californias Uninsured: By the Numbers (); OSHPD dat

7、a (Q3 Q2 )美国医疗服务及医疗保险之概括第15页药品支出生命无价名义下无底之洞美国FDA负责审批新药价格由制药厂自定有垄断地位新药价格之高, 匪人所思今年上市治疗丙肝新药Sovaldi 每日一粒, 每粒一千美元12周疗程, 总花销八万四千美元/每人美国三百万丙肝患者, 假如每人都治疗, 总开支相当于美国去年全部药品开支 两千七百亿美元page 16美国医疗服务及医疗保险之概括第16页美国人医疗保险分布page 17出生26岁（经过父母)成年商业保险军人退伍军人保险医疗辅助计划奥巴马医保无保险监狱65岁以上 老年医疗计划美国医疗服务及医疗保险之概括第17页美国医疗保险历史和现实状况pag

8、e 18起源于1890年在20世纪上半叶医院和医疗费用政策相继出台 1929年，美国蓝十字蓝盾保险企业协会诞生 作为二战期间设置政府工资管制直接结果, 雇主资助商业健康保险计划急剧扩充 1958年，75%美国人有某种形式医疗保险 1965年，Medicare(老年医疗计划)和Medicaid(医疗补助计划)被签署成为法律 年, 奥巴马医改实施美国医疗服务及医疗保险之概括第18页商业医疗保险市场在缩小page 19Source: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits, 1999 1999-年雇主提供健康福利改变美国医疗服

9、务及医疗保险之概括第19页医疗保险诞生及存在之合理必要性page 20销售大人群风险计算(大数据)，分担和预测财务和协议规划,安排和实施判断，谈判，签约医院和医生，有效降低单位服务价格制订医疗和药品政策，监督管理签约医院医生药房实际服务；控制压缩服务单位人群健康和慢性病管理美国医疗服务及医疗保险之概括第20页保险企业控制医疗开支两条主要杠杆page 21总成本单位成本协议谈判赔付价格医疗管理病例管理应用管理单位美国医疗服务及医疗保险之概括第21页商业保险企业之管理架构page 22 执行长/CEO客户服务质量信息技术/IT公众事务/媒体市场营销财务/精算法律顾问人力资源基金会医疗服务成本及质量

10、董事会美国医疗服务及医疗保险之概括第22页医疗保险主要险种介绍传统按服务付费Fee For Services 优先医疗提供者组织PPO 健康维护组织-HMO 开放型 封闭型混合型高个人支出节约分成型page 23美国医疗服务及医疗保险之概括第23页医疗保险险种改变由自由选择，多用多得走向管理式page 24Source: Kaiser/HRET Survey of Employer-Sponsored Health Benefits, 1999 1988-年不一样类型保险类型分布百分比美国医疗服务及医疗保险之概括第24页page 25保户病人医院保险企业协议管理美国商业保险企业和医院之间，相互

11、争斗，相互依存搭档关系美国医疗服务及医疗保险之概括第25页谈判成功目标有效协议谈判和续签(防止中止)平衡财务影响相互竞争优势市场稳定性简单协议安排,易于管理和操作患者选择成为值得信任长久合作者(双赢)page 26美国医疗服务及医疗保险之概括第26页page 27医院现有给付方法 和价格市场评定医院情况分析病人保户需求财务计划协议谈判前准备工作美国医疗服务及医疗保险之概括第27页page 28在每个主要市场保持足够数目标协议医院要有替补和应急方案不一样险种, 一样价格协议周期尽可能长同一市场不一样医院协议期限要尽可能不一样在协议终止前60天完成续约谈判防止在媒体和公众前谈判协议谈判策略美国医疗

12、服务及医疗保险之概括第28页page 29面对面会议方案财务分析 (模型)反提案面对面会议反提案开始 讨论医院原始方案方案财务分析（服务、分析和管理成本 口头 同意谈判过程美国医疗服务及医疗保险之概括第29页page 30口头同意书面 同意支付和报销处理条款说明和价格表正式生效。 开始服务并支付和报销双方输入条款和价格, 确定给付方式谈判过程(继续)美国医疗服务及医疗保险之概括第30页page 31医疗保险企业主要给付方式 按医院划价百分比：Percentage of Billed Charges按人头定额预付：Capitation综合性预算： Global Budget按病种付费：DRG/C

13、ase Rate固定天天住院费：Per Diem特殊安排，额外支付：Exception/Stop Loss捆绑付费：Bundle Payment美国医疗服务及医疗保险之概括第31页住院病人主要支付方法之一： 固定天天住院费支付不超出保险覆盖费用依据病种支付每个住院日最高费用内科外科重症监护急诊新生儿重症监护产科可预见费用page 32美国医疗服务及医疗保险之概括第32页住院病人主要支付方法之一： 按病种付费支付不超出保险覆盖费用支付每次住院最高费用，不论住院长短以及治疗方式和数量page 33美国医疗服务及医疗保险之概括第33页住院病人主要支付方法： 额外支付当保险覆盖费用超出了止损界限时，提

14、供额外赔偿，其目标是对患有重大疾病住院患者提供保护天天最大需求特征不包含疾病费用罕见并发症page 34美国医疗服务及医疗保险之概括第34页医院门诊病人服务和支付服务门诊手术治疗急诊诊疗性检验、化验和影像学诊疗支付按医院划价按服务固定价格按划价百分比，最高封顶按划价百分比按人头按月预付page 35美国医疗服务及医疗保险之概括第35页当前保险企业支付医院方式大致分布住院患者固定费用,无超出止损限额含有固定费用以及每日最高止损限额按医院划价百分比门诊患者按协议收费标准（固定费用）按医院划价百分比,但有最高限额按医院划价百分比page 36美国医疗服务及医疗保险之概括第36页当前保险企业支付医生方

15、式健康维护组织（HMO）按人头按月固定付费（预付）筹资并提供治疗负担保险企业委托责任优先医疗提供者组织（PPO）接收保险企业价格接收审核及使用管理不能向病人收差额page 37美国医疗服务及医疗保险之概括第37页HMO-医生服务按病人人头预付固定额每个月付给医师团体每个保户固定费用，用于初级保健和专科诊疗费用（包含一定辅助服务费）医师团体负责专业服务费保险企业支付医院费用不论实际产生了多少服务不论任何年纪、性别和福利计划质量奖金计划双风险/全风险保险按人头计酬方式给医师团体支付专业服务费和医院费用page 38美国医疗服务及医疗保险之概括第38页保险企业医务管理当前方式关注单个患者, 单个急性

16、病程医疗服务方式单一医疗质量等同服务质量消费者和雇主将医疗服务可及性和数量做为金标准； 不关注医疗过程未来方式人群健康由可预测医疗事件决定当前医疗方式主动将初级保健与专业诊疗相结合经过循证医疗提升生活质量和健康消费者和雇主主动参加整个过程page 39美国医疗服务及医疗保险之概括第39页干预性医疗服务主动主动而不是被动管理人群而不是事件搜集人群数据来规划项目和益处确定需要帮助人群在医疗费用产生前确定相关人群节约2-3倍成本page 40美国医疗服务及医疗保险之概括第40页干预性医疗服务干预性医疗服务包含经过健康风险评定确定有参加意向人群并将他们分至适当项目中经过电话联络共同制订一个健康计划恰当

17、使用急诊服务和24小时护理服务热线确定初级保健医师和需要专科医师确定对医嘱依从性随访确认对健康计划依从性page 41美国医疗服务及医疗保险之概括第41页干预性医疗服务干预办法包含需要参考指标有特殊疾病患者健康改进计划心理疾病治疗行为健康参考其它资金起源如老年医疗计划让病人在家里接收服务无偿小区资源page 42美国医疗服务及医疗保险之概括第42页创新型项目专门认定指定服务中心 (Center of Excellence)对于费用高，高风险操作比如器官移植、肥胖手术适用非急症，病人有时间选择和预约page 43美国医疗服务及医疗保险之概括第43页page 44雇主: Employer医疗保险企

18、业: Health Plan医院: Hospital医生: Physician效率连续评定质量连续监督节余分享ACO (责任性医疗服务机构):控制医疗开支新尝试美国医疗服务及医疗保险之概括第44页ACO (责任性医疗服务机构):控制医疗开支新尝试整合医疗服务模式能够提供协调一致医疗服务进而提升服务质量降低服务成本经过责任性、透明性和协调性激励来促进转变page 45整合医疗服务模式蓝盾医生团体医院整合过程临床最优服务数据整合指标和汇报一致激励：合作者致力于降低费用同时也暴露了为降低目标成本产生财务风险之下美国医疗服务及医疗保险之概括第45页page 46三方合作医院、医生、蓝盾建立在供给方意愿

19、和能力之上财务整合多年承诺高等级参加和监管为患者节约医疗成本- 降低保费额虚拟整合 什么是ACO (责任性医疗服务机构)美国医疗服务及医疗保险之概括第46页ACO (责任性医疗服务机构):控制医疗开支新尝试page 47美国医疗服务及医疗保险之概括第47页综合以病人为中心医疗管理模式目标：向需要大量医疗服务高风险保户提供高技术团体服务目标：服务管理项目将提升服务质量和患者临床疗效面向消耗大量医疗资源和负担大量医疗费用最高风险患者结构由注册护士协调员、社会义工、药剂师组成项目关键团体适当时该团体会由健康辅导师、住院护士、注册护士以及心理医生加入服务管理项目助理将向团体提供支持激励向加入项目标高风险患者提供额外费用page 48患者为中心服务团体美国医疗服务及医疗保险之概括第48页page 49 KP凯撒医疗医疗集团-能够借鉴模式 三位一体，高效低成本营利性普尔曼迪医疗集团（Permanente Medical Group,PMG）是医生组织非营利性凯撒健保计划（Kaiser Foundation Health Plan）是保险组织非营利性凯撒医院（Kaiser Foundati