心脏骤停和心脏性猝死内科学

1、心脏骤停和心脏性猝死内科学心脏骤停和心脏性猝死内科学第1页2概述1.心脏骤停(SCA, sudden cardiac arrest)定义：是指心脏射血功效突然停顿。(1)其病理生理机制为：最常见是心室颤动和室速(快速性致命性心律失常)其次是迟缓性心律失常或心脏停搏较少见是无脉性电活动（PES）（电机械分离）(2)临床表现：脑血流突然中止，10s左右即可出现意识丧失。及时救治可获存活，不然生物学死亡，自发逆转者罕见。(3)心脏骤停(SCA)常是心脏性猝死(SCD)直接原因。Arrest :心跳停顿 heart stops beating.心脏骤停和心脏性猝死内科学第2页3What causes

2、Sudden Cardiac Arrest?Ventricular fibrillation (v-fib) causes most sudden cardiac arrests (SCAs). During v-fib, the ventricles dont beat normally. Instead, they quiver very rapidly and irregularly（心脏快速不规律地抖动）. When this happens, the heart pumps little or no blood to the body. Other problems with the

3、 hearts electrical system also can cause SCA. For example, SCA can occur if the rate of the hearts electrical signals becomes very slow and stops.迟缓性心律失常或心脏停搏SCA also can occur if the heart muscle doesnt respond to the hearts electrical signals.电机械分离心脏骤停和心脏性猝死内科学第3页4心室颤动心脏骤停和心脏性猝死内科学第4页5概述2.心脏性猝死(SC

4、D,sudden cardiac death)定义：是指急性症状发作后1h内发生、以意识丧失为特征、由心脏原因引发自然死亡。突然发生、难以预料死亡时间和形式。男性多于女性。Sudden cardiac death (SCD) is a sudden, unexpected death caused by loss of heart function (sudden cardiac arrest). 心脏骤停和心脏性猝死内科学第5页6心脏骤停和心脏性猝死内科学第6页7心脏骤停和心脏性猝死内科学第7页8病因1.绝大多数SCD发生在有器质性心脏病患者。2.其次，各种原因心肌病引发SCD发生率5%-1

5、5%。3.还有，离子通道病如常QT综合征、Brugada综合征。心脏骤停和心脏性猝死内科学第8页9病理1.冠状动脉粥样硬化是最常见病理表现。SCD患者急性冠脉内血栓形成发生率15-64%，但有AMI表现者仅有20%。2.陈旧性心肌梗死也是SCD常见病理表现。3.SCD也可见左心室肥厚。心脏骤停和心脏性猝死内科学第9页10病理生理1.心律失常SCD主要为致命性快速性心律失常所致。另一主要原因是严重迟缓性心律失常和心脏停搏。常见于病变弥漫累及心内膜下普肯野氏纤维严重心脏病变。2.机械活动异常相对少见原因：无脉性电活动（电机械分离），见于AMI时心室破裂、大面积肺梗死。非心律失常性(机械性)更少见，

6、常由心脏破裂、心脏流入/流出道急性阻塞、急性心脏压塞等造成。心脏骤停和心脏性猝死内科学第10页11临床表现1.前驱期2.终末事件期3.心脏骤停4.生物学死亡心脏骤停和心脏性猝死内科学第11页12临床表现1.前驱期(先兆)：包含非特异性症状如胸痛、气促、疲乏、心悸和无任何前驱表现，瞬间发生SCA。心脏骤停和心脏性猝死内科学第12页13临床表现2.终末事件期：是指从心血管状态出现急剧改变到心脏骤停发生前一段时间，自发病瞬间至连续1h不等。经典表现包含严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕(心主神明)；若无经典症状，SCA瞬间发生，事先无先兆，则绝大个别是心源性；在SCD前数小时或数分钟常有心电活动

7、改变(心率加紧及室性异位搏动增加最常见)；因室颤致死患者常先有室速；少个别患者以循环衰竭发病(70岁扩心病患者)。观象：鼻头色青主死(女性患者转CCU)。心脏骤停和心脏性猝死内科学第13页14临床表现3.心脏骤停：意识突然丧失伴局部或全身性抽搐脑血流急剧降低(突然坐起来)；呼吸断续呈叹气样或短促痉挛性呼吸，随即呼吸停顿脑内尚存少许含氧血液短暂刺激呼吸中枢：人体自救；皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失禁。眼睛是心灵窗口。肾司二便，肾气没了。心脏骤停和心脏性猝死内科学第14页15临床表现4.生物学死亡(BD)：SCA发生后，大个别患者将在4-6分钟(逢7必变)内发生不可逆脑损害，随即经数分钟(7、1

8、4分)过渡到BD(自然进程)。实施CPR和尽早除颤，常可防止BD。CPR成功后死亡最常见原因是CNS损伤，其它原因：继发感染、低心排血量及心律失常再发。心脏骤停和心脏性猝死内科学第15页16心脏骤停处理生存率低。关键是尽早CPR和尽早进行复律分类：初级CPR和高级CPR。Cardiopulmonary resuscitationC：心P：肺CPR：心和肺：血和气。心脏骤停和心脏性猝死内科学第16页17(一)识别SCA1.判断患者反应(意识状态)：呼唤患者姓名。2.快速检验有没有呼吸：手指放在或耳朵放在鼻孔上3.以最短时间(10s)判断有没有脉搏：触摸颈动脉搏动有没有 轻摇病人肩部，高声问： “

9、喂，你怎么啦？” 如认识，可直呼其名心脏骤停和心脏性猝死内科学第17页18(一)识别SCA识别结果：无反应，立刻开始初级CPR。有反应：机器判断错误(监护仪器显示室颤，实际上干扰)或其它原因引发如VVS（心率慢血压低）。心脏骤停和心脏性猝死内科学第18页19(二)呼救在不延缓实施CPR同时，设法寻求帮助。院内：呼救护士院外：call 120；机场：AED心脏骤停和心脏性猝死内科学第19页20(三)初级心肺复苏初级生命活动支持advanced life support一旦确诊SCA，马上进行。准备工作：使患者仰卧在坚固平面上（木板或地面），在患者一侧进行复苏。主要复苏办法：C 人工心外按压Cir

10、culationA 开通气道AirwayB 人工呼吸Breathing实施次序：ABC CAB（强调按压主要性）心脏骤停和心脏性猝死内科学第20页21(三)初级心肺复苏1.胸外按压（C）按压主要机制：胸泵机制和心泵机制按压方法：患者姿势：患者仰卧平躺在硬质平面上，救助者跪在其旁。按压部位：胸骨中下段、双乳头之间手掌放置：一只手掌根置于上述部位，另一只手平行叠压在手背上。救助者姿势：肘关节伸直，依靠肩部和背部力量垂直向下按压，放松时不要离开胸壁；频率和幅度：最少100次/分，胸骨下降幅度最少5cm。心脏骤停和心脏性猝死内科学第21页22(三)初级心肺复苏1.胸外按压（C）注意事项：掌根部横轴与胸

11、骨长轴方向一致；手掌用力在胸骨上而不是肋骨或剑突上； 按压后胸廓回弹至原来位置；尽可能降低按压中止，中止时间要10s。按压并发症：肋骨骨折、心包积血、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂、脂肪栓塞。心脏骤停和心脏性猝死内科学第22页23(三)初级心肺复苏1. 早期除颤除颤定义：除颤仪在瞬间高压电流使心肌细胞瞬间同时除极，终止异常折返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律。除颤与按压关系：尽可能缩短电击前后按压中止时间；每次电击后立刻进行按压(窦性心律不能马上恢复，心脏无电活动)。心脏骤停和心脏性猝死内科学第23页24(三)初级心肺复苏2.开通气道(A)保持呼吸道通畅非常主要(使按压形成血流能够充分氧合：气和血

12、)开放气道方法：仰头抬颏法。方法：术者一只手置于患者前额用力加压，另一只手示指、中指抬起下颏，使下颏尖、耳垂连线与地面呈垂直状态。去除口中异物和呕吐物、取下义齿。心脏骤停和心脏性猝死内科学第24页25(三)初级心肺复苏3.人工呼吸(B)气道开放(A)后，首先行2次人工呼吸(B)。方法：术者用置于前额拇指和示指捏住鼻孔，吸一口气，用口唇把患者口全部罩住，然后迟缓吹气。要求：每次吹气1s以上；确保胸廓起伏；2次人工呼吸后马上胸外按压(C)单人或双人CPR，按压:通气=30:2，交替进行。心脏骤停和心脏性猝死内科学第25页26(三)初级心肺复苏3.人工呼吸(B)人工呼吸只是暂时性抢救办法争取马上气管

13、插管，以人工气囊挤压或人工呼吸进行辅助呼吸和输氧。心脏骤停和心脏性猝死内科学第26页27判断有没有意识判断有没有呼吸心脏骤停和心脏性猝死内科学第27页28胸外按压(C)30心脏骤停和心脏性猝死内科学第28页29开放呼吸道(A)人工呼吸(B)心脏骤停和心脏性猝死内科学第29页30(四)高级心肺复苏高级生命支持advanced life support定义：是在基础生命支持基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效通气(B)和血运循环(C)。主要办法包含：气管插管建立通气(人工呼吸B高级办法)除颤转复心律成为血流动力学稳定心律（高级循环C）建立静脉通道并应用药品维持已恢复循环(D)。监测：ECG

14、、BP、SaO2、呼气末CO2分压测定、有创血流动力学监测。心脏骤停和心脏性猝死内科学第30页31(四)高级心肺复苏1.通气与氧供2.电除颤、复律、起搏治疗3.药品治疗心脏骤停和心脏性猝死内科学第31页321.通气与氧供CAB后自主呼吸没有恢复，尽早气管插管。院外：面罩、简易球囊维持通气院内：呼吸机心脏骤停和心脏性猝死内科学第32页332.电除颤、复律、起搏治疗终止室颤最有效方法是电除颤。胸外按压(C)和人工呼吸(B)只能维持个别心脑功效，极少能将室颤转为窦性心律。电除颤对另外2种SCD机制无效(迟缓性心律失常或心脏停搏和PEA)除颤电极位置：最常见位置STERNUM和APEX。右锁骨下方、与

15、乳头平齐左胸下外侧除颤能量：双相波150-200J；单相波360J；第二次及以后除颤大于此能量。心脏骤停和心脏性猝死内科学第33页34心脏骤停和心脏性猝死内科学第34页352.电除颤、复律、起搏治疗除颤无效处理：应继续C和B，5个周期后CPR后再次分析心律，必要时再次除颤。电除颤应越早进行越好，不应拘泥于初级还是高级生命支持。心脏骤停和心脏性猝死内科学第35页362.电除颤、复律、起搏治疗起搏治疗适应症：症状性心动过缓；高度AVB且出现显著症状时。禁忌症：对心搏停顿者不推荐起搏治疗。 心脏骤停和心脏性猝死内科学第36页373.药品治疗(1)静脉通道开通：周围静脉：肘前静脉或颈外静脉；中心静脉：

16、静脉静脉、锁骨下静脉和股静脉；气管内给药：静脉穿刺失败时。(2) 2个一线药品：肾上腺素是首选；其次首选血管升压素。适应症：电击无效室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。心脏骤停和心脏性猝死内科学第37页383.药品治疗(3)严重低血压时药品选择：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。(4)不应过分主动补充碳酸氢钠：原因是代酸可经过通气来改进、过多补充易产生酸中毒。适应症：心脏骤停或复苏时间长；早已存在代酸、高血钾。心脏骤停和心脏性猝死内科学第38页393.药品治疗(5)抗心律失常药品(常见胺碘酮，也可用利多卡因)：适应症：除颤+CPR+肾上腺素依然是室颤/无脉室速时。 室颤处理步骤（See

17、 next slide）心脏骤停和心脏性猝死内科学第39页40第1个阶段：有除颤器时首先除颤3次，第2个阶段，除颤失败后，给肾上腺素，每3分钟追加1次，累计3次后仍不能转复，继续除颤，第3个阶段，除颤失败后有3条去路：继续肾上腺素、胺碘酮和补充碱。胺碘酮不能转复应与除颤交替使用。注: 3个阶段除颤：无药时除颤、肾上腺素后除颤、胺碘酮后除颤。除颤落实一直。每3分钟给药1次(胺碘酮)，不成功，继续除颤，除颤和药品重复3次。3个办法同时进行：CPR、气管插管、静脉通路。心脏骤停和心脏性猝死内科学第40页413.药品治疗(6)胺碘酮和除颤失败后处理办法使用静脉受体拮抗剂美托洛尔：难治性多形性室速、难治

18、性室颤、尖端扭转室速和快速单形性室速或室扑；异丙肾上腺素或心室起搏：可能有效终止(心动过缓解药品诱导)TdP；镁剂MgSO4：长QT相关性室颤和无脉室速引发心脏骤停。心脏骤停和心脏性猝死内科学第41页42难治性心律失常(室性心律失常)心脏骤停和心脏性猝死内科学第42页433.药品治疗(7)迟缓性心律失常造成心脏骤停处理：设法稳定自主心律：肾上腺素、阿托品或起搏治疗病因治疗：缺氧、高血钾、低血钾、药品过量、严重酸中毒、低温等。心脏骤停和心脏性猝死内科学第43页443.药品治疗3个步骤：病因治疗、起搏治疗和药品治疗。心脏骤停和心脏性猝死内科学第44页453.药品治疗(8)恢复心脏节律后，设法使用药

19、品维持稳定心电和血流动力学状态。心脏骤停和心脏性猝死内科学第45页46复苏后处理心脏骤停复苏成功三个病理生理阶段自主循环丧失阶段：尽早恢复自主循环全身性缺血性损伤阶段：尽可能降低缺血再灌注损伤阶段:合理保护复苏后处理标准和办法：维持有效循环和呼吸功能，尤其是脑灌注；预防再次骤停；维持水、电解质和酸碱平衡；防治脑水肿、急性肾衰和继发感染。心脏骤停和心脏性猝死内科学第46页47复苏后处理(一)原发致心脏骤停疾患治疗(二)维持有效循环(三)维持呼吸(四)预防脑缺氧和脑水肿：即脑复苏(五)防治急性肾衰心脏骤停和心脏性猝死内科学第47页48(一)原发致心脏骤停疾患治疗致心脏骤停主要原因AMI电解质紊乱其

20、它及时处理这些原因心脏骤停和心脏性猝死内科学第48页49(二)维持有效循环针对造成血流动力学不稳定(低血压、低心排血量：四肢逆冷)原因进行治疗容量不足：扩容血管调整功效异常：血管活性药品心功效不全：强心、利尿等危重患者进行有创血流动力学监测心脏骤停和心脏性猝死内科学第49页50(三)维持呼吸需要机械通气和吸氧治疗机制：自主循环恢复后，有不能程度呼吸系统功效障碍（气为血之帅，血为气之母）；主动通气也有利于维持自主循环。心脏骤停和心脏性猝死内科学第50页51(四)预防脑缺氧和脑水肿(即脑复苏)脑血流维持依赖于脑灌注压，后者与体循环平均动脉压降低和颅内压增高相关提升平均动脉压降低颅内压主要办法：低温保护心脑；脱水降颅压；冬眠药品防治抽搐；高压氧治疗：改进脑缺氧降低颅内压；促进早期脑血流灌注：抗凝疏通微循环、CCB解除脑血管痉挛。心脏骤停和心脏性猝死内科学第51页52(五)防治急性肾衰判断急性肾衰：心脏骤停时间长复苏后连续低血压原有肾脏病变老年人注射呋塞米依然