慢性肾脏病营养管理

1、慢性肾脏病营养管理慢性肾脏病营养管理第1页生成尿液内分泌功效 维持机体水、电解质和酸碱平衡 肾脏患病时，这些功效可产生障碍慢性肾脏病营养管理第2页肾脏病与营养代谢障碍有亲密联络；脱水与水中毒；低蛋白血症 高氮质血症；高钾与低钾血症；低钠血症；高钙、低钙血症。慢性肾脏病营养管理第3页CKD定义 (1)肾脏损害(肾脏结构与功效异常)伴或 不伴有肾小球滤过率(GFR)下降3个月。 (2)GFR3g/d患者，尿中每丢失1g/d蛋白质，饮食蛋白中需增加1g/d蛋白质；糖尿病患者尽管需要更多碳水化合物以确保足够能量摄入，但经常能够观察到在胰岛素敏感组织中胰岛素需要量降低；对于伴分解代谢疾病患者，需暂时停顿

2、低蛋白饮食，给予正常蛋白饮食直到疾病恢复。慢性肾脏病营养管理第25页肌酐水平改变肾脏对放射性同位素标识复合物去除最少需要4次不一样时间测量以正确评价肾功效报道表明，低蛋白饮食加酮酸治疗后起始GFR下降反应了长久预后良好慢性肾脏病营养管理第26页膳食调查营养情况体格检验试验室检验慢性肾脏病营养管理第27页CRF时蛋白质摄入改变和营养不良对肾功效影响CRF时营养治疗营养治疗监测和评定 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识慢性肾脏病营养管理第28页 营养治疗对慢性肾脏病意义 营养治疗实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人监测1 2 3慢性肾脏病营养管理第29页限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、尤其是慢性

3、肾衰竭一个主要步骤施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为预防营养不良，提议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂慢性肾脏病营养管理第30页减轻氮质血症，改进代谢性酸中毒补充机体所缺氨基酸，改进蛋白质代谢减轻胰岛素抵抗，改进糖代谢增加脂酶活性，改进脂代谢降低高血磷，改进低血钙，减轻继发性甲旁亢降低蛋白尿排泄，延缓CKD进展慢性肾脏病营养管理第31页 营养治疗对慢性肾脏病意义 营养治疗实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人监测1 2 3慢性肾脏病营养管理第32页透析前慢性肾脏病-非糖尿病肾病-糖尿病肾病维持性透析治疗慢性肾脏病-血液

4、透析-腹膜透析蛋白入量 热量摄入 其它元素慢性肾脏病营养管理第33页 1. 透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）蛋白入量-CKD第1、2期宜降低饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgd-CKD第3期起，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgd -GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgd-在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白慢性肾脏病营养管理第34页能量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于 30 35kcal/kg d其它营养素 各种维生素及

5、叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下 (最正确入量为500mg/d)慢性肾脏病营养管理第35页2. 透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病）蛋白入量 临床肾病期出现显性蛋白尿起即应降低饮食蛋白， 推荐蛋白入量0.8g/kgd 从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可同时补充复方a -酮酸 制剂 0.12g/kgd慢性肾脏病营养管理第36页热量摄入- 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基础与非糖尿病肾病病 人相同；- 肥胖2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可降低 250500kcal/d），直至到达标准体重；- 因为病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往

6、 只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素确保碳水化 合物利用；其它营养素- 基础与非糖尿病肾病病人相同慢性肾脏病营养管理第37页3. 维持性血液透析（MHD)蛋白质摄入- 稳定MHD病人每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd- 当病人合并高分解状态急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgd,并可同时补充复方-酮酸制剂0.075- 0.12g/kgd- 其中50%应为高生物价蛋白能量摄入- 每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可较少至3035kcal/kgd其它元素摄入- 供给各种维生素、叶酸及铁慢性肾脏病营养管理第38页4. 维持性腹膜透析(CAP

7、D)蛋白质摄入 稳定CAPD病人每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd,并可同时补充复方a -酮酸制剂0.075- 0.12g/kgd,其中最少50%应为高生物价蛋白能量摄入 - 与维持性血液透析病人相同入其它元素摄入 - 供给各种维生素、叶酸慢性肾脏病营养管理第39页类 别分 期蛋 白(g/kg/d)酮 酸(g/kg/d)热 量(kcal/kg/d)其它元素透析前非DNCKD 1,2期0.8/30-35维生素叶酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml/（min1.73m2）0.60.12GFR重度下降 GFR 25ml/（min1.73m2）0.4 (如病人可耐受)0.2DN显性蛋

8、白尿0.8/30-35 (2型DM肥胖者热量适当降低)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD) 1.20.1230-35维生素叶酸铁 维持性腹膜透析（CPD) 1.2-1.3慢性肾脏病营养管理第40页 营养治疗对慢性肾脏病意义 营养治疗实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人监测1 2 3慢性肾脏病营养管理第41页在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养情况进行亲密监测，以预防营养不良发生。 关键预防办法： 制订合理低蛋白饮食治疗方案 对病人营养状态进行亲密监测 慢性肾脏病营养管理第42页热量监测 依据3日食谱计算营养状态评定与监测患者饮食治疗顺应性监测:蛋白入量监测

9、测定24小时尿素氮计算氮表现率蛋白相当量（ PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）慢性肾脏病营养管理第43页常见营养状态评定与监测指标：人体测量体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等生化检验血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、胆固醇等主观综合营养评定（SGA）营养状态评定与监测慢性肾脏病营养管理第44页 CKD是严重危害人类健康和花费 医疗资源公共卫生问题，其治疗也已成为全球卫生人士共同关注事件。营养疗法对延缓CKD病情进展, 改进病人预后有主要意义。 延缓CKD慢性进展治疗中加强对蛋白营养治疗 重视。慢性肾脏病营养管理第45页肾脏病患者能量供给必须充分。如供给不足，食物及体内组织氨基酸将经

10、过糖原异生路径产生能量，从而增加从肾脏排出尿素，排泄功效障碍时，可引发或加重氮质血症。高热量饮食可使氮得到充分利用，降低体内蛋白质消耗，每日宜供给3035Kcalkg热量，为了能摄入足够热量，可食用植物油和食糖。慢性肾脏病营养管理第46页应依据血钾水平调整入量。当肾脏保钾能力差或排尿多时，如急性肾功效衰竭多尿期，要注意钾补充，预防低钾血症。当患者少尿或无尿，机体细胞呈高分解状态时可发生高钾血症，高血钾往往是肾衰和透析患者致死原因，此时必须限制钾摄入。慢性肾脏病营养管理第47页水果：香蕉、榴连、椰子、香石榴、桔子、橙柚。全部干果：如吉脯、杏子干、无花果、提子干。蔬菜：菠菜、芥菜、马铃薯、藕、西兰

11、花、菇类、 菌类、香薯、姜、红辣椒。腌制食品：腌菜、酱菜。海产品：紫菜、虾米。啤酒、酒、苹果汁、水果汁。慢性肾脏病营养管理第48页先将绿叶蔬菜浸于大量清水中半小时以上，然后倒掉水，再放入大量开水中灼热；至于含高钾质根茎菜蔬菜如马铃薯等，应先去皮，切成薄片，浸水后再煮；推荐多吃瓜汤，如冬瓜、丝瓜等它们所含钾质比绿叶菜汤低，用蔬菜煮成汤均含钾质；罐头水果及蔬菜在制造及处理过程中均降低了钾含量；市面上出售代盐及无盐酱油含大量钾，不宜多用。慢性肾脏病营养管理第49页慢性肾脏病时，肾脏浓缩功效减退，尿量增多，此时要适量补充水分以预防脱水。肾脏病患者有浮肿、高血压及心衰时则要限制水分。患者如无呕吐、腹泻等

12、显性失水，则液体入量=500ml+前一日尿量。普通轻度水肿可不限水，如严重水肿或合并肺水肿等症状时，须严格控制液体入量。慢性肾脏病营养管理第50页肾脏病患者是否要限制钠盐摄入要视其病情而定，肾脏病患者合并浮肿、高血压及心力衰竭时要限制钠盐摄入。限钠目标是为了预防体内钠盐过多而造成水潴留，使浮肿加重，血容量增加，心脏负荷加大，高血压难以控制。慢性肾脏病营养管理第51页低盐饮食：全日供给钠mg 除食物本身所含钠外，允许在烹调或食用时加食盐23g或酱油1015ml。饮食中忌用一切高钠或咸味食品，如咸菜、甜面酱、腐乳、咸蛋、香肠、腊肠、挂面等无盐饮食：全日供给钠1000mg 上述高钠或咸味食品忌用，同

13、时烹调时不加酱油和食盐慢性肾脏病营养管理第52页低钠饮食：全日钠供给量控制在500mg以内除按无盐膳食要求外，还要限制一些含钠量高食物，如松花蛋、海带、海哲、碱或小苏打所制食品以及含钠多蔬菜，如根达菜、蒿子杆、茴香、芹菜等。慢性肾脏病营养管理第53页治疗慢性肾衰继发甲旁亢关键在于控制磷代谢，其中主要一环是主动控制饮食中含磷量，这么也可延缓肾衰发展速度，GFR降至30ml/min之前，就应进行限磷饮食，每日不超出600mg，降低蛋白质摄入，防止进食高含磷蛋白质饮食，附含磷高食物表。慢性肾脏病营养管理第54页生果类及硬壳果类：全部干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。蔬菜及豆类：粟米、薯片、薯条、菠菜

14、、干豆类。菌类：冬菇、香菇、蘑菇。肉类：内脏腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓、牛仔肉、高脂肪类：沙丁鱼、连骨吃鱼、鱼子、虾米、鲤鱼、鱿鱼。奶类：酸奶、奶昔、布丁、奶油、干酪等。五谷类：全麦壳类、面包、麦皮、全麦维、维他麦。其它：蛋黄、朱古力、朱古力饮品、炖品、肉汤，深色软饮料如可乐类。慢性肾脏病营养管理第55页1.煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白。2.水泡饭法：煮熟干饭泡水后将水弃去。3.水煮肉法：将肉汤弃去，食肉。慢性肾脏病营养管理第56页视个体病情及维生素种类而定。 CRF进行透析治疗患者，大个别维生素均缺乏，以 1，25(OH)2D3、叶酸、VitC、VitB6最为常见，但一些维生素因为肾功效不全时肾

15、脏排泄功效减退而在体内蓄积，如VitA易致CRF患者过早动脉粥样硬化和视网膜病变、加重肾性骨病，不能补充。VitB12常不缺乏，不易常规补充，VitB2、B1、泛酸均不常规补充。慢性肾脏病营养管理第57页豆制品即使属于植物蛋白，但其蛋白质中必需氨基酸在数量和百分比上靠近于动物蛋白。动物蛋白质含45%左右；植物蛋白含35%40%（谷类蛋白质EAA35%、豆类蛋白质含EAA高3940%），豆类蛋白质含EAA并不比动物蛋白少很多，是最好植物性优质蛋白质。而豆类食品在蛋白质含量丰富同时，胆固醇含量远远低于动物蛋白，且富含亚油酸和磷脂，在减轻血管硬化，延缓CRF进展作用优于动物蛋白。所以，“CRF患者不

16、宜食用豆制品”观念应得到纠正。慢性肾脏病营养管理第58页麦淀粉是将小麦粉中蛋白质抽提分离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量从9.9%降低至0.6%以下。用麦淀粉替换主食作为患者每日供给热量主要起源。慢性肾脏病营养管理第59页麦淀粉果酱（或麻糖）炸糕取适量淀粉，用相当1/2淀粉量开水到入（尚存个别干淀粉），马上揉成面团。将揉好面团分成数份，取一份摊平做成饼，包入果酱或芝麻白糖馅。炸锅中放少许油，将做好圆饼置油锅中炸熟。 每个炸糕含麦淀粉25克、果酱15克（或芝麻5克白糖10克）慢性肾脏病营养管理第60页麦淀粉土豆泥饼（或南瓜饼）将土豆蒸熟，去皮，捣成泥，加入等量淀粉，适量白糖。加滚开水搅拌和成面团（

17、方法同前）。揉好分成数份。取一份摊平做成圆饼。煎锅中放少许油，将饼置煎锅中煎熟或油锅中炸熟。每个土豆泥饼（或南瓜饼）熟重25克。慢性肾脏病营养管理第61页麦淀粉鸡蛋饼将生鸡蛋打坏，淀粉适量，用冷水将二者混合调成糊状,加少许盐及葱花。煎锅中放少许食油，待油烧热倒入适量淀粉糊，摊平,两面煎熟即成。 每个含麦淀粉25克、鸡蛋15克。慢性肾脏病营养管理第62页 烙麦淀粉饼取适量淀粉，揉淀粉面团方法同前。只在和面时混入糖或葱花，制成甜饼或原味饼。取淀粉面团适量，擀成圆饼，置饼称上用微火烙熟。也可在擀成两张较薄圆片中间夹入果酱或果料等。每个含麦淀粉25克、果酱15克。慢性肾脏病营养管理第63页麦淀粉馅饼取适量淀粉，加等量面粉，揉