感染性休克的护理查房

1、感染性休克的护理查房感染性休克的护理查房第1页主要内容2护理诊疗及办法3 疾病相关知识12病史介绍感染性休克的护理查房第2页 基础资料 患者，xxx，男性， 年纪，67岁1.患者因呈昏迷状，呼之不应,以“间断发 热一月余发觉左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天-10-21 16:10于内四科医生及护士转入我科2.入院诊疗：感染性休克 感染性休克的护理查房第3页 查体1.查体：体温38.6，脉搏112次/分，呼吸23次/分，血压110/70mmHg。瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促, 两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音，心率112次/分2.患者发病来，昏迷状，瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促，呼唤睁眼，伴有咳

2、嗽，痰液不易咳出3.既往史：既往体健，出生于原籍，无外地久居史。感染性休克的护理查房第4页 病史介绍年9月20日转新疆医学院，9月22日住院期间患者突然出现躁动不安、胡言乱语、不认家人、不配合治疗，出现大小便失禁，行头颅CT未见显著异常，重复腰穿，多学科会诊考虑“结核性脑膜炎”，报病重，于ICU插胃管、尿管，抗感染、抗结核、降颅压、支持对症治疗，患者症状减轻，能简单回答下列问题、进食，深入检验明确诊疗“结核性脑膜炎，左肾肿瘤期，多发亚急性期脑梗塞，腔隙性脑梗塞，肺部感染”。感染性休克的护理查房第5页 病史介绍年10月16日出院，返回83团医院继续治疗，昨日午间出现嗜睡，呼之能应，不能回答下列问

3、题，今日症状加重，呼之不应，故家人急送入本院急诊科急诊科以“结核性脑膜炎”收住内四科。病程中，患者精神、饮食差，夜眠欠佳，无头晕、心悸、胸痛、胸闷、气短、腹胀、腹痛，有大小便失禁，体力下降，体重改变不显著。入院后报病危，吸氧，监测血氧饱和度、心电监测，主动抗炎、止咳化痰、降颅压、免疫、支持对症治疗，完善相关检验患者家眷要求入ICU深入治疗，请会诊同意后转科感染性休克的护理查房第6页 病史介绍年10月21日16时10分转科时情况：患者呈昏迷状，呼之不应,以间断发烧一月余，发觉左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天患者转入我科后给予卧床休息，控制体温，保持呼吸道通畅；病危，吸氧，血氧饱和度监测及

4、心电监测；善心肺功效，预防感染、补液、维持水、电解质、酸碱平衡等支持对症治疗；极防治脑水肿，促进脑细胞代谢、抗炎、抗结核、增加免疫力等对症治疗感染性休克的护理查房第7页 相关检验痰培养提醒：金黄色葡萄球菌，多重耐药菌头颅+胸部CT示 ：双侧脑室旁髓质区对称低密度，脑内个别蛛网膜增厚并密度稍增高；双肺慢性炎症，双肺下叶个别肺段实变；双侧胸腔背侧个别胸膜增厚。血常规：WBC12.66 109/L、N87.3%、RBC4.32 1012/L、HB137g/l 、PLT 234 109/L。生化：ALT78.16U/L、AST50.78U/L、GLU6.35mmol/L、CK282.87U/L。感染性

5、休克的护理查房第8页 初步诊疗1、结核性脑膜炎2、左肾肿瘤期T2N1M03、多发亚急性期脑梗塞4、腔隙性脑梗塞5、肺部感染 感染性休克的护理查房第9页护理诊疗组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等相关。体液不足 与大汗、高热、进食少许相关气体交换受损，清理呼吸道无效与肺部感染、通气/血流百分比失调、DC等相关。体温过高 与感染、毒素吸收等相关。有皮肤完整性受损危险 与烦躁不安和长久卧床等相关感染性休克的护理查房第10页（一）组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等相关。护理办法：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药品：联适用， 小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤

6、观察感染性休克的护理查房第11页（二）体液不足 与大汗、高热、禁食相关。护理办法：补充血容量是抗休克关键。1建立静脉通路：快速建立12条静脉输液通道。最好深静脉。 2合理补液：先晶后胶，依据病人心肺功效及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确统计输入液体种类、数量、时间及速度，详细统计24h出入量。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；试验室检验及血流动力学监测结果改变。感染性休克的护理查房第12页（三）气体交换受损，清理呼吸道无效与肺部感染、通气/血流百分比失调、DC等相关。护理办法：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。

7、 2.病情观察：观察呼吸情况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气改变。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改进缺氧情况，提升动脉血氧浓度。感染性休克的护理查房第13页 （四）体温过高 与感染、毒素吸收等相关。护理办法：1.降低体温：可选取物理降温或药品降温法。物理降温法可选取局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药品，再依据药敏试验结果，调整为敏感窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压改变；观察有没有伴随症状出现；观察腹部症状和体征改变；观察治疗效果；准

8、确统计24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可经过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。感染性休克的护理查房第14页（五）有皮肤完整性受损危险 与烦躁不安和长久卧床等相关护理办法：1.采取安全防范办法：加床旁护栏，防坠床；输液肢体给予保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察统计，无菌操作，正确拔管。 2.Q2h翻身，防止局部组织长久受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，防止长久受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外

9、营养。 6.翻身防止拖、拉、拽，降低摩擦力和剪切力。感染性休克的护理查房第15页疾病相关知识休克分类 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克感染性休克的护理查房第16页 1.定义：感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引发脓毒病综合征伴休克。2.临床表现：为发烧、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。3.实质：病原微生物侵入机体造成炎性介质大量释放而引发全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功效衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。感染

10、性休克的护理查房第17页临床表现休克早期休克期休克晚期多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情担心，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有个别感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或降低等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。 伴随休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h。 可出现DIC和主要脏器功效衰竭等。表现

11、为不一样程度意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性降低，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功效衰竭而死亡。感染性休克的护理查房第18页感染性休克的护理查房第19页普通紧急治疗处理原发病补充血容量应用血管活性药品应用抗菌药治疗DIC改进循环 应用糖皮质激素安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等办法。是治疗休克最基础和首要办法，也是纠正休克引发组织低灌注和缺氧状态关键。-基础办法在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。-根本办法提升血压是应用血管活性药品首要目标。感染性休克，必须应用抗菌药品控制感染。 休克发展到DIC阶段，须应用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每6小时次。尤其适合用于感染性休克 较严重休克 纠正酸中毒根本办法是快速补充血容量，改进组织灌注，适时和适当给与碱性药品。感染性休克的护理查房第20页中心静脉压 （CVP）：其改变可反应血容量和右心功效。正常值为0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功效不全；高于1.96kPa则提醒充血性心力衰竭。临床常与血压改变