浅谈危重病人病情观察及抢救配合

1、浅谈危重病人病情观察及抢救配合浅谈危重病人病情观察及抢救配合第1页内容提要201危重病人定义03抢救配合05床旁焦点问题式护理查房02危重病人观察内容04提升护士评判性思维06护理核查清单浅谈危重病人病情观察及抢救配合第2页3 一、危重病人定义生命体征不稳定,病情改变快 两个以上器官系统功效不稳 定，减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命浅谈危重病人病情观察及抢救配合第3页1病情危重、复杂、改变快2各种侵入性操作多3监护导线多，留置导管多4营养状态差，本身免疫能力差。 危重病人特点浅谈危重病人病情观察及抢救配合第4页 危重程度判断1即死性非即死性：2致死性非致死：3器质性功效性临床工作四条主

2、要界限4传染性/非传染性先救命后治病早通知主动找病因早发觉早汇报早隔离更注意要判断出潜在致死或致残疾病！5浅谈危重病人病情观察及抢救配合第5页 常见危重症循环障碍（严重心脏病）、呼吸骤停、休克、昏迷、DIC、严重感染、大手术后、严重创伤、严重营养不良、器官移植及晚期癌症病人等请浅谈危重病人病情观察及抢救配合第6页 二、 危重病人病情观察内容125346LOREM IPSUM普通情况呼吸系统循环系统中枢神经系统泌尿系统消化系统浅谈危重病人病情观察及抢救配合第7页 系统功效观察神经系统双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小瞳孔现实状况及对光反射瞳孔双侧瞳孔大小不等主要指对病人意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深

3、反射、病理反射等观察、判断。电解质紊乱浅谈危重病人病情观察及抢救配合第8页病人呈连续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。 嗜睡1病人表现对时间、地点、人物定向能力发生障碍，思维混乱，语言表示无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。意识含糊2病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。一旦刺激停顿，立刻又进入沉睡状态昏睡3 神经系统观察- 意识观察浅谈危重病人病情观察及抢救配合第9页病人随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射

4、存在,大小便潴留或失禁浅昏迷1对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁深昏迷2 神经系统观察- 意识观察浅谈危重病人病情观察及抢救配合第10页瞳孔改变是许多颅内疾病、 药品中毒等病情改变一个重 要指征。应观察瞳孔大小、形状、 对光反应与对称性正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。 正常瞳孔双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 异常瞳孔变化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药品中毒 及濒死状态 瞳孔直径 40次/分或8次/分，都是病情严重征象（2）咳嗽、咳痰情况，包含

5、痰量和痰液性质、有没有咳血；（3）肺部呼吸音改变，包含呼吸音强弱，有没有肺部罗音等。浅谈危重病人病情观察及抢救配合第13页系统功效观察呼吸系统肺功效监测指标：主要为血气分析，包含PH、PaO2、PaCO2、SaO2等。PH: 7.35-7.45PaO2正常值 10.6-13.3kPa (80-100mmHg). PaO260mmHg为呼吸衰竭诊疗标准. 浅谈危重病人病情观察及抢救配合第14页1、神志: 重度二氧化碳潴留可出现精神萎靡、头痛、多汗，严重时可出现意识障碍。2、皮肤粘膜颜色观察:急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红、多汗、眼结膜充血水肿；缺氧时皮肤粘膜紫绀。呼吸功效监测浅谈危重病人病

6、情观察及抢救配合第15页系统功效观察呼吸系统机械通气患者呼吸监测指标：（1）呼吸频率，潮气量及每分钟通气量。（2）气道压力（正常值1530 cmH2O）普通设置上限报警40cmH2O、下限报报警5-15 cmH2O。要掌握几个常见报警原因处理（每分钟通气不足或过高、气道压力过高、工作压力不足、及呼吸机由工作状态突然停顿原因处理）保持呼吸道通畅：1、指导深呼吸、有效咳嗽排咳痰，2、翻身、叩背，3、雾化吸入，4、必要时予吸痰。5、气管插管病人确保气道湿化，按需要吸痰（依据听诊肺部情况决定）浅谈危重病人病情观察及抢救配合第16页 系统功效观察循环系统浅谈危重病人病情观察及抢救配合第17页系统功效观察

7、泌尿系统浅谈危重病人病情观察及抢救配合第18页 系统功效观察循环系统1.心律、心率、心音及杂音改变。2.呼吸困难和紫绀程度，有没有气急、咳血、胸痛等症状。3.心电图监测内容：心律、心率、ST段、T波改变，4.选择导联时，要选择“P”波清楚、正向导联为标准，合理设置振幅及各参数报警值（上下限为正常值或基础值加+、-20%），如：某患者心率为100次/分，那么上限应为120次/分，下限为80次/分，收缩压为90mmHg,那么上限应为108mmHg，下限为72mmHg。浅谈危重病人病情观察及抢救配合第19页消化系统监测有没有恶心、呕吐、呕血、呕吐或呕血量1腹部症状体征，有没有腹痛、压痛、反跳痛、大便

8、次数及其性质2肝脾有没有肿大，有没有腹水3肠鸣音改变 4浅谈危重病人病情观察及抢救配合第20页血液系统监测出血发烧皮肤淋巴结肝脾试验室监测指标如牙龈、鼻腔有没有出血，有没有呕血、便血、咳血、血尿等有没有发烧、骨关节疼痛等改变颜色、有没有出血点全身淋巴结和肝脾有没有肿大血常规、血小板计数，出凝血时间，红细胞比积测定浅谈危重病人病情观察及抢救配合第21页病情可能急剧恶化临床表现血压 SBP90 或 MAP150 或 30 或 8次/min清醒程度 GCS12少尿 尿量0.5ml/kg/min血Na 150mmol/l血k 6mmol/l 血碳酸氢根 18mmol/l 浅谈危重病人病情观察及抢救配合

9、第22页12 护理并发症预见性护理 导管相关感染预见性护理危重病人预见性护理浅谈危重病人病情观察及抢救配合第23页危重病人常见护理并发症坠积性肺炎压疮坠床化学药品渗漏冻伤、烫伤跌倒角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足非计划性拔管浅谈危重病人病情观察及抢救配合第24页三、急危重症抢救配合 抢救工作是最能反应医疗水平关键个别。其技术水平高低，组织配合好坏，可直接影响救护成浅谈危重病人病情观察及抢救配合第25页四、提升护士预见性思维 患者病情改变快，监测参数层出不穷，护理关键点不停涌现。 单纯依靠医学知识死记硬背或护理技能模式化实施难以确保患者安全。对护士提出更高要求。26浅谈危重病人病情观察及抢救

10、配合第26页预见性思维就是大家依据失误发展特点、方向、趋势所进行预测、推理一个思维能力，是思维能动性表现。预见性思维关键是在质疑和探究基础上一个深化认知过程.预见性思维是大家依据客观事物发展规律，先于客观事物改变、含有超前性意识。27浅谈危重病人病情观察及抢救配合第27页预见性思维能力意义提升护士独立思维与钻研能力确保护士进行安全、有效护理行为调动护士主动性，表达护士本身价值使护理工作由被动变为主动，表达护理专业价值让护士和护理工作变得更给力！28浅谈危重病人病情观察及抢救配合第28页预见性护理 护士利用护理程序对患者进行全方面综合分析与判断，提前预知存在护理风险，从而采取及时有效护理办法，防

11、止护理并发症发生，提升护理质量和患者满意度。29浅谈危重病人病情观察及抢救配合第29页预见性护理意义采取先预防后治疗标准，确保患者安全，防止护理纠纷和护理事故发生。为患者提供安全、有序、优质、个体化最正确护理服务，促使其早日康复，提升患者满意度。 预见性护理是护理安全基石与确保30浅谈危重病人病情观察及抢救配合第30页预见性思维能力培养过程前提意识形成 护士必须认识到：预见性思维能力是提升临床工作效率，为患者提供优质护理服务所必备能力。基础经验积累 护士经过临床实践和交流学习，逐步累积护理经验和教训，提升思维和行为能力。关键知识升华 护士将现有临床实践经验转化为科学理论知识，将知识升华为思维能

12、力，进而更加好指导临床实践。浅谈危重病人病情观察及抢救配合第31页业务学习1Click to add Title1综合能力培训3护理查房2护士本身训练4预见性思维能力培养路径浅谈危重病人病情观察及抢救配合第32页五、床旁焦点问题式护理查房：咱们这么做浅谈危重病人病情观察及抢救配合第33页护理查房床旁焦点问题式护理查房采取以处理问题为目标，协调和处理日常护理工作中存在重大问题和困难，完善和规范护理管理，提升护理质量。临床业务性查房教学查房常规评价性查房按性质个案护理查房教学查房专题查房整体护理查房按主题浅谈危重病人病情观察及抢救配合第34页问题-症状-临床思维能力交班随机查房-SBAR标准沟通模

13、式1 情况（Situation） 患者问题，病人发生了什么事？2 背景（Background） 临床背景和内容是什么，包含患者主诉、问题依据及分析3 评定（Assessment） 我认为这是什么问题？包含患者异常反应、异常汇报值、 给氧情况、患者心理状态、对问题评定、观察关键点4 提议（Recommendation） 我该怎样深入评定及矫正此情况？包含已采取护理方法，对问题处理提议浅谈危重病人病情观察及抢救配合第35页情景个案每个月查房传统方式提出护理诊疗低效性呼吸形态清理呼吸道低效气体交换受损界定有重合个别改良方式提出护理诊疗气道管理雾化吸入翻身拍背气道湿化抗生素吸痰浅谈危重病人病情观察及抢救配合第36页新技术/疑难暂时护理查房完成PPT制作床旁实际利用提出问题，讨论分析规范和完善新技术临床利用利用于新技术学习，如无创呼吸使用浅谈危重病人病情观察及抢救配合第37页 六、护理核查清单- 为重点步骤保驾护航浅谈危重