神经外科专科查体

1、神经外科专科查体神经外科专科查体第1页神经外科专科查体 神经精神情况 颅神经 运动系统 感觉系统 神经反射 脑膜刺激征及植物神经系统 共济运动功效检验 检验时应认真细致地按次序进行，检验既要全方面，又应依据病史掌握重点。2神经外科专科查体第2页基础工具 叩诊锤256HZ音叉眼底镜 视力卡片棉签肥皂 3神经外科专科查体第3页4神经外科专科查体第4页病人和医师准备5神经外科专科查体第5页病人和医师准备洗手沟通与评定6神经外科专科查体第6页神经精神状态检验首先要评定病人能否配合检验；对一个注意力缺失病人是无法深入作正确测试。若怀疑病人有认知功效减退,应作完整简易精神状态检验。假如是一个孤立症状,提醒

2、诈病可能。病人对疾病领悟力,以及其知识库,都应加以评定,即使有些反应可能会受到教育程度影响。还应对病人情感与情绪进行评定。7神经外科专科查体第7页 1. 意识状态是反应病情轻重指标之一，临床上可分为： 清醒：病人意识清楚。 嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答下列问题。对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。 昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较重疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。 昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减弱或消失，不能被唤醒。8神经外科专科查体第8页浅昏迷 对疼痛有反应，生理反射存在，不能被唤醒。中昏迷 重症刺激可有反应，腱反射消

3、失，光反射迟钝，生命体征轻度改变。深昏迷 对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著改变。睁眼反应 计分语言反应 计分运动反应 计分自动睁眼 4回答正确 5遵嘱 6呼唤睁眼 3回答错误 4定位 5刺痛睁眼 2词语不清 3逃避 4无反应 1只能发音 2屈曲 3 无反应 1过伸 2无反应 1轻型：GCS 1315分，昏迷在20分钟之内中型：GCS 912分，昏迷在20分钟至6小时重型：GCS 38分，昏迷在6小时以上 格拉斯哥昏迷评分（GCS）9神经外科专科查体第9页2. 智力 经过问询病人各种问题,了解其智能情况. 了解力 问询病人姓名、年纪、职业、工作和学习情况。 记忆力 问询病人过去

4、所经过事情。 定向力 病人对人物、时间、地点和方向识别。 计算力 依据病人文化程度，应用较轻易数学方法让其 计算。3. 语言 讲话时表示方式和内容，语言是否清楚、流利，有没有失语等。4. 精神状态 如妄想、幻觉、欣快、冷淡、缄默不语和强迫哭笑。10神经外科专科查体第10页颅神经检验 第1(嗅) 第2(视) 第3(动眼) 第4(滑车) 第5(三叉) 第6(外展) 第7(面) 第8(前庭-耳蜗,听) 第9(舌咽) 10(迷走) 第11(副) 第12(舌下) 脑神经名称歌诀一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。 脑神经性质歌诀一二八对性质感，运动舌付动滑展；舌咽迷走三叉面，

5、感觉运动混合全。 11神经外科专科查体第11页背 景颅神经异常见于以下情况： 神经病变。 神经核病变。 出入皮质、间脑(丘脑及相关结构)联络通路发生病变。 神经或肌内广泛性病变。12神经外科专科查体第12页神经病变神经核病变出入皮质、间脑(丘脑及相关结构)联络通路发生病变神经或肌内广泛性病变颅神经异常部位13神经外科专科查体第13页颅神经检验注意事项颅神经异常对确定中枢神经系统病变部位非常有用当进行颅神经测试时，你应该确定是否有异常，异常性质，异常范围以及任何相关情况。超出一根颅神经出现异常：多个颅神经在脑干或颅腔内（如：小脑角和海绵窦）一起行走时被一个病变累及？受到一个全身疾病（如：糖尿病）

6、影响？在多发性损害之后出现（如：多发性硬化、脑血管病、颅底膜炎）？14神经外科专科查体第14页脑干腹侧面外观1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1215神经外科专科查体第15页I、灰质结构(脑神经核) 后正中沟 界沟 普通躯体运动 特殊内脏运动 普通内脏运动 内脏感觉 普通躯体感觉 特殊躯体感觉 n E.W. n 中脑核 n n .m.n 上泌涎核 感觉主核 .n XII.n 疑核 IXXXI 下泌涎核 迷走 神经 背核 孤 束 核 三叉神经脊束核 前 蜗庭神 腹 背经核 核 紧靠中线两侧排列 沿着界限内侧排列 中脑桥脑延髓脑干内部结构16神经外科专科查体第16页三叉神经中脑核三叉

7、神感觉主核前庭神经核蜗神经核三叉神经脊束核孤束核舌下神经核迷走神经背核三叉神经运动核面神经核疑核副神经核上、下泌涎核（ ）EW动眼神经核滑车神经核展神经核脑干脑神经核分布17神经外科专科查体第17页18神经外科专科查体第18页嗅觉通路19神经外科专科查体第19页嗅神经在临床实践中，嗅神经极少被测试。对嗅神经测试通常见于含有特殊主诉患者，而不作为常规性筛查。许多能够区分气味依赖于嗅觉系统，但一些试剂，比如氨水能被鼻腔上皮直接识别，不需要完整嗅觉传导通路。20神经外科专科查体第20页怎样做闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到气

8、味。分别观察一侧或两侧正常、减退、消失、过敏等。检验前注意鼻腔是否通畅。21神经外科专科查体第21页检验所见患者能适当区分各种气味正常嗅觉。患者不能区分气味，但能识别氨水嗅觉缺失。这种情况只发生于一测鼻孔单侧嗅觉缺失。患者不能区分任何气味，包含氨水考虑嗅觉丧失可能不完全是器质性。22神经外科专科查体第22页意 义减退或消失 嗅觉通路受损，多见于鼻粘膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜炎等。幻嗅 闻到难闻恶臭或怪味，实际上不存在，系钩回和海马回刺激症状，为癫痫发作先兆，称为钩会发作。23神经外科专科查体第23页24神经外科专科查体第24页25神经外科专科查体第25页26神经外科专科查体第2

9、6页意 义眼睑下垂常见原因：先天性、霍纳综合征(常是个别性)、第颅神经麻痹(常是完全性)，在老年患者，提上睑肌力弱或从上睑脱垂可造成与年纪相关性上脸下垂。少见原因有：重症肌无力(上脸下垂程度经常波动)和肌病。眼球突出常见原因：最常见于甲状腺功效异常性眼病，能够合并眼睑挛缩。少见原因：眶后肿块。眼球内陷霍纳综合征一个特点(见下面)。27神经外科专科查体第27页视觉通路及不一样部位损害视野缺损1、视神经左眼全肓2、视交叉中部 两眼颞侧偏肓3、一侧视交叉侧部 一侧性鼻侧肓4、视束右同向偏肓5、视辐射下部 右上象限肓6、视辐射上部 右下象限肓7、视辐射全部 右同向偏肓 （黄斑区保留）视锥、视杆C双极C

10、神经节C视交叉视束外侧膝状体(内囊后支后部)视放射枕叶视觉中枢(枕叶距状裂两侧楔叶和舌叶)(个别纤维到四叠体与动眼神经艾-魏（Edinger-Westphal）核组成光反射通路)28神经外科专科查体第28页2022-09-0429视力测试：使用近视力表神经外科专科查体第29页视野测试：怎么做视野是指患者正视前方，在眼球不动情况下能看到范围。方法：、能够经过面对面手法来测试.医生与病人面对面 、定量视野计上作准确测定并描记下来特征性视野缺损能判别视网膜,视神经,视交叉,视束,视放射以及枕叶视觉皮层等不一样部位病变和脑干疾病 30神经外科专科查体第30页31神经外科专科查体第31页瞳孔检验:怎样做

11、 正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩充。 检验对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光瞳孔也缩小，称间接光反射。 检验瞳孔调整反射时，嘱患者先平视远处，然后再突然注视一近物，此时两侧眼球内聚，瞳孔缩小。 32神经外科专科查体第32页相关反射路径瞳孔对光反射（直接、间接对光反射） 传入：视神经 传出：双侧第对颅神经副交感神经个别调整（辐辏)反射 传入：额叶发出纤维 传出：双侧第对颅神经副交感神经个别33神经外科专科查体第33页霍纳氏征神经机制瞳孔扩充神

12、经通路34神经外科专科查体第34页瞳孔缩小神经通路视锥、视杆C 双极C 节C视神经视交叉 视束顶盖前区上丘视觉反射中枢EW核（双侧）睫状神经节瞳孔括约肌35神经外科专科查体第35页意 义瞳孔大小不等：瞳孔不等大，但反射正常正常变异老年型瞳孔缩小：正常年纪相关性改变。Holmes-Adie瞳孔：不明原因睫状神经节变性，可伴随腱反射消失完全性瞳孔传入缺点：视交叉前损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。个别性瞳孔传入缺点：视交叉前个别性损伤，常见原因：视神经炎，少见原因：视神经压迫和视网膜变性。36神经外科专科查体第36页瞳孔直接光反射看近物(调整反应),直接光刺激(直接对光反

13、应) 37神经外科专科查体第37页瞳孔间接对光反射光照对侧瞳孔能使瞳孔快速收缩(间接对光反应)。38神经外科专科查体第38页Horners综合征Horners综合征(瞳孔缩小、个别性睑下垂、眼球内陷和半侧面部无汗)：交感神经损伤。出现于： 中枢性： 在下丘脑、延髓、高颈髓(Tl水平离开) 常见原因：中风(注意延髓背外侧综合征)和脱髓鞘 少见原因：外伤或脊髓空洞症 周围性： 交感链、颈上神经节或沿颈动脉交感纤维 常见原因：Pancoast肿瘤（肺尖支气管癌)和外伤 少见原因：颈动脉切开。39神经外科专科查体第39页Adies瞳孔（强直性瞳孔）Adies瞳孔（强直性瞳孔）：以瞳孔散大为特征，但膝腱

14、反射正常 ，亦有将强直性瞳孔归入Adies综合征 40神经外科专科查体第40页正常眼底正常眼底视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常百分比为2：3。41神经外科专科查体第41页视乳头异常42神经外科专科查体第42页眼球运动颅神经、43神经外科专科查体第43页眼运动神经检验法1）眼睑与眼裂 注意眼睑有没有下垂，双侧眼睑是否对称。眼球有没有前突或内陷、斜视、同向偏斜及眼颤 动眼神经麻痹 下垂严重，常伴有其它眼肌 瘫痪和瞳孔散大；眼睑下垂 交感神经麻痹 下垂较轻，仅用力上提眼睑 时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳

15、（ Horner）征。眼睑裂变宽面神经周围性瘫痪。2）眼球运动 眼外肌动眼、滑车及外展神经支配。3）瞳孔 正常直径34mm。 （外形、对光反射、调整辐辏反射） 一侧瞳孔散大动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球损伤。一侧瞳孔缩小颈交感神经损害。双侧瞳孔散大见于失明、脑缺氧及深度昏迷。双侧瞳孔缩小见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药品。视神经损害同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。动眼神经传出神经损害同侧直接与间接对光反射均消失而对侧间接对光反射存在。严重中脑顶盖部损害病人，瞳孔多有不圆。44神经外科专科查体第44页眼运动神经45神经外科专科查

16、体第45页各眼外肌运动方向分解图46神经外科专科查体第46页第、对颅神经支配肌肉：外直肌：上斜肌：其它眼肌眼球运动相关肌肉提上睑肌：司眼睑上提。上直肌：司眼球向上和稍向内转。 内直肌：司眼球内转。 下斜肌：司眼球向上和稍向外转。 下直肌：司眼球向下和稍向内转47神经外科专科查体第47页第、对颅神经支配肌肉48神经外科专科查体第48页面 部颅神经、49神经外科专科查体第49页背 景面神经面神经功效能够总结为： 面、耳、味、泪面：拎面部表情肌。耳：指鐙骨肌。味：指舌前23味觉。泪：指支配泪腺副交感神经。下运动神经元性面神经麻痹，全部面部肌肉都受累。上运动神经元性面神经麻痹，额肌相对保留。三叉神经感

17、觉，三个分支； 眼支(1)。 上颌文(2)。 下领支(3)。 1支配角膜。运动：咀嚼肌。50神经外科专科查体第50页三叉神经分布 三叉神经中枢通路丘脑腹后内侧核中央后回下部中央前回下部中央前回下部51神经外科专科查体第51页三叉神经周围性和节段性支配及中枢通路52神经外科专科查体第52页面神经分支53神经外科专科查体第53页怎样做观察面部全貌有普通内科疾病?(如甲状腺功效亢进或减低、库欣综合征、肢端肥大症或Paget病)。面肌不运动?有不正常运动?54神经外科专科查体第54页面神经55神经外科专科查体第55页面神经检验法1、面部表情肌功效 观察两侧面部是否对称，有没有面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱

18、患者作皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。2、舌前2/3味觉测试 准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。 56神经外科专科查体第56页面神经：怎样做看面部对称性注意鼻唇沟和额纹观察自发动作：微笑和眨眼请病人做：示齿(示范)。吹口哨。用力闭目，好像眼里面进了肥皂泡(示范)，观察眼运动。用于指用力扒开他眼睛看天花板 观察运动对称性。57神经外科专科查体第5

19、7页面神经：怎样做 味觉 让患者伸舌，检验者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上甜、酸、咸、苦四字之一，对不识字者能够预定符号表示之或检验者问询，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完成时，需用温水漱口。面神经损害则舌前23味觉丧失。 58神经外科专科查体第58页面神经（CN7）检验注意：有没有一侧鼻唇沟变浅&舌头前2/3味觉能够用甜,酸,咸,苦溶液分别作左,右测试&听觉过响可用振动音叉放在耳旁作测试59神经外科专科查体第59页面神经（CN7）检验注意：露齿时,有没有口角歪斜注意：有没有一侧额纹变浅&假如皱额及闭眼功效保留

20、,则下半部面瘫原因是中枢性而不是周围性60神经外科专科查体第60页面神经（CN7）检验注意：有没有一侧眼裂变小注意：鼓气时,有没有一侧口角漏气61神经外科专科查体第61页面神经：怎样做比较前额肌肉和下部面肌力量。试图闭目时，在下运动神经元性病变能够看到眼转向上 Bell现象。62神经外科专科查体第62页鼻唇沟和额纹变浅示意图右侧面神经下运动神经元损伤注意缺乏面纹且口角下垂。63神经外科专科查体第63页常见错误轻度面部不对称，没有力弱属于正常，叫病人照镜子。上睑下垂不是因为面神经支配肌肉力弱造成。64神经外科专科查体第64页面神经其它功效看外耳道属于神经支配皮肤。观察到小泡提醒带状疮疹。对舌前2

21、3做味觉刺激，味觉通常极少测试，需要盐水和糖水。把一个棉签浸入这些溶液中，然后放在舌上要求病人对此判别。分别测试双侧舌前23和后13个别。65神经外科专科查体第65页面神经：怎样做双侧面神经麻痹假如不检验很易漏诊。当你和病人交谈时感到他有点冷淡，你应该想到，可能不是抑郁，而是不能运动面肌造成。病人不能微笑，当叫病人吹口哨时能够注意到由帕金森病情感性瘫痪，口哨微笑征。66神经外科专科查体第66页面神经；意义单侧下运动神经元性力弱：在面神经或其脑桥核病变，常见原因为Bell麻痹。罕见原因有脑桥血管病、桥小脑角病变、疱疹感染(Ramsey-Hunt综合征注意外耳道小疱)、经过颞骨神经通路病变以及腮腺

22、肿瘤。双侧下运动神经元性力弱：常见原因有结节病、 Guillain-Barre综合征，少见原因是重症肌无力产少双侧疲劳性面肌力弱（神经肌肉接头)、肌病产生双侧面肌力弱(注意：强直性肌营养不良和面肩一肱型肌营养不良)。67神经外科专科查体第67页面神经；意义单侧上运动神经元性力弱：脑血管意外、脱髓鞘和肿瘤，能够合并同侧面瘫（幕上病变）或对侧偏瘫（脑干病变）。双侧上运动神经元性力弱：假性球麻痹和运动神经元病。情感性面瘫：帕金森病。68神经外科专科查体第68页面神经（CN7）检验中枢性面瘫周围性面瘫69神经外科专科查体第69页中枢性面瘫与周围性面瘫判别诊疗中枢性面瘫 周围性面瘫 神 经 元上运动神经

23、元 下运动神经元 病 灶对 侧 同 侧 面瘫范围眼裂以下面肌瘫 全方面肌瘫 味 觉正 常 可有障碍 伴发症状常有，如偏瘫 不一定70神经外科专科查体第70页面神经核核上支配71神经外科专科查体第71页三叉神经72神经外科专科查体第72页三叉神经；怎样做运动测试咀嚼肌（三叉神经运动纤维）看面部一侧 有颞肌萎缩？叫病人咬牙 触摸嚼肌和颞肌叫病人张嘴抵抗你手 把你手放在病人下巴下面，用力阻止他张开下颌。注意下颌是否偏向一侧。73神经外科专科查体第73页下颌反射 令病人轻启下颌，检验者以左拇指轻置于下颌，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有没有下颌上提及其程度。正常无反应或甚微，在假性延髓麻痹时，反射增强，下

24、颌急速上抬 判定： 不动没有下领反射。 微动正常下颌反射 活跃下领反射亢进74神经外科专科查体第74页三叉神经；怎样做感觉测试面部感觉（三叉神经感觉纤维） （见以后感觉检验）测试双侧三叉神经每一支轻触觉和针刺觉： 1：前额； 2：颊； 3 ：下唇。双侧比较，假如出现异常，测试温度觉。假如发觉感觉缺失，需要确定其边界，从不正常区向正常区测试。75神经外科专科查体第75页测试面部感觉（三叉神经感觉纤维）76神经外科专科查体第76页角膜反射角膜反射（传入：三叉神经；传出：面神经）瞩病人上视不要看你用一片绵毛缠绕成一细尖，从一侧接触角膜。观察双眼闭合。正常时该眼睑快速闭合，称直接角膜反射。若刺激一侧引

25、发对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。77神经外科专科查体第77页角膜反射:意义 角膜反射(反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌)。凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍)如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍)深昏迷患者角膜反射消失78神经外科专科查体第78页角膜反射常见错误接触是结膜而不是角膜（角膜反射：接触角膜）。戴角膜镜者对该反应有轻度降低。棉丝移近太快，作为一个威胁刺激诱发眨眼。79神经外科专科查体第79页角膜反射意义双侧面部不能收缩= 1病变仅一侧不能收缩=面神经病变角膜感觉自觉有降低=个别性1病变角膜反射可能是三叉神经感觉缺失早期和客观体征。80

26、神经外科专科查体第80页三叉神经：检验所见颞肌和咬肌萎缩：少见，原因包含强直性肌营养不良、运动神经元病和面一肩一肱肌营养不良。肌无力：下颌闭合无力，非常少见。 下颌张开，偏向病变一侧，原因是三叉神经运动支单侧病变。81神经外科专科查体第81页三叉神经：检验所见感觉一侧面部1个或更多三叉神经分支受损或缺失：轻触觉、针刺觉和温度觉或二者。单侧面部感觉缺失：一个或全部感觉形式。口罩样针刺觉和温度觉缺失。单侧局部感觉丧失，不是在各个分支支配区内。造成面部疼痛发作扳机点。 注意：1、下颌角不由三叉神经支配、而由耳大神经(C2)支配。 2、三叉神经支配头项头皮。不但到额部发线。82神经外科专科查体第82页

27、三叉神经：意义在一个或多个分支出现一个或全部感觉形式缺失： 感觉神经节病变最常见于单纯疱疹。 颅内段神经分支病变1海绵窦(合并动眼神经、滑车神经、展神经)或眶上裂、2外伤、3 颅底部肿瘤(通常合并三又神经运动支)。83神经外科专科查体第83页三叉神经：意义全部分支出现全部感觉形式缺失： 半月神经节、感觉神经根或感觉神经核病变出现在桥-小脑角病变(合并和颅神经损害)和颅底脑膜炎(如结节病和癌)。仅轻触觉缺失： 伴有同侧偏身轻触觉缺失提醒对侧顶叶病变。 没有其它损害提醒脑桥感觉根病变。针刺觉和温度觉缺失：合并对侧躯体这些感觉形式缺失提醒同侧脑干病变。84神经外科专科查体第84页三叉神经：意义口罩分

28、布感觉减退：下降性脊束核下端最低水平病变，见于脊髓空洞症和脱髓鞘病。颊或下颌分布区感觉缺失：癌转移浸润2或3分支。扳机点：三叉神经痛。85神经外科专科查体第85页听神经颅神经包含两个个别：听神经和前庭神经86神经外科专科查体第86页听神经87神经外科专科查体第87页前庭蜗神经通路小脑绒球、结节和顶核前庭脊髓束脊髓管理肌张力和姿势前庭神经节88神经外科专科查体第88页前庭神经与、脑神经及脊髓连系前庭蜗神经中枢通路(颞骨岩部)神经外科专科查体第89页怎样做测试听力一次测试一只耳朵。堵住另一只耳朵，用手捂住耳朵或用阻滞性白噪音比如揉纸。把手表放近他耳朵、观察离耳朵多远声音还能被听到；也能够用耳语声或

29、摩擦手指声代替手表声音。提升音量逐步到正常说话或高声讲话，直至病人能听到。假如单耳听力减退，应做Rinne和Weber测试。90神经外科专科查体第90页怎样做Weber测试将516Hz音又置于头顶。问哪一只耳朵听到声音较响，正常耳还是聋耳91神经外科专科查体第91页怎样做Rinne测试将516Hz音叉先置于乳突后(骨传导，Bc)、而后放在耳前(气传道Ac)。问病人哪一个较响。BcAc92神经外科专科查体第92页感音性耳聋和传导性耳聋判别表 感音性耳聋传导性耳聋Rinne试验: 气导骨导 骨导气导Weber试验: 骨导偏向健侧 骨导偏向患侧骨导敏度试验: 骨导短于正常 骨导长于正常 高音阶听觉障

30、碍 低音阶听觉障碍93神经外科专科查体第93页意 义传导性耳聋：常见原因是中耳疾病、外耳道阻塞（如：耳垢）。感觉神经性耳聋： 耳蜗病变：见于耳硬化症、美尼尔综合征、药品或噪音引发损害。 神经病变：见于脑膜炎、桥-小脑角肿瘤和外伤。 脑桥核病变：见于血管和脱髓鞘病变。94神经外科专科查体第94页前庭功效 （1）、自发觉象检验 自发性眼球震颤检验法 自发性倾倒检验（Romberg试验） 定位试验检验（错定物位征） （2）、诱发觉象检验 温度刺激试验(冷热水试验) 旋转试验 (加速刺激试验)95神经外科专科查体第95页前庭神经前庭功效 （1）自发觉象检验 自发性眼球震颤检验法 自发性倾倒检验（Rom

31、berg试验） 定位试验检验（错定物位征） （2）诱发觉象检验 温度刺激试验(冷热水试验) 旋转试验 (加速刺激试验)96神经外科专科查体第96页热测试：怎样做病人躺下，头置于枕头上成30角，使半侧半规管处于垂直位。将冷水（30）慢慢连续灌洗一耳超出40s（大约250ml）。叫病人向前直视。观察其眼球。在另一耳重复此过程。然后在每一耳用温水（44）重复该测试。97神经外科专科查体第97页热测试：检验所见正常反应： 冷水眼震快相背离刺激耳 温水眼震快相朝向刺激耳单耳对冷、温水刺激反应降低：半现管麻痹温水刺激一耳和冷水刺激另一耳后，一个方向眼震减弱。提醒存在方向优势。 注意：昏迷病人正常反应以下：

32、冷水眼球强直运动朝向刺激侧温水眼球强直运动背离刺激侧 （眼震快相有纠正其反应而产生，昏迷病人没有这些反应)。98神经外科专科查体第98页热测试：意义半规管麻痹：半规管病变(美尼尔综合征)或神经损害(感觉神经性耳聋原因，加前庭神经元炎)。方向优势：前庭核病变(脑干)常见原因为血管病和脱髓鞘。99神经外科专科查体第99页前庭功效其它测试Hallpike试验：用在有位置性眩晕病人。转向测试100神经外科专科查体第100页Hallpike试验：怎样做病人坐在检验床上，当他就这么躺下时头部不会有支撑。将他头转向一侧，并叫他看这一侧。然后病人快速躺平，颈部和头伸出床外，头由检验者托着。在病人凝视方向观察眼

33、震。统计眼震有没有延迟，重复检验眼震是否有疲劳和眩晕。另一侧重复测试。101神经外科专科查体第101页Hallpike试验102神经外科专科查体第102页Hallpike试验：检验所见和意义没有眼震：正常疲劳性旋转性眼震有延迟现象：前庭周围性综合征，通常为良性位置性眩晕。非疲劳性眼震无延迟现象：前庭中枢性综合征。103神经外科专科查体第103页转向测试怎样做叫病人面对你站立。叫他双臂向前伸直指向你叫他原地旋转，当他这么做时，请他闭目。观察他位置。检验所见和意义他逐步转向一侧，超出180，提醒所转向一侧有病变。104神经外科专科查体第104页左侧前庭周围性损害症状105神经外科专科查体第105页

34、舌咽神经():感觉：舌后13、咽和中耳。运动：茎突咽肌。植物神经：唾液腺(腮腺)。舌下神经()：感觉：无。运动：舌固有肌。迷走神经()：感觉：鼓膜、外耳道和外耳。运动：腭、咽和喉肌肉(经喉返神经支配）。植物神经：从颈动脉压力感受器来传人纤维，出入胸腹腔副交感神经纤维。舌咽、迷走神经检验法106神经外科专科查体第106页舌咽神经纤维和分布107神经外科专科查体第107页迷走神经纤维和分布迷走神经副交感神经节108神经外科专科查体第108页舌下神经纤维和分布109神经外科专科查体第109页110口和舌：怎样做叫病人张嘴看齿龈 是否增生?看舌头：大小正常吗?有细浪样运动(肌束颤动)吗?颜色和质地正常

35、吗?常见错误假如舌伸出或保持在特殊位置颤动。应该让舌在口腔内处于休息位观察肌束颤动。神经外科专科查体第110页口腔：检验所见和意义舌头偏向一侧此侧舌肌前推无力。 伴一侧舌肌萎缩和肌束颤动：一侧下运动神经病变(罕见），原因有脊髓空洞症、脑底部脑膜炎、运动神经病早期和枕大孔肿瘤。 舌肌休积正常；一侧上运动神经病变(常见)伴偏瘫，见于脑卒中或肿瘤。在伸舌时舌头进出活动(“长号”样震颤)：小脑病变、特发性震颤和锥体外系综合征。111神经外科专科查体第111页口和舌：怎样做叫他伸舌 舌从正中直接伸出还是偏向一边?测试力弱 让患者用舌头顶面颊部，并用手推压它以测试其力量，双侧重复进行。测试重复运动 让患者

36、尽可能快地伸缩和左右移动舌头测试语言112神经外科专科查体第112页咽部：怎样做 观察悬雍垂位置它居中吗? 假如你不能消楚看到悬雍垂，请用压舌板。让病人发“啊”音， 观看悬雍垂 是否居中上移? 是否偏向一侧运动?让病人做吞咽动作(提供一杯水) 注意动作是否协调而流畅。注意吞咽是否分成两个时相或出现吸入现象113神经外科专科查体第113页舌咽、迷走神经（CN9、CN10）检验左侧CN9功效障碍 CN9功效正常 114神经外科专科查体第114页咽反射：怎样做轻触咽柱之后咽壁。观察悬雍垂，正常应随刺激上抬。请患者对比双侧感觉是否一致。咽反射 传入神经：舌咽神经；传出神经：迷走神经。115神经外科专科

37、查体第115页116咽部及咽反射：检验所见悬雍垂偏向一侧：对侧迷走神经上或下运动神经元性病变。患者况“啊”和咽反射时悬雍垂不运动：双侧腭肌瘫痪。患者说“啊”时悬雍垂运动，但咽反射时不动，伴咽部感觉减退：舌咽神经麻痹(罕见)。神经外科专科查体第116页喉：测试方法让患者咳嗽注意咳嗽开始是暴发性还是逐步?倾听患者语言音量和音质是否正常?语音是否低弱？给患者一杯水进行吞咽注意吞咽动作。吞咽动作是否流畅，或出现两个时相，在先兆期和咽下期之间出现延迟?吞咽后是否出现咳嗽和喷溅?喉镜检验：需要耳鼻喉科大夫参加。117神经外科专科查体第117页副神经检验法副神经发自延髓和脊髓颈24(24)脊神经根，它是纯运

38、动性神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌。意义一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩。下颏转向患侧，用力向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能。可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常出现迷走神经与舌咽神经受损症状。可见于颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等。118神经外科专科查体第118页副神经分布119神经外科专科查体第119页怎样做斜方肌让患者耸肩观察双则是否对称。下压肩部。观察肩部转颈耸肩120神经外科专科查体第120页舌下神经检验法嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。核上性损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核性损害可见显著肌

39、束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；双侧损害伸舌受限或不能。121神经外科专科查体第121页122运动包含随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑)三、运动系统检验神经外科专科查体第122页组成起止行程交叉皮质脊髓束皮质核束锥体系何国栋 运动传导路四肢肌躯干肌躯干肌中央前回中上2/3中央旁小叶前部中央前回下1/3内囊膝内囊后肢中脑：脚底中3/5脑桥基底部延髓锥体锥体交叉75纤维皮质脊髓侧束皮质脊髓前束沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。发动随意运动四肢近端肌神经外科专科查体第123页运动传导通路锥体细胞上运动神经元锥体束皮质脊髓束皮质脑

40、干束下运动神经元颅神经核及其纤维前角细胞及其纤维锥体束交叉124神经外科专科查体第124页锥体束 性质 组成 起止、行程、交叉 换元 支配范围大脑皮层躯运中枢皮质脑干束皮质脊髓束内囊后肢 膝部 中脑脚底脑桥基底部锥体延髓75%纤维 锥体交叉沿途陆续离开锥体束终止于特内运 躯体运动脑神经核脊髓前角运动细胞头颈肌躯干四肢肌皮质脊髓侧束皮质脊髓前束125神经外科专科查体第125页支配特点舌下神经核和面神经核下半只受对侧锥体束支配，其余 6个半核为双侧支配。脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配，内侧核为双侧支配。锥体束损伤时，只有单侧支配核团才会产生症状。锥体束锥体束 损伤症状:面神经核 【核上瘫】

41、舌下神经核 核上瘫对侧上、下肢硬瘫126神经外科专科查体第126页锥体系锥体束上神经元下神经元效应器损伤症状鉴别瘫痪肌张力腱反射病理反射浅反射肌萎缩痉挛性瘫痪(硬瘫)迟缓性瘫痪(软瘫)亢进阳性 ( + )或消失无 (短期内不出现)消失阴性 ( )消失出现反射弧中止锥体束对下神经元抑制性影响消失(锥体束损伤确实凿证据婴幼儿除外)(下神经元不停发放冲动确保肌肉营养代谢)127神经外科专科查体第127页面神经核 核上瘫面神经核 核下瘫舌下神经核 核上瘫锥体束损伤症状口角歪向患侧舌尖歪向健侧128神经外科专科查体第128页【锥体外系】锥体系以外运动传导路，帮助锥体系更加好地完成随意运动。特点 发生古老

42、。屡次中继，联络复杂， 形成若干反馈通路。功效 调整肌张力。自动 整体姿势（完成无意识习惯性动作)。维持调整 配合锥体系，协调肌群 运动，纠正随意运动 误差，确保精细动作 完成。锥体外系可分为 1 皮质纹体苍白球系 皮质纹状体背测丘脑环路 纹体黑质环路 苍白球底丘脑环路( P359) 2 皮质脑桥小脑系129神经外科专科查体第129页环路皮质纹体苍白球系形成 环路锥体外系纹体苍白球系 传出网状结构皮 质脑桥小脑系环路环路神经外科专科查体第130页131运动系统检验肌营养 肌张力 肌力 协调性 不随意运动姿势和步态神经外科专科查体第131页肌营养肌容积 形状 对称 132神经外科专科查体第132

43、页肌张力 是指静息状态下肌肉担心度， 是一个牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生收缩反应。133神经外科专科查体第133页134肌张力肌张力减弱 下运动神经元损害 小脑损害 脊休克 神经外科专科查体第134页135肌张力肌张力增高 痉挛性 （锥体系） 强直性 （锥体外系）神经外科专科查体第135页肌力检验ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力136神经外科专科查体第136页四、感觉系统检验感觉 深感觉 复合感觉 137神经外科专科查体第13

44、7页大脑中央后回丘脑延髓（丘系交叉平面）脊髓丘脑束脊髓后索后根（痛温觉）皮肤粘膜感受器触觉肌腱关节感受器（深感觉）感觉传导通路138神经外科专科查体第138页本体感觉精细触觉传导路 起止行程交叉损伤: 感觉性共济失调T45脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢上肢、躯干上部下肢、躯干下部肌、腱、关节薄束楔束、薄束后索外内 楔 薄束核内侧丘系交叉内侧丘系中线旁下橄榄核之间贯通斜方体红核背外侧丘脑腹后外侧核中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部丘脑中央辐射内囊后肢139神经外科专科查体第139页痛温粗触觉传导路 起止行程交叉损伤症状脊神经节周围突中枢突传入神经后根躯干四肢皮肤白质前连合交叉脊髓丘脑束(前束)(侧束)后角层脊