肺栓塞诊断及治疗

1、肺栓塞诊断及治疗肺栓塞诊断及治疗第1页 肺栓塞 不是少见病。肺栓塞是需呼吸科、心脏科、血液科、血管外科、放射科、核医学科及超声科等多学科间技能与合作才能治疗疾病。 最主要还是患者被首诊基层医师发觉，咱们应该熟悉进展和最正确处理方法。肺栓塞诊断及治疗第2页一、定 义肺栓塞诊断及治疗第3页 肺动脉栓塞（肺栓塞），是内源性或外源性栓子(以血栓最常见)堵塞肺动脉或分枝引发肺循环障碍临床和病理生理综合征，其中发生肺出血或坏死称肺梗塞。堵塞 2 个肺叶动脉以上者为大块肺栓塞。肺栓塞诊断及治疗第4页 二、流 行 病 学肺栓塞诊断及治疗第5页 肺栓塞，美国每年约有70万例新发者，约20%死亡，占死因第三位 ，

2、仅次肿瘤和心肌梗塞。阜外医院900余例心肺血管病尸检资料，证实肺段以上较大血栓堵塞者100例（11%）。肺栓塞诊断及治疗第6页 国外尸检发觉，肺栓塞临床漏诊率67%，假阳性率63 %，诊疗正确仅1/3。 我国82例肺栓塞诊疗分析，误诊 63 例（76%），其中误诊为肺炎 、胸膜炎 、心肌梗塞。肺栓塞诊断及治疗第7页 急性肺栓塞患者约11%死于发病后一小时内，89%活到一小时以上应有机会进行检验和治疗，但正确诊疗仅29%。经治疗急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5-6倍，治疗患者中92%可生存。栓塞后因为栓子向远端移动和本身溶解，只要能度过危机期，预后多良好早期诊疗和及时治疗主要。肺栓塞诊断及治疗

3、第8页 三、病因、病理 及病理生理改变肺栓塞诊断及治疗第9页 血流瘀滞、血管损伤、高血凝状态-深静脉血栓形成三个主要原因。 70%以上肺栓塞栓子来自下肢深静脉血栓脱落。 常见创伤、心肺疾病、长久卧床恶性肿瘤、肥胖、口服避孕药、妇科手术、妊娠晚期等。肺栓塞诊断及治疗第10页 肺栓塞以急性髂、股静脉血栓形成多见其次为急性小腿深静脉血栓形成。 腓静脉以下血栓引发肺栓塞可能性很小，除非它延伸到腘静脉，因为血栓小，不引发任何症状及损害。 极少数由肾静脉和上肢静脉引发。肺栓塞诊断及治疗第11页 与其它动脉床，如冠状动脉、脑动脉等不一样，无心、肺疾病，肺栓塞后发生肺梗塞极少(大约10%-15%)。 肺组织供

4、氧 3 方面：肺动脉、气道通气、支气管动脉。肺栓塞诊断及治疗第12页 当患者有肺阻塞疾病、支气管动脉病变或休克、二尖瓣狭窄、左心衰竭引发心输出量显著降低时邻近胸膜，引发出血性或浆液性胸腔积液。 肺梗塞在显微镜下可见肺组织破坏，肺泡出血。吸收后，肺组织可恢复正常或仅少许条状瘢痕形成。肺栓塞诊断及治疗第13页 肺血管床有相当贮备力，能够承受相当大肺动脉栓塞。当肺血管阻塞到达 50%以上，肺动脉压骤然增高，右心室负荷显著升高。阻塞85%时可猝死。肺栓塞诊断及治疗第14页 四、 临床表现 及试验室检验肺栓塞诊断及治疗第15页 肺栓塞临床表现各种多样，决定于堵塞肺段数。 包含以下几个类型： (1)急性肺

5、源性心脏病：突发呼吸困难、濒死感、惊 恐、晕厥、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上患者 (2)肺梗塞：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液肺栓塞诊断及治疗第16页 (3)“不能解释”呼吸困难：栓塞面积相对较小，死腔增加； (4) 慢性重复性肺血栓栓塞： 发病隐匿， 发觉晚，表现重症肺动脉高压和右心功效不全。 临床经典肺栓塞三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）不足1/3。 肺栓塞诊断及治疗第17页 急性肺栓塞常见普通体征有低热，呼吸快,心率增加，紫绀等。 可闻及哮鸣音和干湿罗音，肺血管杂音，随吸气增强， 胸膜摩擦音等。肺栓塞诊断及治疗第18页 心脏血管方面体征 肺动脉第2音亢进； 胸

6、骨左缘第二肋间收缩期喷射音及三尖瓣区反流性杂音，右心第 3 、4 心音，室性和房性奔马律；心包摩擦音。肺栓塞诊断及治疗第19页 试验室检验 白细胞计数 增加，血沉快，血清胆红素升高，谷草转氨酶正常或轻度升高，乳酸脱氢酶和肌酸激酶高。 血浆 D-二聚体在急性DVT者可升高，敏感性达99%，特异性差。 （ELISA、全血凝集、乳胶凝集法 500ug/ L）肺栓塞诊断及治疗第20页 X线胸片肺实质病变、胸水、患侧膈肌抬高，肺动脉高压、 扩张肺动脉前端急剧变细 ，肺纹理降低 。 胸片也可完全正常。肺栓塞诊断及治疗第21页 血气示动脉氧分压 (PaO2)10.7kPa (80mmHg)。 心电图表现为电

7、轴右偏 、 肺性P波，SI Q III T III型，、aVF导联ST段下降，“冠状T波” 超声心动图右心室扩充，有时可见右心室浮游血栓。肺栓塞诊断及治疗第22页放射性核素扫描、 CTPA、MRI、螺旋CT，非创伤性直接证实肺动脉内血栓方法，有较高诊疗价值。肺动脉造影是诊疗金标准，对外科取栓术，导管取栓术及溶栓疗法效果判定等都有主要价值。肺栓塞诊断及治疗第23页五、 判别诊疗肺栓塞诊断及治疗第24页 需判别疾病 发烧，胸腔积液需与结核性胸膜炎判别；猛烈胸痛，胸液呈血性需与转移性 胸膜肿瘤判别 胸痛、 咯血、肺内阴影或血性胸腔积液易指向肺癌 发烧、肺内阴影易认为肺炎。肺栓塞诊断及治疗第25页肺栓

8、塞所引发 呼吸困难、低氧血症常超出肺部体征或X线胸片显示阴影程度，当病情稍获控制，肺内阴影或血性胸液未经特殊处理可在短期内快速吸收。肺栓塞诊断及治疗第26页 另外还要判别疾病 重度呼吸困难，猛烈胸痛甚至血压下降，心电图出现急性改变，血清酶学可异常升高，需要与急性冠状动脉供血不足或急性心梗相判别 猛烈胸痛、休克、血性胸腔积液需考虑夹层动脉瘤可能肺栓塞诊断及治疗第27页 原发性肺动脉高压与慢性肺血栓栓塞判别相当困难 临床医师提升警觉，认真了解病史，全方面体查，佐以试验室和影像学检验，能够取得正确诊疗。肺栓塞诊断及治疗第28页 六、 治 疗肺栓塞诊断及治疗第29页（一）急性肺栓塞 肺栓塞诊断及治疗第

9、30页治疗标准 渡过危急期 缩小或消除血栓 缓解栓塞引发心肺功效紊乱 预防再发肺栓塞诊断及治疗第31页常见成人溶栓方法 a：尿激酶2小时2万/Kg， 静脉滴注；b：重组组织型纤溶酶原激活剂 2小时50-100mg静脉滴注。肺栓塞诊断及治疗第32页溶栓治疗结束后，常规继以低分子肝素、肝素和华法林治疗。肺栓塞诊断及治疗第33页 我国有学者报道 采取短期(30min)大剂量尿激酶 (200万)经右心导管中心给药治疗肺栓塞，短期内局部到达最高浓度，使血栓快速溶解。肺栓塞诊断及治疗第34页 溶栓疗法出血发生率约 5%-7%，致死者约1%。70岁以上患者出血危险比较50岁以下患者高 4倍。 高龄、体重指数

10、增加、导管介入血管造影术皆为肺血栓溶栓后并发出血主要危险原因。肺栓塞诊断及治疗第35页 （二）慢性栓塞性 肺动脉高压肺栓塞诊断及治疗第36页 肺动脉血栓内膜切除术疗效很好，死亡率降至10%以下。抗凝和扩张血管药品等内科治疗无效时应主动手术。肺栓塞诊断及治疗第37页 七、下肢静脉疾病 与肺栓塞肺栓塞诊断及治疗第38页 下肢静脉疾病会引发下肢静脉回流障碍造成下肢肿胀、色素从容以致经久不愈靴区溃疡，且可造成致命性肺栓塞。肺栓塞诊断及治疗第39页采取溶栓治疗患者应提升警觉。 预防血栓脱落致肺栓塞再发，可于下肢静脉安装滤器，并抗凝。肺栓塞诊断及治疗第40页 国外有学者 回顾性地应用 13344例尸解进行

11、临床与病理相关性研究第一阶段（1940 -1963年）内科肺栓塞临床正确诊疗为10.8% 第二阶段（1966-1974年）增加 到 19.6 %肺栓塞诊断及治疗第41页 1973年以来，阜外医院未建立放射性核素肺灌注扫描检验以前，临床未诊疗过一例无心肺疾病患者肺栓塞。开展此项技术后, 无心肺疾病肺栓塞检出率显著增加，到1981年已达43例。肺栓塞诊断及治疗第42页 多年肺栓塞治疗有二项最大进展（1）急性期溶栓治疗（2）慢性栓塞性肺动脉高压 肺动脉血栓内膜切除术（手术死亡率已降至5 - 7 %）肺栓塞诊断及治疗第43页 表1 急性肺动脉血栓栓塞溶栓治疗进展项目 过去 新近 时间窗 5天 14天诊

12、疗 肺动脉造影 肺扫描 / 超声心动图 CTPA / MRI滴药时间 较长 较短 路径 肺动脉 周围静脉 试验室检验 多 无 场所 监护病房(ICU) 普通病房 肺栓塞诊断及治疗第44页 因为诊疗水平提升, 治疗方法改进，溶栓、抗凝及各种手术方法实施，肺栓塞疗效已显著提升，预后大为改观。肺栓塞诊断及治疗第45页 伴随我国人民生活水平提升，饮食结构、生活习惯改变，肺栓塞发生逐步增多，要求临床医生深入提升认识和诊疗水平，降低肺栓塞误诊和漏诊，使更多患者得到及时诊疗和治疗。肺栓塞诊断及治疗第46页 急 性 肺 栓 塞 一例肺栓塞诊断及治疗第47页男，64岁，右下肢骨折术后三天，出现大咯血，约500m

13、l，血压下降，休克。急诊CT显示以下：肺栓塞诊断及治疗第48页肺栓塞诊断及治疗第49页肺栓塞诊断及治疗第50页肺栓塞诊断及治疗第51页肺栓塞诊断及治疗第52页溶栓、抗凝，先后治疗六个月，下地活动，痊愈。肺栓塞诊断及治疗第53页 女、57岁。 间断发作性胸闷、呼吸困难2个月 血气在发作时Po260mmHg。 心脏B超无右心负荷增加改变 心电图、胸片无显著异常。肺栓塞诊断及治疗第54页男性， 45岁，活动后气短2年，加重20天。 上楼时晕厥过。血气pH61.4mmHg心电图示: 右心室肥厚超声心动图:右心室增大,肺动脉收缩压86mmHg双下肢深静脉未见异常肺栓塞诊断及治疗第55页肺栓塞诊断及治疗第56页 术后病理诊疗: 肺动脉恶性间叶瘤肺栓塞诊断及治疗第57页女性， 39岁，活动后气短六个月，咯血4天。血气pH73.1mmHg心电图示: 右心室肥厚超声心动图:右心室增大,肺动脉收缩压70mmHg双下肢深静脉未见异常肺栓塞诊断及治疗第58页肺栓塞诊断及治