缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径

1、缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第1页缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径浙江省医学会急诊医学分会杭州市红十字会医院急诊医学科-09-06邓 旻缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第2页流行现实状况 全国每年新发脑卒中约200万人：每年死于脑血管病约150万人 存活患者中，致残者约占40。30天和5年死亡率分别为17%和40%。全国每年用于治疗脑血管病费用预计要在100亿元以上缺血性脑卒中约占全部脑血管病85%缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第3页卒中是我国居民主要死亡原因缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第4页脑卒中不停增加人群我国现

2、存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第5页脑血管病医疗费用增加数据起源：1993年及年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第6页卒中诊疗现实状况（中美比较）数据起源：中国卒中国家登记数据库缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第7页 EUSI欧洲卒中指南 AHA/ASA美国卒中指南 ESO欧洲卒中指南 AHA/ASA美国卒中指南卒中抗血小板中国教授共识中国缺血性卒中防治指南new 中国脑血管病防治指南卒中防治形势严峻治疗指南不停更新

3、缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第8页卒中分类卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它隐匿性卒中其它原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第9页脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血动脉粥样硬化斑块斑块产生裂隙或完全破裂血栓与粥样斑块融合血栓形成稳定性斑块缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第10页缺血阈与半暗带1、缺血阈脑血流量为50ml/100g/分 正常30ml/100g/分

4、临床症状20ml/100g/分电衰竭（神经元电活动竭，传导功效丧失）15ml/100g/分 膜衰竭（神经细胞膜离子泵衰竭，进入不可逆损害）10ml/100g/分 细胞进入死亡 缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第11页2、半暗带 （Penumbra）急性脑梗死早期血流并未完全中止，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。假如血流马上恢复，功效可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩充个别。 缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第12页核半暗带时间流逝起病缺血与时间关系缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第13页核半暗带时间流逝起病后3h缺

5、血与时间关系缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第14页核半暗带时间流逝起病后6h缺血与时间关系缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第15页使用MRI识别半暗带弥散加权成像（DWI) 显示脑缺血超早期细胞毒性水肿灌注加权成像（PWI) 显示循环障碍范围 半暗带 PWI DWI缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第16页Time is the brain!参加溶栓人员应切记时间观念！同时利用当代影像指导治疗。缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第17页急诊主要工作内容1.初步诊疗及处理 2.卒中单元小组建立 3.急性期诊疗与治疗 缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第18页急诊静脉溶栓

6、药品选择及目标动脉溶栓药品选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好尿激酶14min t-PA 56min t-PA：组织型纤溶酶原激活因子恢复半暗带供血唯一获FDA同意脑梗塞治疗药品缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第19页IntroductionNINDS tPA Stroke Trial无残轻残率：3050（3h内治疗）卒中死亡率：9 vs. 20症状性出血：6.4 vs. 0.6缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第20页IntroductionGraham （ ）2600例Meta分析颅内出血：5.2预后良好率：靠近NINDS t-PA Stroke Trial死亡率：违反方案例数相

7、关症状性脑出血：违反方案相关 结论：严格恪守NINDS试验方案缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第21页病例介绍男性，56岁急诊（1:30 pm）女儿回家见其倒地，不语（1:00 pm）9:00 am 女儿外出时一切如常缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第22页 依据以上资料，推定发病时间应为9:00 am13:00 am不能确定问题1缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第23页患者早上9:00最终一次被见处处于正常状态，被发觉时间为1:00 pm。出于治疗决议目标，假如不能得到确切发病时间，应将发病时间定为患者最终一次被见处处于正常状态时间, 也就是其女儿离家时 9:00 am.缺

8、血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第24页说明1保守发病时间预计： “ the patient was last seen to be normal ”存在出血风险，疗效与时俱减寻找证据，缩短发病时间范围缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第25页rtPA疗效与用药时机关系缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第26页T: 37.5 C, Bp: 200/95mmHg, P: 92次/分, R: 20次/分。指血糖: 142 mg/dL（ 7.85mmol/L ）。清醒，头面五官正常，颈软。心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。双肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。 Re

9、turn to the case缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第27页构音不清，少许无法区分话语，听从简单指令。右侧同向偏盲右侧偏瘫(+面瘫)右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS评分 : 22 Case continued缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第28页与患者妻子电话联络获知：妻子离家时患者一切如常 (12:00)。晨起TIA发作，2分钟高血压病，甲亢既往史无脑卒中、近期外伤、手术、胃肠或泌尿生殖道出血史服药：氯噻嗪，阿司匹林Case continued缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第29页患者服用阿司匹林是否组成tPA禁忌症? YesNo问题2缺血性脑卒中急诊静脉溶

10、栓策略与临床路径第30页卒中发病前服用抗血小板药品并不组成 tPA禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗效益。说明2缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第31页NINDS方案要求：使用tPA后24 h内：尽可能防止中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束最少30分钟内尽可能防止留置导尿管尽可能防止下鼻饲管直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药品(包含阿司匹林及皮下注射肝素)说明2缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第32页NINDS方案：排除以下病例既往脑出血3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤3周内GI或GU

11、出血2周内手术或重度外伤1周内无法有效压迫动脉穿刺缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第33页问题3患者发病之前，即今晨曾发生过TIA，是否组成使用tPA禁忌症? YesNo缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第34页TIA并不组成rtPA禁忌症。TIA发作后，患者神经功效缺损已经恢复，据此能够推断没有发生永久性脑部损害；所以，发生脑梗死出血性转化可能性极小。说明3缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第35页问题4在使用rtPA之前，患者应做那些检验？血糖血钠血肌酐PT/PTT全血象血型与交叉配血缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第36页血糖异常能够引发脑卒中样局灶性神经功效缺损NI

12、NDS trial 要求：血糖 400 mg/dl 者应被排除中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高说明4缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第37页低钠及高钠血症能够引发意识障碍但普通不出现局灶性神经功效缺损血肌酐含量rtPA主要经肝脏代谢 肾功效情况不影像其剂量说明4缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第38页PT/APTTNINDS trial: PT 15s者排除服用华法林或不明药品者：等候PT/APTT结果无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用tPAPT/APTT异常： 停用tPA，深入检验,血液科会诊说明4缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第39页全血细胞检验重度

13、贫血：怀疑活动性或新近出血血小板降低：禁用tPA血小板计数应 100,000/mm3说明4缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第40页Return to the Case护送患者到CT室确认CT扫描能够尽快完成在监视器上看脑CT图像缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第41页问题5Are there any abnormalities on this exam?YesNo缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第42页头部 CT 虽未发觉脑实质异常， 左侧外侧裂内MCA密度增高提醒血管内急性血栓。说明5缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第43页脑CT缺血早期征 标识部位高密度血管BA、M

14、CA等近端血管深部灰质结构消失尾豆状核、丘脑灰白质界限消失皮层（岛叶等）外侧裂含糊外侧裂脑沟消失皮层缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第44页左外侧裂高密度MCA左额叶低密度岛叶皮层受累深部灰质幸免早期缺血表现占据MCA区2/3以上脑CT缺血早期征 缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第45页脑CT缺血早期征 缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第46页右侧苍白球低密度外侧裂闭合岛叶“飘带”结构消失Early Ischemic CT Signs缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第47页Return to the Case患者来诊时血压为200/95mmHg，在急诊室安置下来之后，再

15、次测量结果为180/90mmHg。缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第48页问题6使用rtPA之前，血压最高不能超出：200/100 190/90 185/110 There is no cutoff 缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第49页tPA使用前血压管理NINDS Study入组血压上限为185/110mmHgrtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关降压治疗拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射不推荐连续性静脉给降压药难治性高血压：使用 rtPA后依然难以控制，出血性转化风险高。说明6缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第50页tPA使用后血压管理主动控制血压于180/105mm H

16、g以下。(较治疗前入组标准低 5 mm Hg) 对于不使用 tPA患者，AHA提议允许患者血压自动调整只有当血压高于 220/120mmHg 时才使用降压药品。 说明6缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第51页Return to the Case2:10 pm 完成脑CT扫描（距发病时间130 min)重复查体:仍有偏瘫言语：有所改进（能够说“是”或“不是”，回答个别切题）左侧凝视倾向减轻缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第52页问题7考虑到患者神经功效缺损已经有改进，是否依然适用rtPA？Yes No缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第53页即使，患者神经功效缺损有一些恢复，但并

17、未快速恢复正常，而快速完全缓解是使用rtPA排除标准之一。所以，依然适用rtPA。说明7缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第54页神经功效缺损缓解问题TIA血管再开通，普通于15 min 内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险脑梗塞早期波动（early fluctuation）, 这些病例多以重症脑梗塞为结局对于早期缓解病例应严密观察，确认其完全缓解缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第55页神经功效缺损缓解问题 NINDS trial中，2%对照组患者于24hr内完全缓解。 因为早期改进而被排除出研究患者中，1/3 病例于90天内死亡或依赖监护生活。 所以，对于没有完全缓解趋势病例：it

18、is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating. 缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第56页Return to the CasertPA 0.9 mg/kg (极量: 90 mg)10% 1 min bolus90% 1 hr溶解于无菌注射用水 (1 mg/ml)bolus 于发病后2:25 hrs给入缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第57页ICH危险原因神经功效缺损严重脑CT低密度早期缺血征象1/3 MCA供血区域血糖增高血小板计数降低血压增高高龄

19、? 缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第58页ICH危险原因高危患者中，接收 tPA治疗者预后可能优于使用对照剂者，最少重度致残或死亡率并不增加。所以，这些患者仍应接收 tPA治疗。No age cutoff, do not exclude a patient by his/her age alone.缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第59页Return to the Case当 tPA输入二分之一时，患者突然呕吐。血压 175/100mmHg，神经系统检验基础无改变。缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第60页问题8 你准备采取什么办法？ 使用止呕剂 输完 tPA，而后复查CT

20、停用 tPA，马上复查CT缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第61页止呕剂即使能够缓解症状，但更主要问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。所以，正确选择是:停用 tPA，马上复查脑CT。说明8缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第62页脑出血转化表现突发严重头痛突然呕吐神经功效缺损加重， (包含意识障碍加深） 血压骤然升高，伴有缓脉说明8缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第63页出血性转化可能？呕吐：脑出血继发高颅压可能？CT（）：继续 tPA治疗CT（）：血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitate）PT/PTT，纤维蛋白原，CBC，血型及交叉配血神经外科会诊说明8缺血性

21、脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第64页Return to the Case停用 tPA复查脑CT无出血证据 继续 tPA治疗转入卒中单元监护(EICU)缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第65页Following tPAICU 或卒中单元监护血压: 每15 min2 hr，每30 min6 hr，而后每小时16小时神经科体征：每小时24 hrs平卧位控制血糖和体温查找脑卒中病因 缺血性脑卒中急诊静脉溶栓策略与临床路径第66页Return to the CasetPA治疗结束30 min后，神经功效缺损开始缓解心电监护发觉阵发性心房纤颤CT（24 hrs post-tPA）: 左MCA前支片状梗塞，无出血缺血性脑卒中