胸腔穿刺术课件

1、胸腔穿刺术胸(膜)腔定义胸腔穿刺通常指的是胸膜腔穿刺胸膜腔：在肺脏层胸膜和胸廓的壁内胸膜之间存在的密闭的潜在的腔隙。特点：1.密闭不含空气 2.正常胸腔有3-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用 3.腔内为负压，有利于肺的扩张，有利于静脉血与淋巴液回流 胸腔穿刺适应症与禁忌症适应症：胸腔积液性质不明者大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障碍者结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。胸腔穿刺目的诊断性穿刺治疗性穿刺 抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断1.大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压

2、迫，改善呼吸或循环障碍。2.胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。3.通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。判断是否进行胸腔穿刺必要的问诊：病史、既往史、过敏史等胸部体格检查：视、触、叩、听血常规、凝血功能心功能、肺功能测定或预判胸片、胸腔B超、胸部CT胸腔积液图示右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影胸腔积液B超图示气胸X线图示准备工作1.物品准备：无菌胸腔穿刺包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml注射器、标本

3、试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。消毒用具（安尔碘、消毒棉球、纱布） 如需长时间留置引流，还需准备可保留的穿刺器械和闭式引流装置。（可缓慢引流的气胸或液胸方可采用）2.药品准备：2%利多卡因5ml X 1，备安定10mg X 1、0.1%肾上腺素1mg X 13.术者准备：无菌手套、戴无菌帽、口罩。 4. 患者准备：对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。体位2 （多用于抽气）可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4 5肋间。进针部位为下一肋间的上缘。 胸膜腔穿刺

4、抽液体病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。 包裹性积液和局限性积气可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。 具体实施1、再次向患者说明穿刺目的，消除顾虑；交代可能出现的并发症，签署穿刺同意书。2、按上述方法摆好体位，确定穿刺点，作好可明确识别的标记。如之前已有影像学定位，穿刺前最好通过查体等方法再次确认下穿刺部位。3、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程

5、中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。 5、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排入大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控

6、制方向，最好先作预试，并应准确操作。胸腔穿刺注意事项： 1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。 2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。 3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为57天，积液量大时可每周23次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取

7、标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 7、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。胸腔穿刺并发症及处理1.气胸：为最多见的并发症。最常

8、见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。4.快速排液1L或短时间大量排气所致的复张性肺水肿；肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，34天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。5.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。有时还会出现难以扼制的呛咳，立

9、即停止操作，予镇静，并做好相应处理措施。6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤。如果穿刺后发现引流不畅或见大量新鲜血液引出，需考虑可能穿刺入腹，可通过CT明确。胸穿针所造成的损伤多不严重，如为长针则有损伤大出血可能，所以穿刺前一定要反复明确穿刺部位。如已穿刺入腹，不能盲目拔管，在观察到没有活动性出血后才可拔管并重新置管。7.胸腔感染。胸穿穿刺液结果判定漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良 ）渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）酶及分子标记物： （1）乳酸脱氢酶（LDH），胸水LDH/血清LDH: LDH升高明显，比值0.6。 （2）腺苷脱氨酶(ADA): 结核性胸膜炎45U/l。 （3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂 （4）癌胚抗原(CEA) ：恶性胸水 （5）铁蛋白：恶性胸水可能PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。 （2） PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。结核性7.3; 脓胸及食管破裂7.0。细菌学检查：涂片染色、细菌培养。细胞学检查：胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准 区别漏出液