心脏骤停和心肺脑复苏课件

1、心脏骤停和 心肺脑复苏（三）心肺脑复苏过程 l. 初始处理阶段 为4分钟内的初始处理，基本生命支持阶段(Basic life support，BLS)，包括A(airway)开通气道，B(breathing)人工呼吸及c(criculation)心脏按压3个步骤，以维持有效的呼吸和循环。初始处理阶段在心肺脑复苏中占重要地位，是心肺脑复苏成功的第步 2第二期处理阶段 为心脏骤停后5-10分钟，为进一步生命支持阶段(Advanced life support，ALS)。包括建立静脉通道、药物、F电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测心肺功能措施.D(drugs)心血管药，E(ECG)和对心率

2、失常的诊断，F(fibrillation treatment)电除颤 3第三期处理阶段 也称后期生命维持阶段(Prolonged life support，PLS),继第二个阶段之后以脑复苏为重点复苏. G(gauge)病情的估计，H(humam mentation)恢复中枢神经功能为重点脑复苏,I(intensive care)转入ICU预防和治疗多器官功能衰竭2人工呼吸 （1）口对口人工呼吸：因正常人过度换气后呼出的气体氧含量高达16%-21%，二氧化碳浓度仅为2%，该方法可使患者动脉血氧饱和度在90%以上。频率12-20次/min。人工呼吸应与胸外按压同时进行 （2）气管插管：抢救心脏骤

3、停，有条件时应即刻进行气管插管，接简易呼吸气囊或呼吸机通气 （3）气管切开：气管插管超过72小时，仍不能拔除时，应改为气管切开人工呼吸3人工循环（1）拳击 原则：美国心脏病学会推荐的胸部拳击是指在目击心脏骤停而手边无除颤器可用时的方法 方法：握拳从20-30cm高度用小鱼肌快速向胸骨中部捶击1次 适应证：完全性房室传导阻滞患者；目击下发生的心脏停搏；监护下的患者，如出现扭转性室速、室颤 机制：机械能转变成电能的过程，一次拳击可产生5-14瓦秒的能量，可使心脏起搏或终止产生异位节律之“折返” 次数：旦证明有心跳，切勿再进行捶击，故要求拳击一次，除非证明一次拳击无效 （2）电除颤 1992年美国心

4、脏病学会推荐的直流电击除颤为三次一串电击法，即如果室颤持续存在，则三次电击不中断，能量依次为200焦耳、200-300焦耳、360焦耳，中间不必给药。研究发现，室颤发生3分钟以内立即开始电击心脏转复的可能性70%，而5分钟以后开始则成功率明显下降，少有恢复者，而往往继以室颤、无脉电活动或心室停搏 （4）胸外心脏按压 方法：部位为胸骨中下段，按压深度3-5cm，每分钟成人80-100次 机制：除胸骨下陷挤压心脏外，更重要是改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，心泵学说占20%，胸泵学说占80%。 有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可及大动脉搏动；有知觉反射、呻吟

5、或出现自主呼吸 注意事项：手法正确；尽量避免并发症，用力不可过猛；按压与人工呼吸同时进行 常见并发症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包积血、肺破裂及纵隔皮下气肿等 （五）给药途径 1经静脉给药：包括中心静脉、外周静脉两种，研究表明中心静脉给药达到药物峰浓度时间、幅度及药效明显好于外周静脉。Redding等研究提示：在胸外按压时，经隔以上静脉给药优于其他静脉。总之，无论从动物实验还是临床研究均表明中心静脉给药明显具有较大优越性。但是，临床实际工作中，因技术等条件的限制，中心静脉给药途径难以普遍应用 2气管内给药 气管内各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达65m2。在人体

6、气管内给药后的C max较低，且达到C max的时间延迟，但药理作用持久，因而提示气管内给药必须提高剂量，美国心脏病学会推荐气管内给药剂量为静脉的2-2.5倍 注意事项 （1）效果肯定 （2）常用药物为肾上腺素、利多卡因、阿托品等 （3）方法：用生理盐水10ml稀释后滴入 （4）剂量：静脉2倍 3经鼻给药：处于动物实验阶段，但在人体则需进一步研究。可在静脉通路及气管插管均未成功时，应用经鼻腔给药 4. 经骨途径：在国外，动物实验已证明骨髓腔注入药物已能使心跳复苏，但对人体的研究还无进一步报道 5. 心内注射途径：目前不主张，有人提出废用此法，理由如下：心内注射影响心脏按压,延误时间；不易成功注

7、入左心室；易发生并发症 （六）氧的应用 成人耗氧每分钟500m1，应激情况下明显增加，当心跳呼吸停止后，机体贮存的氧仅能供机体几分钟。因此，心跳骤停必然导致严重缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。从氧解离曲线来看，低氧血症时，处于其下段陡直部分动脉血氧分压轻度上升，可明显提高氧饱和度及增加动脉含氧量。现场急救时，口对口吹气，含氧量为15-18，故在有条件时应尽量提供纯氧，以较大压力及速度输入，以求迅速纠正缺氧 （七）液体的应用 1. 目的：开放静脉；扩容；提高血液输送氧的能力 2. 种类： （1）葡萄糖：在人体CPCR期间应用葡萄糖的争论较多。因为在应激情况下，体内受内分泌的调节，使血糖浓度升高，若再

8、单纯输入大量高渗葡萄糖，过多的葡萄糖不能被及时分解利用和从尿中排泄，导致血糖及血渗透压不断升高，易使人脑细胞发生缺血坏死，引起大脑情况进一步恶化,对原有糖尿病的患者，危害更大 （八）药物的应用1肾上腺素 心肺复苏的首选药物 （1）药理作用：具有和受体双重兴奋作用的内源性儿茶酚胺，可使外周动脉血管收缩，增加主动脉舒张压，从而改善心肌和脑血流供应 小剂量(0.3ug/kg.min)使阻力血管扩张，降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌工作效率 中等剂量(0.7ug/kg.min)，使阻力血管扩张，容量血管收缩，回心血量增加，心脏前负荷增加，提高心输测量 大剂量时，受体兴奋大于受体兴奋表现在收缩压

9、、舒张压均明显升高，改善冠脉血流复苏中肾上腺素的作用加快心率增强心机收缩力和增大心肌收缩速率增加心肌自律性增大心室颤动波幅度，使心室细颤变为粗波，为除颤作准备增加外周血管阻力升高平均动脉压(MAP)增加冠脉灌注压 3阿托品 （1）药理作用：阿托品是胆碱能神经阻滞剂，能解除迷走神经对心脏的抑制作用，特别是适应于迷走神经反射所致的心跳停止；阿托品还能抑制腺体分泌；缓解支气管痉挛，这对保持呼吸道通畅和肺通气有利 （2）适应证：缓慢性心律失常，尤其是迷走神经反射所致的心跳骤停 （3）剂量：静脉推1.0mg,3-5min可重复，消除迷走作用最大剂量为0.04mgkg4. 碳酸氢钠 过去碳酸氢钠作为CPR

10、时主要常用药物，目的在于消除心脏骤停时代谢性酸中毒。近年通过实验和临床研究发现，心脏骤停后10min以内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒。心肺复苏在没有建立有效的人工呼吸时，由于不能有效地排出体内C02，过早输入碳酸氢钠，虽可使血液碱化，但由于碳酸氢根不能通过血脑屏障，而解离后的CO2可迅速扩散通过血脑屏障，使脑脊液酸化，加重颅内酸中毒，更进一步加重脑水肿 （2）补充碳酸氢钠的适应证 肯定循环骤停超过10分钟 已肯定存在代酸、高钾血症 三环类抗抑郁药以及巴比妥酸盐过量 大约95淹溺者有代谢性酸中毒 （3）原则：宁少勿多，宁酸勿碱 （4）剂量：1mmol/kg，以后根据血气分析给

11、予补充 （5）酸中毒的处理原则 必须迅速有效地重建呼吸和循环，是控制心脏骤停时酸中毒的首要和根本措施 使用碱性药物时必须确定有严重的酸中毒存在，除非在复苏前即有酸中毒外，不在常规复苏时大量应用碳酸氢钠 最常适用的碱性药物为碳酸氢钠 5呼吸兴奋剂的应用 （1）适应证：有自主呼吸但呼吸过浅、过慢、不规则等呼吸功能不全 （2）应用时间：一般认为复苏成功20分钟后，脑组织才逐渐脱离缺氧状态，60分钟后脑组织恢复有氧代谢，因此主张复苏成功后1小时应用呼吸兴奋剂 物理降温：除在颈部(内侧)、前额、腋下(两侧)、腹股沟(两侧)应用冰袋降温外，还必须在头部放置冰帽 药物降温：药物降温是应用冬眠药物进行冬眠疗法

12、，两种方法同时进行，以尽快达到降温要求 现代观点：低温措施应用于脑复苏已有数十年历史。但经长期临床观察，发现低温可增加血液粘稠度，减少心排出量，并易受感染，此外，低温的程度不易控制。故现在有人已不建议对心脏骤停病人使用，当然高温亦不利，目前主张以保持正常体温为好 （2）脑细胞脱水：脑细胞脱水和降温同时进行，常用细胞脱水剂为20甘露醇、地塞米松、胶体液等，甘露醇还有较好清除脑自由基作用。在应用脱水剂的同时，要应用利尿剂，以便达到脱水目的 （3）钙离子拮抗剂：Pittsburg研究小组以及Steen等在不同的动物模型上分别利用利多氟嗪和尼莫地平等，观察钙离子拮抗剂对脑损害的保护作用。结果表明钙拮抗

13、剂能在提高心排出量的同时缓解神经组织的损伤 （4）自由基清除剂：研究结果表明机体产生自由基参与心肺复苏后脑损害的过程Cerhiari等报道：早期应用超氧化物歧化酶(SOD)和去铁胺等可改善实验动物的脑组织充血和低灌流状态 （5）参麦注射液：参麦的有效药物成份为人参皂甙，大量实验表明：人参皂甙是一种有效的氧自由基清除剂，它能显著地保持脑组织SOD活性，降低脂质过氧化物，增加ATP抑制脑水肿 2纠正低氧血症 心脏骤停及呼吸停止必然导致低氧血症，而心肌缺氧是心脏复苏的最大阻碍因素，脑缺氧是脑水肿的重要根源，又是阻碍恢复呼吸的重要因素。因此复苏的整个过程必须保持呼吸道通畅、加压给氧等一系列措施，以纠正

14、低氧血症 3维持水电、酸碱平衡平衡 4保持足够动脉血压，有利于心脏及大脑血液灌注，尽快恢复心脑功能。积极扩容及应用升压药物以维持足够血压 5静脉滴注莨菪类药物 一般以654静脉点滴，剂量以达到“莨菪化”为宜，其应用的意义：降低血粘度；改善微循环；预防弥漫性血管内凝血；阻断迷走神经的M受体，封闭交感神经的受体，从而防止血管平滑肌痉挛；清除自由基；防治肺水肿；保护心肌细胞及脑细胞；兴奋呼吸中枢 6预防弥漫性血管内凝血 心脏骤停时引起血液循环中断，组织损伤及复苏后的再灌注损伤，细胞因子的释放，凝血因子活跃亢进，血液处在高凝状态。因此弥漫性血管内凝血是心肺脑复苏的常见并发症，应及早应用肝素、6542等

15、 7防治肺部感染 心脏骤停后由于肺脏血管循环中断，呼吸停止、咳嗽反射停止、免疫抗感染机能低下，应用冬眠药物(抑制咳嗽反射)等因素影响下肺部感染在所难免。在心肺脑复苏后期常是突出并发症。为此需要及早进行防治，包括及早翻身、化痰、排痰、引流、解除支气管痉挛、应用抗生素等措施 （十四）终止复苏指征 脑死亡和心血管无反应性，即可终止复苏。脑死亡是指深昏迷、无自主呼吸及脑干反射消失 目前，临床上终止复苏的指征：循环停止15分钟以上，标准复苏30分钟仍无心电活动者；室颤经1小时以上多次除颤与抢救，室颤仍存在者；经30-60分钟标准复苏，始终不能出现自主、有效的心搏者 （十五）复苏失败原因 1抢救时间距心脏

16、骤停过久，时间就是生命，心脏复苏开始越早越易成功。心脏复苏距心脏骤停的时间以4分钟为界，4分钟以内作为“黄金时期”，在此期内复苏容易成功 2抢救方法无效 胸外心脏按压无效，或人工呼吸与胸外心脏按压方法配合不好 气管内有异物未能清除或肺间质发生水肿，影响氧气交换，低氧血症持续存在 继发性心室纤颤或窦性停搏(继发于心衰、休克等） 呼吸复苏关键在消除脑水肿及提高血氧饱和度，而减轻脑水肿的关键在于及时复苏，减轻脑缺血缺氧的时间 低血容量 病因或诱因未解除： 严重电解质紊乱；心脏破裂或心包积液；中毒；血栓栓塞；张力性气胸复苏中应注意的几个问题 人员及时到场 迅速建立静脉通路 吸氧 即刻实施一期复苏 心电图记录 除颤器 输液以生理盐水或林格式液为好 三边法：边抢救边让患者家属拿药 边抢救边交费 边抢救边交代病情 八、心脏