腹膜病变影像诊断及鉴别诊断

1、腹膜病变影像诊断及鉴别诊断腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第1页解剖 腹膜分为相互连续壁层腹膜和脏层腹膜两个别。壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们浆膜层。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第2页请在此处添加标题 脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。 大网膜是由悬挂在胃大弯和近端十二指肠下方像围裙一样地双层腹膜组成。 小网膜是一个肝胃韧带和肝十二指肠韧带联合体。 腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第3页腹膜腔 是由腹膜相互延续、移行，共同围成不规则潜在性腔隙。分腹腔和盆腔，又分大、小两腔，小腹膜腔即网膜囊。 以横结肠及其系膜为界，分为结

2、肠上区和结肠下区，前者又称膈下间隙，被肝分为肝上、下间隙，后者可分为左、右结肠旁沟和左、右肠系膜窦。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第4页判别诊疗囊性肿块实性肿块目录总结腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第5页判别诊疗A腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第6页判别诊疗定位腹部结节及肿块起源： 腹膜、网膜及系膜 腹腔脏器 腹膜后间隙位于交界区正常结构移位表现较大病变中心部位改变体位后病变移动度病变本身特征性表现结合临床资料进行判别腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第7页判别诊疗定性首先区分病变囊、实性。个别不足积液类似囊性病变（结核性包裹积液，胰腺炎、胃肠穿孔或胆腹膜炎所致腹腔脓肿等），尤其是在较小囊腔内聚集而成积液。了解常

3、见囊、实性肿块，并寻找这些肿块特征 。有时腹水为唯一表现，此时判别较为主要和困难。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第8页囊性肿块转移性粘液腺癌腹膜假粘液瘤 肠系膜囊肿 淋巴管瘤 肠重复囊肿非胰源性假性囊肿 肠囊肿和间皮囊肿 腹膜包涵囊肿（又称腹膜良性囊性间皮瘤）结核病包虫囊肿实性肿块腹膜转移瘤 淋巴瘤类癌胃肠道外间质瘤 EGIST炎性假瘤 肠系膜纤维瘤病硬纤维瘤硬化性肠系膜炎 恶性间皮瘤 原发性腹膜浆液性癌 促纤维增生性小圆细胞肿瘤 腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第9页以囊、实性为主病变判别以囊性为主：病史长短病变形态、囊壁厚度及间隔、强化特征脏器表面压迹结节、腹膜网膜及系膜增厚、腹水等伴发表现是否有原

4、发病灶以实性为主：判别较难，依据肿块本身表现及伴发征象同时结合病史及临床资料腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第10页以腹水为主病变判别首先判别良、恶性腹水：腹水分布特点：不足(恶)、弥漫游离性(良)小肠肠管公布形态：向心性聚集(恶)、离心性漂浮(良)小网膜囊内是否有积液(恶)腹水密度：恶17HU，良15HU其次详细病变判别：是否伴有结节、肿块及囊性病变胃肠道壁是否增厚及其增厚形态实质性脏器表面压迹强化特点临床资料腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第11页囊性肿块B腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第12页1、转移性粘液腺癌转移性粘液腺癌是腹腔内最常见囊性肿瘤。原发灶多来自卵巢及胃肠道（胃、结肠、胰腺），预后较差；低

5、度恶性阑尾黏液样癌向腹膜腔播散，其预后很好。常表现为腹膜内侧缘及大网膜边缘结节影，个别合并肠梗阻。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第13页病例1 右结肠旁沟内结节影。 病理是转移性粘液腺癌。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第14页病例2腹腔内多发囊性结节盆腔内多房囊性肿块，分隔强化显著腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第15页MR显示更清楚，双侧附件区可见多房囊性肿块1、（右附件肿块）高分化粘液性腺癌，大网膜见癌转移。2、（腹膜转移结节）转移性粘液腺癌。3、（左附件）粘液性囊腺瘤。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第16页2、腹膜假粘液瘤PMP腹膜继发性肿瘤，为低度恶性肿瘤，以中老年女性多见。继发于卵巢、阑尾粘液肿瘤，表

6、现为向腹腔蔓延、种植粘液性囊肿。临床特异性表现为重复大量粘蛋白样顽固性腹水，而不侵犯周围器官。易复发。与转移性粘液腺癌判别： 腹膜假性粘液瘤并无肿瘤结节形成。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第17页腹膜假性粘液瘤CT表现：1、单或多囊样密度肿块：密度似水或略高可有囊壁，大多厚度一致边缘性强化脏器表面形成扇贝样压迹（特征性表现）2、大量粘液性腹水：改变体位无流动3、可有斑点状钙化4、个别显示原发灶、腹膜结构受侵、淋巴结肿大腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第18页病例1肝脏表现显著扇贝状压迹，脾脏基础全部被吞噬。腹腔左侧可见钙化灶。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第19页病例2肝脏表现并无扇贝状压迹。左图示镰状韧带

7、增厚。右图示阑尾粘液囊肿。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第20页病例3左图肝脏外缘可见不经典压迹。右图示“网膜饼征”，为受压成块状肠系膜。本例亦可见钙化灶。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第21页病例4 病理考虑腹膜假性粘液瘤伴化脓性炎症腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第22页3、淋巴管瘤肠系膜囊肿是肠系膜内任何囊性病变统称。以淋巴管瘤最常见，其它肠系膜囊肿如肠重复囊肿、肠囊肿、非胰源性假性囊肿和间皮囊肿极少见，也没有特征性表现。淋巴管瘤多为淋巴管先天发育异常或其良性肿瘤。大多好发于颈部，发生于腹部者仅占5%。不一样于腹膜囊性转移瘤，淋巴管瘤极少出现腹水。通常与小肠关系亲密，难以分离。当发觉一个没有腹水有间隔

8、囊性病变，最有可能诊疗是淋巴管瘤。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第23页淋巴管瘤CT表现：1、病变形态：单房型：圆形或类圆形，范围较小多房型：分叶状，常沿组织间隙生长，范围较大2、病变密度：因囊内容物性质而异，含乳脂液为特征3、多可显示分隔，无壁结节4、病变部位：多见于小肠系膜（淋巴网丰富）腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第24页病例1经典肠系膜淋巴管囊肿。可见显著强化分隔。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第25页病例2本例CT并未发觉分隔，但病灶确实有分隔。超声及MR分隔检出更为敏感。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第26页病例3腹膜后淋巴管瘤腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第27页4、肠重复囊肿肠重复囊肿囊壁含有小肠

9、肠壁三层结构，即粘膜、 粘膜下层、 肌层。临床分为4型：肠壁囊肿型、肠外囊肿型、肠外管状型、憩室型。肠重复囊肿并不是仅仅发生在靠近肠管地方，也能够发生在离肠 管较远地方。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第28页肠重复囊肿CT表现：单房囊性肿块，无分隔，水样密度囊肿可位于肠腔内，肠壁内或肠腔外肠系膜缘肠内和壁内囊肿大多为球形，多与肠管不相通肠腔外囊肿大多为管状，位于肠系膜缘，与肠管相通或不通囊壁与邻近肠管壁厚度相近或稍厚，有时呈双环增强扫描囊壁可均匀强化，其内无强化腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第29页肠重复囊肿，位于横结肠系膜，曾被误诊为胰腺肿瘤。病理示囊壁与小肠壁结构相同。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第

10、30页5、非胰源性假性囊肿多由陈旧性出血或感染引发，病人通常有腹部外伤史。病灶为厚壁，内可见残留组织碎片。6、肠囊肿或间皮囊肿也属于肠系膜囊肿，罕见，影像学表现没有特异性。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第31页非胰源性假性囊肿病人8月前遭遇车祸，推测出血为安全带压迫所致。超声可见病灶内残留组织碎片。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第32页病理学对比腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第33页7、腹膜包涵囊肿也称腹膜良性囊性间皮瘤。少见良性原发性腹膜肿瘤，与恶性间皮瘤没相关系。多发生在绝经前妇女，多有妇科手术或感染引发腹膜损伤病史。腹膜包涵囊肿影像学表现： 盆腔多房囊性肿块 分隔有强化 局限于盆腔，附着于子宫或膀胱

11、表面，可向上蔓延至腹腔 有时可见卵巢被分隔囊肿包围腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第34页病例1病灶巨大并向上方生长。左侧卵巢被“困”于囊中。增强后可见分隔强化。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第35页病例2腹膜包涵囊肿MR与病理对照。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第36页病例3可见一多房囊状肿块从盆腔一直蔓延至上腹部。本例是男性病人，腹膜包涵囊肿罕见于男性。病例CT表现和腹腔假粘液瘤相同，主要判别点是经典腹腔假粘液瘤会在肝脏表现出现扇贝状压迹。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第37页8、结核病慢性结核杆菌弥漫性腹膜感染，常继发于肺、肠等结核病。有腹胀、腹痛及结核中毒症状，腹部触诊有揉面感。常产生大量腹水，分隔包裹

12、在腹腔内，所以，影像学表现类似于囊性病变。观察回肠末端有没有异常，周围有没有异常肿大淋巴结（主要表现为内有低密度干酪坏死灶）。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第38页结核性腹膜炎病理（不一样阶段 表现不一样）早期 以充血、水肿为主进展 以结核性肉芽肿为主，增厚、粘连及渗出或小结节后期 以纤维组织和干酪样坏死为主，增厚、粘连显著CT表现常伴腹水壁腹膜增厚呈线带状，并有强化肠系膜呈污垢状改变大网膜增厚、粘连，个别呈饼状改变，强化显著可伴肠系膜淋巴结肿大腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第39页病例1结核性腹水腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第40页病例2 腹水，肠系膜及大网膜增厚改变，肠系膜淋巴结肿大、钙化腹膜病变影

13、像诊断及鉴别诊断第41页病例3壁腹膜增厚、显著强化，大网膜呈饼状腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第42页9、包虫囊肿发生于腹膜上极少见，多发生在肝、脾、肾。可见子囊（蓝色箭头）脾脏也可见包虫囊。盆腔区包虫囊。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第43页实性肿块C腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第44页1、腹膜转移瘤常见于盆腹部恶性肿瘤（胃、肠道及卵巢肿瘤等）。无原发肿瘤病史者，临床表现多缺乏特异性。转移路径： 沿系膜、韧带直接蔓延 腹腔种植转移 淋巴转移 血行转移腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第45页腹膜转移瘤CT表现：腹水：多中到大量，不足（种植转移）网膜改变：浑浊、增厚、结节状、饼状、污垢状、囊样改变腹膜改变：壁或

14、脏腹膜增厚、结节，脏器表面压迹肠系膜：浑浊样、结节状改变小肠肠壁增厚，肠管移位部位：以右侧多见（膈下负压及右侧结肠旁沟）增厚腹膜强化，与正常腹膜强化不一样可伴腹腔淋巴结肿大腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第46页病例1 腹膜及肠系膜多发结节影 阑尾壁增厚、显著强化腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第47页病例2大量腹水，大、小网膜呈饼状、污垢状增厚胃体胃壁增厚，显著强化腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第48页病例3卵巢腹膜转移。可见网膜饼征（黄箭头）以及腹水。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第49页病例4肺癌腹膜转移。盆腔内可见一实性占位性病变，无特异性 活检证实为转移癌腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第50页2、淋巴瘤非霍

15、奇金淋巴瘤是淋巴瘤中最常见一个类型，通常合并其它部位淋巴结肿大。CT多表现为均匀密度，轻度或无强化。若密度不均匀，提醒病灶含有侵袭性。治疗期淋巴瘤因为病灶坏死或纤维化也会出现不均匀密度。有可能会出现钙化。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第51页发生于小肠系膜非霍奇金淋巴瘤。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第52页3、类癌类癌是小肠最常见增加迟缓神经内分泌肿瘤。大约有10%类癌患者会因血管担心素分泌过多发展为类癌综合征，临床表现为皮肤发红、腹泻、支气管狭窄。类癌转移到肠系膜时轻易与小肠原发肿瘤混同，判别点为邻近肠壁因促纤维增生性反应而显著增厚、回缩。CT表现为中央钙化肠系膜肿块，通常合并肝脏转移，周围肠壁因

16、促纤维增生性反应而增厚。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第53页经典类癌：可见中心钙化（蓝箭头），邻近肠管壁增厚。肝转移（黄箭头）。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第54页骨扫描对类癌比较敏感，有利于类癌诊疗和判别诊疗。右图可见类癌肝脏转移。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第55页4、胃肠道外间质瘤(EGIST)发生于胃肠道外网膜、系膜及韧带等处与胃肠道间质瘤(GIST)表现类似好发于中老年人，男女发病无显著差异多以腹痛、腹胀及腹部包块就诊腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第56页胃肠道外间质瘤CT表现：类似于恶性GISTEGIST体积常较大以圆形或卵圆形为主，分叶少见多呈不均匀性强化，边界清楚，瘤内无气-液平面转移和

17、播散： 肝脏和腹膜转移为主 腹水和淋巴结转移少见腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第57页病例1男，56岁，恶性GIST（乙状结肠系膜）腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第58页病例2病灶内出血和坏死常见，而且面积较大，CT多表现为混杂密度，增强后显著强化。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第59页病例3腹腔内巨大类圆形肿块，密度不均匀腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第60页5、炎性假瘤属于不明原因慢性炎症反应，可能是因为轻微外伤或术后形成一个慢性感染。多发生于肺、眼眶及肠系膜。炎性假瘤确诊需要手术或活检。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第61页6、肠系膜纤维瘤病-硬纤维瘤又被称为腹内纤维瘤病、腹部硬纤维瘤或韧带样纤维瘤。是一个

18、局部侵袭性可重复发作良性增生性疾病，切除后易复发，没有转移。小肠系膜是最常见部位，大约有13%病人有家族性腺瘤性息肉病（FAP）。家族性腺瘤性息肉病患者在术后几乎总是会在手术位置发生肠系膜纤维瘤病，肿块常多发，包含腹壁纤维瘤。肿瘤含有侵袭性，易复发，复发后侵袭性更高，所以，这类病人应尽可能保守治疗。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第62页肠系膜纤维瘤病-硬纤维瘤肿瘤可含有黏蛋白或纤维组织，所以有两种不一样表现形式。1、含黏蛋白：CT表现为界限清楚低密度肿块，在肿块周围和内部有一些强化。MR上T1为低信号，T2为相对高信号。(特征性)MR增强比CT增强强化更显著，病变是富血供。2、含纤维基质：CT表现

19、为等及稍高密度肿块，无显著特异性。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第63页病例1男，33岁，主诉腹围增大，腹胀及触及腹部包块。CT：腹部可见一边界清楚低密度灶，边缘轻度强化，病灶内可见小条状强化。MR：T低T高(不均匀）。病理诊疗是肠系膜纤维瘤病。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第64页病例1MR增强比CT增强强化显著。CT增强扫描仅显示大面积低密度影，而MR增强显示出显著强化实性成份，表明实质个别不规则分布在囊性个别纤维分隔内。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第65页病例2上图肠系膜纤维瘤表现为等密度影。因为病变以胶原纤维间质成份为主。上图肠系膜纤维瘤表现为大网膜以及胃脾韧带上低密度影。病例3腹膜病变影像诊断

20、及鉴别诊断第66页7、硬化性肠系膜炎本病是一类包含肠系膜脂膜炎、肠系膜纤维化和肠系膜脂肪代谢异常多个疾病总称。是一个发生于肠系膜脂肪组织慢性非特异性炎症。临床症状无特异性，患者多表现为腹痛、腹部包块或肠道并发症状。本病较以往更多见，多偶然发觉。90%以上累及小肠系膜，多与腹部手术史相关。少数白细胞、血沉和C反应蛋白增高。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第67页硬化性肠系膜炎CT表现：云雾状脂肪密度增高，周围可有或无完整假包膜。“脂肪环”征：血管周围脂肪密度影围绕，无血管受侵。“假包膜”征：边缘条索影（自限性反应）。多发软组织结节或融合肿块。少数肿块内可见囊变、钙化影及肿大淋巴结。病变晚期可见病灶内血

21、管扩张、受压改变。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第68页病例1肠系膜脂膜炎。为其它原因进行腹部CT检验偶然发觉。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第69页病例1云雾状密度增高影假包膜征脂肪环征多发软组织结节影腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第70页病例2肠系膜纤维化造成肠管聚拢。病灶内可见营养不良性钙化以及脂肪组织。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第71页病例3病灶主要位于肠系膜根部，肠管向心性聚拢，注意和类癌判别。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第72页病例4 肠系膜纤维化腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第73页8、恶性间皮瘤恶性间皮瘤是原发性腹膜恶性肿瘤之一。占全部肠系膜肿瘤20%，与接触石棉和胸膜斑块相关。多见于40岁以上

22、，男多于女。临床症状无特异性。类似块状、板层状腹膜增厚和缺乏肿大淋巴结可提醒本病。分类： 依据良、恶性：良性、低度恶性、恶性 依据组织学形态：上皮型（较多）、纤维型和混合型 依据病变范围：弥漫型（较多）和局限型 依据有没有腹水：干性、实性和混合性 依据瘤体成份：实性、囊性和囊实性腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第74页间皮瘤CT表现弥漫型：显著腹腔积液腹膜不规则增厚广泛分布腹膜结节、肿块腹膜增厚及结节或肿块显著强化局限型：囊实性为主，囊壁厚薄不均，有壁结节肿瘤实性个别显著强化普通无远处转移及腹水腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第75页间皮瘤（弥漫型）胸膜钙化。腹膜板层状增厚。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第7

23、6页病例2腹腔呈集装箱样改变（增厚腹膜包绕肝脏和肠管）。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第77页病例2影像病理对照。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第78页间皮瘤（局限型） 腹腔内可见扁平状软组织肿块影，病灶边缘显著不均匀性强化。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第79页9、原发性腹膜浆液性癌也是原发性腹膜恶性肿瘤之一，肿瘤组织学与恶性卵巢表面上皮组织相同。只发生于女性，现在认为以前有三分之一被误诊为卵巢癌。以下情况需要考虑本病： 卵巢正常 腹膜包裹部位大于卵巢表面 假如累及卵巢，疾病只局限于表面上皮细胞 CT表现： 腹水、盆腔内不规则包块或盆底腹膜增厚、但卵巢正常或稍大腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第80页有腹水，累及大网膜，首先想到会是卵巢癌，但卵巢是正常。本例为经典原发性腹膜浆液性癌。腹膜病变影像诊断及鉴别诊断第81页10、促纤维增生性小圆细胞肿瘤此肿瘤也是原发性腹膜恶性肿瘤之一