重症肺炎护理查房

1、重症肺炎护理查房重症肺炎护理查房第1页知识回顾基础资料病史介绍异常化验护理诊疗护理办法并发症健康教育重症肺炎护理查房第2页知识回顾重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，还有呼吸衰竭和其它系统显著受累变现，是临床常见危急重症之一。肺炎是肺实质急性炎症，引发肺炎原因很多，最常见包含感染、化学、物理和免疫性损伤。肺炎分类方法有很多，包含细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。当前，肺炎居死亡原因第五位。病原以细菌所占百分比最高。重症肺炎日益增多：伴随抗生素广泛应用，病原菌发生了很大改变，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合症等，使得治疗愈

2、加困难。重症肺炎护理查房第3页重症肺炎诊疗标准主要标准 需要机械通气 入院48h内肺部病变扩充50% 少尿（每日177umol/L(2mg/dl)次要标准 呼吸频率30次/min PaO2/FiO2 250 病变累及双肺或多肺叶 收缩压60mmHg符合1条主要标准或2条次要标准即可诊疗为重症肺炎。3000 ng/ml，微生物：甲型流感病毒：阴性；乙型流感病毒：阴性。急诊予罗氏芬、甲强龙、奥克、安定等治疗，并予“气管插管+呼吸机”机械通气治疗，现为深入诊治，急诊拟“重症肺炎”收入我科。重症肺炎护理查房第7页入院后给与特级护理，心电监护，气管切开，呼吸机辅助通气有自主呼吸。药品以抗感染，止咳化痰，

3、调整免疫，抗病毒，镇静止痛治疗。于1.27 停呼吸机，改气套内吸氧，34L/min.现入院第17天，压疮评分为12 分 ，带入压疮，左髋4*5cm，I期。跌倒评分为 10 分 ，管路评分为 11 分 。自理能力评分为0分，重度依赖，鼻饲流质饮食。今晨T BP 24h尿量 重症肺炎护理查房第8页异常化验1.19 鲍曼/溶血不动杆菌 阳性1.25 钠159mmol/ 氯118mmol/ 白蛋白27.9g/L 球蛋白37.9g/L 尿素21.4mmol/l 肌酐126mmol/l 钙1.92mmol/l 铁9.3mmol/l 血红蛋白80g/L1.25 X 线 两肺炎症，与.1.18CT比较个别略有

4、吸 收重症肺炎护理查房第9页护理诊疗一. 清理呼吸道无效: 与安置气管导管相关二. 气体交换受损: 与气管切开相关三. 体温过高: 与细菌引发肺部感染相关 四. 感染： 与肺部炎症相关五. 水电解质紊乱： 与禁食，低钾相关六.便秘：与长久卧床，食物缺乏粗纤维相关七.营养失调：低于机体需要量 与摄入量降低，机体消耗量增多；禁食相关八. 有导管滑脱危险重症肺炎护理查房第10页护理诊疗九. 皮肤完整性受损危险：与患者全身水肿，长久卧床，腹泻相关十. 有泌尿系统感染危险：与留置导尿管相关十一.自理能力缺点： 与活动降低、卧床以及各 种管路留置相关十二. 口腔粘膜改变可能：与肺部感染相关十三. 深静脉栓

5、塞可能：与深静脉留置、长久卧床相关 十四. 潜在并发症：窒息，心脏骤停，感染性休克，高血压危象，低血糖，肾功效衰竭，废用综合症重症肺炎护理查房第11页一.清理呼吸道无效 与安置气管导管相关1. 给予充分水分以确保呼吸道粘膜湿润与粘膜病变恢复，有利于痰液排出2. 定时翻身、拍背，并遵医嘱使用化痰药品等帮助患者排痰，使痰液及时排出体外。必要时准备好负压吸引器等各种设备方便及时排痰。3. 保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净，保持适当温度和湿度，以充分发挥上呼吸道自然防御功效。4. 亲密观察痰液色质量，遵医嘱正确留取痰标本，做痰药敏试验.并遵医嘱合理使用抗生素。重症肺炎护理查房第12页二.气体交换受损

6、与气管切开相关1. 观察患者呼观察吸困难和发绀情况，监测动脉血气分析和水电解质酸碱平衡情况以了解疾病发展情况.2. 每班给予患者翻身拍背，及时去除呼吸道分泌物3. 病人采取舒适卧位，予床头抬高30度为宜。重症肺炎护理查房第13页三.体温过高: 与细菌引发肺部感染相关 1.亲密监测患者体温改变，Q4h测量体温，脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量统计。 2.早期应用足量、有效抗感染药品。 3.注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗时应及时更换衣物和被褥，保持皮肤清洁干燥 4.亲密观察患者皮肤情况，及时遵医嘱给予补充补液，以防矢水造成休克。重症肺炎护理查房第14页四.感染 与肺部炎症相关 1.加

7、强营养，遵医嘱给予白蛋白等静脉补液。 2.帮助病人定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物，必要时给予雾化吸入。 3.每日早晚做好口腔会阴护理。护理操作过程中严格无菌操作。 4.进行各种侵入性手术操作前应严格做好手卫生 5.注意观察患者生命体征改变，床头抬高30，预防坠积性肺炎。 6.天天检验呼吸机管路连接情况，做好呼吸机护理，并定时清洁、消毒，依据病人病情，及时调整呼吸机模式及参数，预防呼吸机相关性肺炎发生。 7.依据患者痰培养合理使用抗生素。患者是多重耐药菌感染，严格做好各项消毒隔离办法 重症肺炎护理查房第15页五.水电解质紊乱 1.统计24小时尿量，观察尿量情况。 2.严密观察患者下肢有没有水

8、肿、恶心、呕吐、腹胀、肌无力等情况。 3.监测血钾钠氯等改变。 4.当前患者低钾血症，应及时给予适量氯化钾，注意补钠。 5.依据病人情况按医嘱合理安排静脉补液重症肺炎护理查房第16页七.便秘：与长久卧床，食物缺乏粗纤维相关1. 行顺时针腹部按摩。2. 定时遵医嘱鼻饲开水。3. 遵医嘱予生大黄鼻饲，或开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。重症肺炎护理查房第17页八.营养失调：低于机体需要量 与摄入量降低，机体消耗量增多；禁食相关1.妥善固定留置鼻饲管，确保其有效进食。2.遵医嘱给予静脉高营养，以增加营养。3.亲密观察患者皮肤皱褶等情况。4.定时监测血常规、生化，了解营养情况。重症肺炎护理查房第18

9、页九.皮肤完整性受损危险：与患者全身水肿，长久卧床相关1.予患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。2.保持床单位清洁干燥，保持平整。3.保持皮肤清洁干燥，及时去除大小便，预防污染无刺激皮肤。4.当前患者全身水肿显著，应加强营养，并亲密监测患者尿量情况，必要时遵医嘱给予行CRRT治疗。重症肺炎护理查房第19页十.有泌尿系统感染危险：与留置导尿管相关1.做好会阴护理，每七天更换集尿袋，注意无菌操作。2.预防尿液逆流，亲密观察患者尿液色、质、量。重症肺炎护理查房第20页十一.有导管滑脱危险 1.妥善固定各管道，每班统计一类管路深度，挂警示标识，每七天评定。加强巡回。 2.翻身时防止各管路脱落、受压及

10、扭曲。 3.做好各管路护理。定时更换深静脉处贴膜，更换时注意无菌操作，如有污染应随时更换。使用动静脉置管时，应注意无菌操作，行CRRT时应确保管路固定通畅，观察有没有脱落，打折，贴壁，漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁，干燥。如有潮湿，污染，及时给予换药，以降低感染机会。重症肺炎护理查房第21页十二.自理能力缺点 与活动降低、卧床以及各 种管路留置相关 1.认真做好基础护理、生活护理。 2.保持患者肢体功效位，及早进行各关节各方向被动运动，幅度由小到大，保持关节韧带活动度，减慢肌肉萎缩。 3.定时进行按摩肢体，活动关节，勉励患者主动握拳，做深而慢有效呼吸运动，锻炼呼吸肌，确保和维持肌肉正常功

11、效。4.做好导管护理。重症肺炎护理查房第22页十三.口腔粘膜改变可能：与肺部感染相关1.观察口腔粘膜形态，有没有溃疡、白斑、霉菌等。2.做好每日三次口腔护理，动作轻柔，预防损伤粘膜 。重症肺炎护理查房第23页十四.深静脉栓塞可能：与深静脉留置、长久卧床相关 1.评定患者肢体温度、颜色、末梢血液循环、肢体水肿情况；2.帮助患者做肢体被动活动，动作轻柔，以免栓子脱落造成肺栓塞；保持大便通畅，遵医嘱使用缓泻药品。重症肺炎护理查房第24页十五.潜在并发症：窒息，心脏骤停，感染性休克，高血压危象，低血糖，肾功效衰竭 1.亲密观察患者面色、口唇有没有紫绀及痰液性质，并详细统计，及时发觉窒息先兆。痰液、血液

12、不能排除者，需辅助吸痰。痰多粘稠而无力咳出患者应勉励多饮水，或给予雾化，以利于痰液排出。有呕吐患者要严密观察病情，头偏向一侧。2.观察患者心电监护、心率及心律.如有异常，应及时通知医生。3.观察体温改变，皮肤温度及湿度，尿量改变；脉搏细速，血压下降等休克症状。重症肺炎护理查房第25页4.亲密观察患者血压改变，遵医嘱给予Q1h进行血压监测，如有改变，应该及时通知医生，给予对症处理。5.亲密监测患者血糖改变，遵医嘱定时监测血糖，如过高，过低均及时通知医生。6.亲密观察患者血肌酐指标，全身浮肿情况。当前患者遵医嘱必要时给予行CRRT治疗，观察患者大便，创口，牙龈等出血情况，遵医嘱及时监测凝血功效。重症肺炎护理查房第26页健康宣传教育1、通知家眷进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣，患者是多重耐药菌感染，应实施隔离办法，首选单间隔离，