除颤和起搏技术

1、除颤和起搏技术除颤和起搏技术第1页除颤器创造1947年，BECK等在手术中首次紧急使用交流电（110V,1.5A）进行体内除颤，使心室颤动终止。1952年，ZOLL教授成功装置第一台除颤器-交流电体外除颤器并应用于临床（110V,15A）。1962年，ZOLL将除颤用于其它心律失常。同时LOWN等证实直流电比交流电更为安全和有效。 从此，成熟直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人生命！除颤和起搏技术第2页电除颤概念在一些严重快速异位性心律失常比如室颤时，用外加高能量电脉冲经过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停顿。然后由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心

2、脏节律。这种治疗方法称为电除颤，亦称电复律。除颤和起搏技术第3页非同时除颤适应证室颤室扑（室颤前奏）室速（连续性无脉搏性）除颤和起搏技术第4页室扑与室颤（非同时除颤）共同点：无法识别QRS-T波群不一样点：室扑相对较规则，振幅相 对较高 室颤不规则，振幅大小不 等除颤和起搏技术第5页室扑：相对规则正弦波频率：200250次/分室颤：形态和大小不等，不规则频率：200500次/分除颤和起搏技术第6页除颤和起搏技术第7页室性心动过速（非同时除颤）特点：频率140200次/分 QRS波宽大畸形 R-R间期基础相等除颤和起搏技术第8页同时除颤适应症房扑（连续性、呈1:1传导 ）房颤阵发性室上速（预激综

3、合征、药品 治疗无效）除颤和起搏技术第9页室早R on T现象除颤和起搏技术第10页R on T 轻易引发室颤除颤和起搏技术第11页房扑（同时复律）P波消失，代之以F波，按一定百分比下传心室F波特点是：1.锯齿状，节律规则 2.形态相同，大小相等 3.频率为250350次/分除颤和起搏技术第12页房颤（同时复律）P波消失，代之以 f 波f 波特点是：1.不规则 2.形态和大小均不相等 3.频率为350600次/分R-R间期绝对不规则除颤和起搏技术第13页预激综合征（同时除颤）在正常房室传导通道外存在附加传导束（旁道）旁道特点是传导速度快，心房激动经旁道提前激动部分心室肌，P-R间期缩短，QRS

4、波前有波个别心肌提前激动除颤和起搏技术第14页除颤禁忌症绝对禁忌症：心搏停顿、PEA 除了并发室颤以外禁忌症：病态窦房结综合症 完全性传导阻滞房颤、房扑、房速 近期动脉栓塞、心房血栓洋地黄中毒、低血钾心衰、心脏扩充、风湿心肌病除颤和起搏技术第15页非急需“电除颤” 心律失常PEA心搏停顿除颤和起搏技术第16页除颤后并发症心肌灼伤（ST段改变）皮肤灼伤心律失常（早搏、窦缓）低血压急性肺水肿（除颤后1-3h）血栓栓塞（房颤）除颤和起搏技术第17页最新除颤技术：双相方波除颤技术 RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM双相方波除颤技术是美国ZOLL企业在1999年创造并注册专利最新

5、一代除颤技术。除颤和起搏技术第18页双相方波除颤技术工作原理采取数码可变电阻技术，自动测量人体阻抗，快速调整机内数码电阻值：人体阻抗高 数码内阻降低人体阻抗低 数码内阻提升总阻抗保持基础不变除颤和起搏技术第19页除颤放电时间最新科研统计数据 终止VF电流有效时间不超出12毫秒，大于12毫秒电流对除颤效果改进没有意义，反而会增加心肌功效损伤程度和造成室颤再次发生。 除颤和起搏技术第20页双相除颤放电时间百分比 参考资料: Dixon et al. Circulation 1987;117:358-364.Defibrillation Threshold(Volts)10M2.5-7.53.5-6

6、.55-56.5-3.57.5-2.5050100150200250300依据Dixon教授对双相除颤技术研究证实：双相波形时间百分比为6.5 : 3.5至5.5 : 4.5毫秒，除颤能量阈值最低，除颤效果最理想。除颤和起搏技术第21页菲康（黑方）比起ZOLL（实圆）有显著射血分数降低。 美国急诊医学院研究结果（唐万春教授）Chang, Tang, Wang, Crit Care Med ; 34.增加除颤时间，增加损伤除颤和起搏技术第22页增加除颤时间，增加损伤图中看出，延长除颤时间会增加心肌损伤结果Jones, et al. Dysfunction and safety factor st

7、rength-duration curves for biphasic defibrillator waveforms. Journal of the Am Physiological Society 1994;H263-271.除颤和起搏技术第23页 指南推荐大家都认为除颤是经过足够经心电流完成。除颤方案（Class IIa 推荐） “双相波首次除颤治疗效果相当于或优于3次单相波除颤治疗” S707在没有双相波除颤器情况下，单相波除颤器是能够接收。S708（Class b）除颤和起搏技术第24页 指南推荐应使用制造商为其对应波形提议能量剂量（120 至 200J）” S708（ClassI）

8、“假如首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击最少应使用相当能量等级，假如可行，能够考虑使用更高能量等级。 ”（Class IIb）S708AHA ILCOR Guidelines除颤和起搏技术第25页 指南推荐提议采取制造商推荐设置120至200焦耳作为心房纤颤电复率首次双相电击能量。 S644对于医护人员来说，准备对阿托品不反应病人进行起搏是合理（Class IIa，IOEB）。 S712除颤和起搏技术第26页低阻抗病人平均电流Time (msec)0-1.21.2-2.42.4-3.63.6-4.84.8-6.06.0-10.0Total Resistance60504030201

9、0Initial Voltage189717251554138412151047Ending Voltage17251554138412151047586Avg Interval Current16.4716.4016.3316.2416.1513.61除颤能量：120J 阻抗采样: 50 除颤和起搏技术第27页高阻抗病人平均电流Time (msec)0-1.51.5-3.03.0-4.54.5-6.06.0-10.0Total Resistance00000Initial Voltage22221950171215021319Ending Voltage1950171215021319931

10、Avg Interval Current20.8618.3116.0714.1111.25除颤能量: 200J 阻抗采样: 100 除颤和起搏技术第28页 “Defibrillation With Adaptiv Biphasic Technology”, Medtronic Physio Control Corporation, .高阻抗病人更为普遍多见Median: 90 - 100 Ohms65% of patients 100 Ohms25% of patients 125 Ohms 3% of patients = 50 ohms除颤和起搏技术第29页除颤效果比较50J200J100

11、JHealy et al. PACE ;132:555 (abstract). 除颤和起搏技术第30页电生理试验室研究MDSPhilips5n=294p=ns130JZOLL RBW7n=184p=0.055Bardy, et. al. Circulation. 1996;94:2507-251418Higgins, et al. Prehospital Emergency Care. ;4:305-3137Mittal, et al. Journal of the American College of Cardiology. 1999;34:1595-1601.20Page, et. al

12、. Journal of the American College of Cardiology. ;39:1956-196319Dorian, et al. European Heart Journal. ;22:132 (abstract)8Mittal, et al. Circulation. ;101:1282-1287MDSMDS130J120JPhysio18n=115p=nsPhilips20n=203p=nsZOLL RBW8n=165p=0.005Physio19n=72p=nsMDS200JMDSMDS360J170J7% increase13% increase19% in

13、crease除颤和起搏技术第31页菲康方法是：低电流，长时间双向波菲康自适应波:因为电流限制, 菲康对于高阻抗病人无法保持足够平均电流. 1450 volts50 ohms = 29 amps1690 volts150 ohms = 11.3 amps125 Ohms75 Ohms50 OhmsTime (msec)Current (amps)Source: Medtronic Physio Control Defibrillation with ADAPTIV Biphasic Technology p10*Voltage compensation does not work with pa

14、ddles除颤和起搏技术第32页为什么360焦耳反而施加更少电流？Joules = Voltage x Current x Time 焦耳能量电压 x 电流 x 时间 单靠增加除颤时间，是能提供更高能量，但同时电流却反而不变或更少。靠增加时间，能产生增加除颤效能错觉，但决定除颤结果电流却没有改进。除颤和起搏技术第33页体外起搏功效什么时候该用体外起搏功效？ 心动过缓或心搏停顿(没有心跳)时，心脏自然起搏点（窦房结）或传导系统不再以适当频率发送或传输电脉冲。为了确保心跳处于正常速率,必须使用外来起搏，开启心肌细胞。体外起搏是一个快速、有效刺激心脏伎俩。能用起搏功效做什么？对病人心脏施加小量电刺激

15、。对于施加给给病人能量进行调整(毫安)。对于施加给给病人频率进行调整。病人处于安全被起搏状态下，同时观察病人原有心率。起搏电极与病人和设备连接不良时，及时报警按需起搏固定起搏除颤和起搏技术第34页体外起搏技术创造者除颤和起搏技术第35页除颤和起搏技术第36页窦缓：心率60次/分（按需起搏）清醒时：心率50次/分,有临床意义除颤和起搏技术第37页窦性静止（按需起搏）在一段时间内, 窦房结停顿发放冲动 除颤和起搏技术第38页夺获夺获是指：心脏接收来自外来设备起搏指令，而非人体本身起搏点。为了实现夺获，外来起搏频率必须高于病人本身频率，同时外来起搏输出电流要高到足以使心脏协同搏动。通常情况下,起搏器

16、输出电流在40至80毫安(依据电极贴附位置不一样而有所不一样)对于取得并保持夺获是必须。夺获包含两个别: 电子夺获：M系列除颤仪提供了足够电流来刺激心脏，在屏幕显示心 电波形。 机械夺获：病人循环已经按照和屏幕所显示大约相同起搏频率流动。电子夺获并不意味着机械夺获已经到达。要主意判别。起搏除颤和起搏技术第39页起搏标识当 M Series 被设定为向病人发送电刺激时，在心电图上可见起搏标识所指示特定时刻。起搏标识并不表示已经夺获，也不表示点刺激已经被实际发送到病人。只有当选定起搏频率高于病人本身频率时，在心电波形上才显示起搏标识（除非使用非同时起搏模式）起搏除颤和起搏技术第40页M Serie

17、s 起搏功效40毫秒NTP起搏专利技术平均起搏阈值只有56毫安，平均起搏捕捉率高达96%。病人在有效起搏状态仍可平静地读书看报或休息。而常规20毫秒起搏技术平均起搏电流阈值高达100毫安；平均起搏捕捉率只有50%。 除颤和起搏技术第41页M Series 除颤监护仪了解 40毫秒NTP起搏技术是由美国哈佛大学医学院Paul Zoll教授研究创造，美国ZOLL Medical Corporation拥有专利技术，专利号：US05205284 除颤和起搏技术第42页常规起搏技术 起搏脉冲宽度只有20毫秒。在20毫秒宽起搏钉时段内，起搏电流堕降平均堕降幅度高达起搏电流峰值20%。 102030405

18、0020%平均起搏阈值毫安ZOLL 40毫秒专利起搏技术常规 20毫秒起搏技术120100806040200起搏脉冲宽度：毫秒除颤和起搏技术第43页起搏技术比较 40毫秒NTP 20毫秒 40毫秒NTP 20毫秒 40毫秒NTP 20毫秒 40毫秒NTP 20毫秒起搏捕捉率 起搏阈值除颤和起搏技术第44页起搏技术比较飞利浦企业MRx型除颤起搏监护仪已经开始改用40毫秒起搏技术，但仍不是恒流输出。 10203040500平均起搏阈值毫安20%起搏脉冲宽度：毫秒120100806040200除颤和起搏技术第45页起搏准备: 电极放置先放置普通心电图电极确认病人心率电极放置: 在肩胛骨和脊柱间放置后

19、背起搏电极前胸起搏电极： V2-V5摸病人右手脉搏先放置后背起搏电极无需备皮起搏除颤和起搏技术第46页起搏同时起搏期间， M Series 经过ECG 导联线监护病人心率，只有当病人本身心率慢于设定频率时，才发送设定电流。假如病人本身心率快于设定频率，不会发送刺激。开始起搏:1. 主功效旋钮转到“起搏”2. 顺时针方向旋转“起搏频率”旋钮 ，直到屏幕显示需要起搏频率。3. 确认心电图上显示出起搏标识。4. 顺时针方向慢慢旋转“起搏电流”旋钮 ， 直到心室波显示被连续夺获。5. 增加电流输出10% 。6. 经过监测右臂或右股动脉脉搏，确认机械夺获。注意: 假如怀疑心电图监测，请改选导联，从其它角

20、度来观察心脏，假如无显著改 观，调整振幅大小。除颤和起搏技术第47页起搏开始按需起搏:1. 主功效旋钮转到“起搏”2. 旋转“起搏频率”旋钮 ，直到高于病人本身频率20次/分。 3. 确认心电图上显示出起搏标识。4. 顺时针方向慢慢旋转“起搏电流”旋钮 ， 直到有效维持电流。 5. 增加电流输出10% 。6. 经过监测右臂或右股动脉脉搏，确认机械夺获。7. 适当调整起搏频率，调低心率。 按需起搏当病人不需要马上起搏，但未来有发展为心动过缓风险时，使用按需起搏。同时起搏期间， M Series 经过ECG 导联线监护病人心率，只有当病人本身心率慢于设定频率时，才发送设定电流。假如病人本身心率快于

21、设定频率，不会发送刺激。除颤和起搏技术第48页监测病人本身节律起搏过程中，应经常监测病人本身节律，以决定是否还需要起搏。要监测病人本身节律: 按住4:1键。按住4:1键期间, 起搏器发送电子脉冲降低为设定频率四分之一。从而让你得以观察病人本身节律，同时又能安全保持起搏。放掉4:1键后，起搏器恢复原有正常功效起搏除颤和起搏技术第49页起搏重点 起搏期间，只能经过心电导联线观察 ECG (Leads I, II, III)。 确保医护人员能认识电子夺获波形。 确保医护人员能经过检测适当部位脉搏而监测机械 夺获。 确保医护人员了解监测病人本身节律主要性，并知道怎样监测。 假如怀疑心电图监测，请改选导

22、联，从其它角度来观察心脏，假如无显著改观，调整振幅大小。.除颤和起搏技术第50页ZOLL 电极家族R-Series复苏常规电极手术专用AED专用OneStep BasicStat-padzPro-padz (Biphasic) CPR-D-PadzOneStep PacingCPR Stat-padzPro-padz (Radiolucent)Stat-padz IIOneStep CPRPedi-padzPro-padz (Sterile)Pedi-padz IIOneStep CompletePro-padz (Cardiology)除颤和起搏技术第51页ZOLL 电极家族除颤和起搏技术第

23、52页ZOLL 电极家族除颤和起搏技术第53页Burn Comparison对皮肤烧伤程度对比% Surface Area Scabbed 结疤表面面积7.59%5.11%2.15%0.75%0%2%4%6%8%Solid GelCompany ASolid GelCompany BSolid GelZOLLLiquid GelZOLL除颤和起搏技术第54页Stat-Padz 除颤、起搏多功效电极定位紧急响应于各种危急状态目标市场院内和院前，适合用于快速准备。主要目标：第一时间电击。 Part Number: 8900-4003使用期：24个月缆线长：60.96cm除颤和起搏技术第55页Sta

24、t-padz产品特点好处改进型固体胶侧边导电性增强，降低皮肤灼伤固体胶海绵衬垫更佳皮肤粘连效果能量集中导入能量分配均匀：降低边缘灼伤效应连接口快速连接、降低操作步骤独立包装缆线科学编组，降低打结与胡乱撕扯包装外标示图正确安放电极直观提醒除颤和起搏技术第56页Pedi-padz适用病人 15kg 固体或液体胶独立包装固体胶使用期24个月液体胶使用期12个月缆线长：46cm除颤和起搏技术第57页CPR Stat-padz除颤和起搏技术第58页Pro-padz 可透射线型 (LVP) 电极 目标市场定位/ 关键点优势Pro-padz Radiolucent (液体胶) 带放射线手术过程中专用 在X线

25、下手术中提供一览无遗冠状动脉液体胶防止真皮损伤最适适用于导管室使用期：12个月 缆线长：81cm 除颤和起搏技术第59页Pro-padz 可透射线型 (HVP)电极 目标市场定位/ 关键点优势Pro-padz Radiolucent (固体胶) 带放射线手术过程中专用 在X线下手术中提供一览无遗冠状动脉固体胶最适适用于导管室使用期：12个月 缆线长：81cm 除颤和起搏技术第60页Pro-padz 无菌型 电极 目标市场定位/ 关键点优势Pro-padzSterile 需要无菌环境手术过程 在需要无菌区域手术中提供抢救方法固体胶适适用于无菌环境缆线长：132cm使用期：12 个月后背电极可在术

26、前安放 除颤和起搏技术第61页优势 多功效使用期：2年给予除颤仪CPR反馈功效适合用于：M-Series， E-Series, AED plus AED pro除颤和起搏技术第62页电极贴附标示：A/A 贴附允许A/A 或 A/P贴附 (依据手术需要)除颤和起搏技术第63页泡沫衬垫式CPR 传感器已经应用于CPR-D-padz!已经应用于CPR-Stat-padz 已经应用于OneStep Padz 已经应用于培训电极除颤和起搏技术第64页新型CPR- DuraPadz 可重复使用电极经久耐用CPR除颤电极，免去了手持式电击除颤危险。除颤和起搏技术第65页DuraPadz 一次性 GEL存放在单独包装袋中。免去了使用期困扰。除颤和起搏技术第66页快速有效抢救除颤和起搏技术第67页M-Series CPR反馈功效多功效电缆 + 转接器 + CPR-Stat-Padz除颤和起搏技术第68页M-Series CPR反馈功效D: 按压深度指示除颤和起搏技术第69页M-Series CPR反馈功效数字显示：按压中止时间声音提醒：按压节拍除颤和起搏技术第70页PocketCPR 实时CPR反馈手持式独立设备帮助抢救者正确施救经过实时CPR帮助进行高质量复苏同时是抢救和