骨科病历书写

1、骨科病历书写骨科病历书写第1页概 述 定义： 病历，是临床医生依据问诊、体格检验、试验室和其它检验取得资料，经过归纳、分析、整理，按照要求格式而写成；是关于病人发病情况，病情发展改变，转归和诊疗情况系统统计。2骨科病历书写第2页概 述病历主要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供主要基础资料； 2）包括医疗纠纷和诉讼主要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考评临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平内容。3骨科病历书写第3页概 述病历书写种类：1.住院期间病历 包含：住院病历、入院统计、首次病志、病程统计、 会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、 手术统计、麻醉统计等。

2、2.门诊病历（包含急诊病历） 4骨科病历书写第4页病历书写基础要求严厉认真、客观如实系统完整、条理清楚语言规范、描述准确字迹清楚、切记涂改5骨科病历书写第5页完整病历格式（一）住院病历 （一）普通资料姓名 性别年纪 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 统计日期病史叙述者 可靠程度6骨科病历书写第6页完整病历格式（一）住院病历 （二）病史 包含：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。 （三）全身体格检验 包含：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。 （四）影像学检验、试验室及其它检验

3、 X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检验、诊疗主要伎俩。 三大常规检验，普通要求病人入院后二十四小时内完成。 7骨科病历书写第7页完整病历格式（一）住院病历（五）诊疗依据 将病史、体格检验、试验室检验及其它检验主要资料摘要综合（六）判别诊疗 临床上，疾病千变万化，症状表现错综复杂，需排除其它疾病可能诊疗。 （七）初步诊疗 8骨科病历书写第8页完整病历格式（一）住院病历（八）诊疗计划比如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：1.骨科常规护理，防褥护理2.完善入院各项检验 （血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT)3.治疗： 无显著移位外展嵌插骨折，连续骨牵引68周，保持患

4、肢外展中立位。 内收骨折或有移位股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，37 日后行手术治疗。 4.手术方法 年纪较轻或基底骨折者，常见3枚加压空心螺纹钉固定 65岁以上病人股骨头下骨折或经颈骨折有显著移位或旋转者，如全身情况许可，可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术9骨科病历书写第9页完整病历格式（一）住院病历5.骨折三期辩证用药：（一）早期 12周 治法：活血化瘀、理气止痛 方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。（二）中期 36周 治法：接骨续筋，和营通络。 方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。 （三）后期 7周以后 治法：宜补气养血，补益肝肾。 方药：壮筋

5、养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等.10骨科病历书写第10页完整病历格式（二）入院统计 内容同住院病历,但重点更突出、更简明病程统计 真实、客观统计病人住院期间全部病情经过会诊统计 包含会诊医师对病人病史、体征补充，对诊疗、深入检验及诊疗意见转科统计 病人住院期间出现其它科情况，经相关科室会诊同意转科后，应书写转科统计出院统计死亡统计11骨科病历书写第11页1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有没有伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当初情况

6、及致伤武器。骨科病历需特殊统计关键点病史方面12骨科病历书写第12页3.症状 如：疼痛（起因、部位、程度、连续时间及影响原因等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功效障碍、全身表现等。4.过去史 如：外伤史、结核病史及其它感染性疾病史，长久接收药品治疗史（尤其是激素类药品）、药品反应、过敏、出血倾向等。5.个人史 如：职业、经历、劳力及工作情况等。6.家族史 如：家族组员有没有结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。骨科病历需特殊统计关键点病史方面13骨科病历书写第13页视诊 患肢姿式、步态，有没有跛行，是否扶拐等。患部有没有皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素从

7、容、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有没有旋转、成角，各关节有没有屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。注意有没有肿、块肌肉有没有萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。骨科病历需特殊统计关键点体格检验方面14骨科病历书写第14页骨科病历需特殊统计关键点体格检验方面触诊 检验压痛部位、程度、范围。患部有没有异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不有意做此检验），肌肉张力怎样。有没有肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点标志是否正常。叩诊 有没有纵轴叩击痛（传导痛）。听诊 关节活动时有没有异常响声、骨传

8、导音异常。15骨科病历书写第15页骨科病历需特殊统计关键点专科特殊检验测量 1.测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度 2.测量肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀显著之平面; 测量健侧对称部位周径，分别统计，以资对比；肢体轴线测量关节活动度测量神经系统检验 排查周围神经损伤16骨科病历书写第16页骨科病历需特殊统计关键点专科特殊检验（1）颈部检验比如：颈椎活动检验分离试验颈椎间孔挤压试验臂丛神经牵拉试验（2）腰背部检验比如：直腿抬高试验拾物试验仰卧挺腹试验背伸试验17骨科病历书写第17页（3）肩关节检验 比如：搭肩试验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。（4）肘关节检

9、验 比如： 腕伸肌担心试验（Mill征）、叩诊试验、肘后三角与Hueter线（5）腕和手部 比如：握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。骨科病历需特殊统计关键点专科特殊检验18骨科病历书写第18页骨科病历需特殊统计关键点专科检验方面（6）骨盆检验比如：骨盆挤压试验骨盆分离试验骨盆纵向挤压试验屈膝屈髋试验髋外展外旋试验梨状肌担心试验（7）髋关节检验比如：髋关节屈曲挛缩试验髋关节过伸试验“望远镜”试验蛙式试验下肢短缩试验19骨科病历书写第19页骨科病历需特殊统计关键点专科特殊检验（8）膝关节检验比如：盘旋挤压试验挤压研磨试验抽屉试验侧方挤压试验浮髌试验（9）踝

10、关节检验比如：踝关节背伸试验伸踝试验20骨科病历书写第20页骨科病历需特殊统计关键点手术（一）术 前 小 结 内 容 包 括： 1 . 术 前 诊 断 及 诊 断 依 据 主 要 病 史 、 检 查 2 . 手 术 适 应 症 , 指 征 3 . 术 前 准 备 情 况 病 人 准 备 、 手 术 组 医 师 和 特 殊 器 械 准 备 4 . 拟 施 手 术 方 案 及 具 体 手 术 方 法 病 人 对 手 术 耐 受 能 力 估 计 5 . 麻 醉 选 择 6. 对 术 中 、 术 后 可 能 出 现 问 题 及 防 治措 施 。 21骨科病历书写第21页骨科病历需特殊统计关键点手术（二

11、）术 前 讨论 要 求: 1 . 经 治 医 生 首 先 报 告 患 者 主 要 病 史 、 体 检 、 化 验 及 特 殊 检 查 重 要 发 现 ， 诊 断 依 据 ， 手 术 适 应 症 ，手 术 方 案 ， 手 术 中 可 能 发 生 问 题 ， 提 出 预 防 和 应 采 取 措 施 。 2.上 级 医 师 及 领 导 对 手 术 意 见 。 并 向 家 属 说 明 手 术 中 可 能 出 现 问 题 和 意 外 。 3.统计家 属 对 手 术 态 度 。 4.所 有 发 言 者 ， 其 姓 名 前 空 两 个 字 ， 发 言 内 容 接 姓 名 之 后 空 一 个 字 书 写 ，

12、不 另 起 一 行 。 5.主 持 者 根 据 讨 论 结 果 ， 做 出 小 结 并 决 定 是 否 手 术 及 术 者 人 选 。 22骨科病历书写第22页骨科病历需特殊统计关键点手术（三）手术统计内 容 包 括: 1. 一 般 项 目 患 者 姓 名 、 性 别 、 科 别 、 病 房 、 床 位 号 、 住 院 病 历 号 或 病 案 号 2 . 手 术 日 期 及 时 间 3. 手 术 前 诊 断 4. 手 术 名 称 5 . 手 术 后 诊 断 6 . 参 加 手 术 医 务 人 员 7 . 麻 醉 方 法 和 麻 醉 人 员 8 . 麻 醉 前 用 药 及 术 中 用 药 23骨

13、科病历书写第23页骨科病历需特殊统计关键点手术（三）手术统计 9 . 手 术 过 程 内容包含 : 病 人 体 位 、 皮 肤 消 毒 及 铺 巾 方 法 ; 手 术 切 口 、 显 露 方 法; 探 查 过 程 和 发 现 , 决 定 继 续 手 术 依 据 ; 手 术 主 要 步 骤 ; 所 用 缝 线 种 类 、 号 数, 缝 合 方 式 ； 引 流 材 料 及 其 放 置 位 置 和 数 目 , 吸 出 物 或 取 出 物 名 称 、 性 质 和 数 ； 曾 送 何 种 标 本 检 验, 培 养 或 病 理 检 查 ； 术 中 及 手 术 结 束 时 病 人 情 况 和 麻 醉 效 果

14、 ; 术中及术后患者出 血 量 及 输 血 量 , 输 液 内 容 及 数 量 等 。 1 0 . 术 中 如 遇 意 外 ,应 详 细 记 录 其 抢 救 措 施 及 过 程 。 24骨科病历书写第24页骨科病历需特殊统计关键点手术（四）术后统计 要求 参 加 手 术 医 师 在 患 者 术 后 即 时 完 成 。 内 容 包 括： 1. 手 术 时 间 ； 2.术 中 诊 断 ； 3. 麻 醉 方 式 、 手 术 方 式 、 手 术 简 要 经 过 ； 4.术 后 处 理 措 施 ； 5.术后 应 当 特 别 注 意 观 察 事 项 等 ；25骨科病历书写第25页骨科病历书写中易见失误1.

15、采集病史时失误（一）猜测诱导式问询 比如：医生问病人或家眷“当初情况是不是这么.（二）简单浅薄不深入 比如：忽略主要细节：在所受暴力较轻微情况下发生骨折，应仔细问询病史，做全方面辅助检验，可能是因为肿瘤所致病理性骨折。(三）未调查曾接收何种治疗比如：开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回纳，神经血管有否损伤和手术治疗，有否用过止血带等。26骨科病历书写第26页骨科病历书写中易见失误2.诊疗思维或诊疗心理失误（一）主观型思维主观型思维突出特点是脱离实际，对复杂临床症状和体征总以自认为正确理由判断，结果造成诊疗上失误。比如：骨盆骨折，由X线分析仅仅是骨折和脱位，但骨盆骨折所发生并

16、发症有时比骨折本身严重得多。（二）片面型思维片面思维是对事物缺乏全方面分析思维方法,对疾病诊疗以偏概全，如瞎子摸象，将局部认为整体。比如：胫骨髁骨折，应研究其受伤暴力性质和程度，检验内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤，动脉有否损伤，股骨有否骨折，髋关节有否脱位，并排除全身其它部位有否多发伤。27骨科病历书写第27页骨科病历书写中易见失误2.诊疗思维或诊疗心理失误（三）经验型思维经验型思维是仅依靠医生本人狭隘经验来判断病情或诊疗疾病，但伴随时代进步，一些过去曾是正确经验，现在不一定是完全正确。（四）从众心理和求全心理从众心理是在诊疗疾病时不发挥主观能动性，人云亦云，随大流。应自己

17、独立思索，大胆怀疑、仔细求证。（五）认为诊疗开始就表示诊疗结束治疗开始，并不意味着诊疗结束，相反，是诊疗正被验证、探索、修正和补充过程。治疗中，要善于发觉曾被掩盖了症状和体征，及时修正、补充诊疗。28骨科病历书写第28页骨科病历书写中易见失误3.专科检验中失误（一）检验不全方面、不系统临床上，造成误诊原因主要有未想到、不认识、未查到，必须提升本身业务素质。（二）依赖X线片、CT或MRI检验可借助上述检验来确定骨折或病变部位、范围、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检验。（三）不熟悉经典体征和特殊检验（四）未掌握病了解剖及病理生理特征29骨科病历书写第29页骨科病历书写中易见失误4.遗漏骨折合并

18、伤（一）不重视合并伤比如：肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，不及时处理，会造成截肢严重后果（二）检验观察不细致骨折后肢体所产生病理改变并不是马上都表现出来，它是一个渐进、动态发展过程，需亲密观察。（三）解剖基础知识未充分掌握解剖基础知识是骨科医生基础功，熟悉解剖使咱们对好多骨折合并伤有更清醒认识。30骨科病历书写第30页骨科病历书写中易见失误5.病历记载不真实 比如：未作某种检验随意填写检验数据； 日常病程统计凭想象和推测统计病情发展改变;6.病历统计不及时应该在法定时间内记载病历 比如： 入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成； 主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成； 病重患者，最少2天统计一次病程统计； 病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计； 抢救统计应在抢救结束后6小时内据实补记； 手术统计应在术后二十四小时内完成；31骨科病历书写第31页骨科病历书写中易见失误7.电子病历一味复制，造成各类失误比如：将其它患者病历复制作为模板，但未统一修改姓名、性别、年纪、入院时间、个人 史等情况，使同一份病历中患者资料前后不符； 连续多天屡次病程统计雷同； 体格检验套用正常体检模板，内容与病人实际情况不符； 术前小结、术前讨论完全复制首次病程统计不做对应分析和提炼；8.病历统计冗长、思绪混乱比如：患者既往病史及治疗统计