绍兴市院校科技合作专项资金项目申请书范本

1、绍兴市院院校科技技合作专专项资金金项目申请请书项目名称称：项目类别别：申请单位位： （盖章章） 申请日期期： 绍 兴 市 科科 学 技 术术 局二一二二年制 填 报报 说说 明明本表仅适适用于申申请绍兴兴市院校校科技合合作专项项资金项项目。申请表各各项内容容要实事事求是填填写，表表达要明明确，字字迹要清清晰，外外语同时时用原文文和中文文表述。申请单单位名称称要按公公章填写写全称。所有申报报材料使使用A44纸打印印，按项项目申请请表、项项目可行行性研究究报告、科技合合作合同同书顺序序于左侧侧装订整整齐，一一式4份报绍兴兴市科技技局。同同时进行行网上申申报。 申请单位位指绍兴兴市区范范围内的的企事

2、业业单位，合作单单位指与与申请单单位合作作的院校校及科研研单位。申请单单位主管管部门指指绍兴市市越城区区科技局局和市级级有关部部门。项目类别别分为科科技合作作开发、共建创创新平台台、成果果转化及及其他44种。申请单位位的注册册资本、总资产产、年销售收收入、利利润、税税收及创创汇指申申报项目目上年的的相应指指标。7、项目目申请表表附件：a、申请请单位与与合作单单位签订订的科技技合作合合同书；b、项目目可行性性研究报报告；c、企业业法人营营业执照照，国税税、地税税税务登登记复印印件；d、申请请企业上上一年度度经审计计的财务务报表；e、其他他与项目目有关的的材料。一、项目目基本情情况 项目名称称项目

3、类别别1.合合作研发发2.共共建平台台3.成成果转化化4.其其他行业分类类代码学科领域域代码管理领域域代码技术来源源代码技术创新新方式代码起止年月月 年 月 年 月项目经费费（万元元）其中（万万元）总 计计自筹部分分向银行贷款部分分财政补助助申请部部分院校科技技合作总经费费目前已支支付院校校的合作作经费申报单位位自筹合作单位位配套第一申请单位单位名称称单位类型型法人代码码详细地址址邮政编码码联 系 人单 位E-maail联 系电 话办公室：传 真真手机：注册资本本（万元）总资产（万元）年销售收收入（万元）利 润润（万元）税 收收（万元）创 汇汇（万美元元）合作单位基本情况单位名称称联系人地 址

4、址联系电话话技术负责责人性别出生年月月学 历历职称电 话话 二、项目目负责人人及项目目组成员员情况项 目目负责人姓 名名身份证号号码工 作 单 位位单位法人人代码联 系 电 话话办公室：手机：E-maail学 历代码学 位代码专业技术术职务代码从事专业业在本项目目中的分 工工项目组成 员员姓名出生年月月工作单位位专业技术术职 务从事专业在本项目目中分工工年参加项项目工作作时间（月）三、主要要研究内内容（包包括研发发或转化化内容、关键技技术、主主要创新新点及技技术路线线等，不不超过5500字字）四、项目目完成时时预期达达到的主主要技术术、经济济指标及及成果提提供形式式主要技术术指标主要经济济指标

5、销售收入入（万元元）利税（万万元）备 注注至项目完完成时预期项目目完成后后一年内内其他经济济指标及及测算方方法：社会效益益提供的成成果专利数其中发明明专利发表论文文数其他成果果申请数授权数申请数授权数五、计划划进度安安排起始年月月进度目标标要求（每栏限限80字字）至至至至至至至至六、需增增添的仪仪器及用用途(单单位: 万元)名称及规规格型号号数 量单 价金 额额资金来源源用途说明明七、项项目经费费预算 经费开支支科目预算经费费总额(万元)其中财政政补助经经费（万万元）已实现投投资额*（万元）主要投资资内容说说明备注*一、直接接费用1.设备备费2.材料料费3.测试试化验加加工费4.燃料料动力费费

6、5.差旅旅费6.会议议费7. 合合作、协协作研究究与交流流费8.出版版/文献献/信息息传播/知识产产权事务务费9.人员员劳务费费10.专专家咨询询费二、间接接费用11.管管理费12激激励费三、其他他合 计*注：11、“已实现现投资额额”指从项目目开始日日期计算算已经投投入的相相关资金金数额。其他科科技项目目已列支支的经费费不得计计入。2、预算算经费如如系合作作单位投投入，应应在备注注对应栏栏中注明明合作单单位及投投入金额额。八、初审审意见市级部门门或县（市、区区）科技技局初审审意见： 负责责人签字字： （单位位盖章） 年 月 日日 九、审批批结论（单位盖盖章）年 月月 日日十、承诺诺书承诺书本

7、单位承承诺：1、本申申请书中中所填写写的各栏栏内容真真实、准准确。2、提供供的技术术文件、资料均均真实、可信，技术（或理论论）成果果事实存存在。3、本项项目的知知识产权权或商业业秘密明明晰完整整，未剽剽窃他人人成果、未侵犯犯他人的的知识产产权或商商业秘密密。若发生与与上述承承诺相违违背的事事实，本本单位承承担全部部法律责责任。 申请单位位（盖章章）：（法人代代表）签签字：年 月月 日可行性研研究报告告提纲一、创新新载体建建设的可可行性研研究报告告提纲：1、创新新载体概概况；2、对我我市经济济、社会会和科技技发展的的作用及及意义；3、主要要建设内内容、目目标定位位及服务务对象；4、计划划进度安安排；5、经费费预算与与资金筹筹措；6、项目目经济和和社会效效益分析析；7、合作作双方各各自基本本情况；8、合作作方式、合合作双方方分工及及职责、人员落落实情况况。二、科技技合作研研发项目目的可行行性研究究报告提纲纲：1、项目目背景及意意义；2、项目目国内外外发展现现状和趋趋势；3、项目目研究开开发的主主要内容容和技术术关键；4、项目目实施方方案、技技术路线线、组织织方式与与课题分分解；5、预期期目标及及计划进进度安排排；6、经费费预算与与资金筹筹措；7、项目目经济和和