严重创伤院内紧急救治程序

1、严重创伤院内紧急救治程序严重创伤院内紧急救治程序第1页2速度是创伤救治灵魂黄金小时概念气道问题可能短致数分钟级脾损伤可能数小时60%创伤死亡与此阶段处理相关张连阳.多发伤致伤机制与紧抢救治标准.中华创伤杂志，25（2）：97-99. 急诊科放射影像科麻醉科手术室创伤外科重症医学科严重创伤院内紧急救治程序第2页33个时间概念院内术前时间 30-60min手术中时间 90min复苏时间 24h急救部 创伤外科影像科检验科输血科创伤外科麻醉科手术室重症医学科创伤外科伤情评定术前准备紧急手术复苏及确定性治疗伤情评定紧抢救治严重创伤院内紧急救治程序第3页4改进模式-缩短救治时间严重创伤救治多包括多部位、

2、多学科标准模式 由多学科团体（MDT）全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后确实定性手术缩短院内术前时间关键是组建多学科手术团体我国医院严重创伤救治模式发展方向 严重创伤院内紧急救治程序第4页5紧抢救治程序急诊科 伤情评定限制性液体复苏放射科 多层螺旋CT创伤外科 损害控制简明手术确定性手术计划性分期手术开启阈值 PHI4钝性伤，难以控制外出血，胸腹腔穿透伤不稳定者稳定者ICU 复苏、致命性三联征防治手术室 紧抢救治急诊科 紧抢救治严重创伤院内紧急救治程序第5页6院前评分（PHI）分值收缩压脉率呼吸神志0100mmHg51-119次/分正常正常180-100mmHg275-85mmHg

3、3 120次/分费劲或浅表混乱或挣扎、反抗450-74 mmHg50次/分90min pH7.30 体温10U 损伤机制高动能躯干钝性创伤多发性躯干穿透伤损伤性质大血管伴多脏器损伤多体腔内致命性大出血主要脏器损伤严重胸部心脏血管伤严重肝及肝周血管伤严重胰十二指肠伤骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折返回严重创伤院内紧急救治程序第7页8主要做法机关文件工作手册知情同意书统计单 手术知情同意书输血知情同意书麻醉知情同意书病危通知书 急诊科 10min 放射科 15min 麻醉科 10min 开始手术 检验科 30min完成检验 输血科 30min完成合血严重创伤院内紧急救治程序第8页9负责人各环节科室主任

4、各环节科室二线手术组多发伤组骨伤组报告制度批量伤员刑事案件及其他严重创伤院内紧急救治程序第9页10急诊科二线初定是否进入，停留时间 10min内设置专用创伤复苏区,规范放置抢救设备和药品医师ABC伤情评估：一看二摸三穿刺，CRASH PLAN医疗文书填写、签署随行前往CT、手术室送达手术室时间控制在40min内护士做好救治准备气管插管安置颈托监护仪静脉通道血标本通知CT室、输血科办理入院5套医疗文书检验申请单用血申请单CT申请单病危通知书手术知情同意书绿色通道记录单入院证严重创伤院内紧急救治程序第10页11救治策略 颅脑损伤、面部损伤 CT颈部损伤胸部损伤 腹部损伤 生命体征、伤类四肢损伤 必

5、要时CTA 伤口禁止探查 大血管损伤马上控制 气管移位 颈部皮下气肿 喉不完整 扩张颈静脉 气道梗阻 张力性气胸 开放性气胸 大量血胸 心脏压塞 浮动胸壁 急诊科紧急剖胸 需开胸心脏按压者 急性心脏压塞穿刺无效 心脏穿透伤后 气管和支气管损伤严重创伤院内紧急救治程序第11页12CRASH PLAN-防止重大漏诊CardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve严重创伤院内紧急救治程序第12页13同一地点、同一体位完成多系统检验,量化实质性脏器损伤，血流动力学稳定者应作腹部CT检验放射科是危险之地！接到通知后做好准备、医师到场必要

6、时与抢救部沟通，防止在放射科等候检验方法检验范围进出放射科时间应控制在18 min内主动汇报结果,填写严重创伤绿色通道统计单 采取平扫增强大范围扫描 疑血管损伤标准应行血管重建 保护受伤脊柱、肢体和骨盆 刀刺伤针对性检验伤口附近节段和体腔 火器伤包含范围更广 高能量钝性伤应从头到骨盆 疑骨关节、动脉伤者应包含对应肢体放射影像科-CT检验严重创伤院内紧急救治程序第13页创伤腹部超声重点评定(focused abdominal sonography for trauma, FAST)在急诊科可常规应用，或由外科医师操作通常见于明确腹腔内Morison 隐窝、左上腹和盆底游离液体，可发觉250mL以

7、上游离液体，不能确定起源和实质性脏器损伤程度腹部钝性伤FAST评定基础代替DPL 除非有明确出血起源、且除外腹部出血，对血流动力学不稳定者依然推荐诊疗性腹腔穿刺FAST阳性不是马上剖腹探查指征，血流动力学稳定患者应行CT 扫描以确定损伤严重度严重创伤院内紧急救治程序第14页15马上处理标本，30min内电话通知创伤外科医师或麻醉科医师将绿色通道病人列入交班，其它人员在接到同一病人但未盖绿色通道印章化验单后能按急诊处理凝血象等危急值汇报乙肝等按常规出汇报检验科严重创伤院内紧急救治程序第15页16常备10单位以上O型浓缩红细胞，5单位以上冰冻血浆，10单位冷沉淀30min内完成合血，与麻醉医师或创

8、伤外科医师沟通血型、现有血液制品储量等情况配血完成后马上通知手术室，并依据术中要求准备所需血液制品快速送到手术室病人脱离危险前保持与临床医师沟通HIV等阳性者应马上电话通知并传真到手术室严重创伤院内紧急救治程序第16页输血科-严重创伤院内紧抢救治绿色通道患者用血流程“绿色通道”标本由相关科室派专员马上送到输血科，填写送检时间（详细到分钟），并和输血科值班人员共同签字确认确保A、B、O血型RBC有10U库存；AB血型RBC有5U库存对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在20分钟内发血为确保救治效果，输血科与保障中心联络，派专员送血必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和帮助救治单次取血量红细

9、胞4个单位、血浆400ml、冷沉淀10个单位、机采血小板1个单位为宜17严重创伤院内紧急救治程序第17页大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP）在大出血急性复苏抢救过程中，以特定百分比发送血液成份，纠正贫血，预防凝血功效障碍救治预案MTP开启阈值输血科工作人员接到通知后，马上派主治医师以上人员参加整个MTP过程血液保障协调联络；输血科在急诊配血完成后配发181.预计总需求RBC10U；2.存在显著出血性休克和进行性出血证据。红细胞悬液4U（第一组分MTP）备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成份如需要，输血科发送4U红细胞、400ml（2袋）FFP,

10、可考虑加10U冷沉淀（第二组分MTP）据病情及凝血功效等相关试验室检验，发放4U红细胞、400ml（2袋）FFP、及时预约1个治疗量血小板(第三组分MTP)每次发血同时向救治小组提议进行做一次凝血功效检验（血常规、凝血象和血栓弹力图）或监测并统计体温每输一个组分需要查123严重创伤院内紧急救治程序第18页19麻醉科手术室 随时准备着预留第13手术间设备、药品等定位放置，状态良好血液回输机液体加温仪恒温水浴箱暖风机和保温毯启动前准备了解性别、年龄和手术方式等立即开始10min 内完成准备报告住院总及二线医师室温调到2528病人到达后T、P、R、BP、ECG、SpO2监护伤侧胸腔引流气管插管、机械

11、通气静脉通道导尿管限制性液体复苏胸腹腔手术备血液回输装置沟通记录保持与手术医师沟通脑缺血缺氧性损害者注意头颅降温妥善管理手术间救治现场报告制度做好记录联系ICU严重创伤院内紧急救治程序第19页20重症医学科 随时准备保持空床液体加温装置加温毯冰帽自体血回输装置加压输液装置必要时单间接到通知后启动将病床推入手术室由麻醉、外科和ICU医师一并陪同送达ICU妥善保护各种体内插管或引流管道，避免脱落、掉出尽快到达复苏终点稳定血流动力学：有创、凝血及血气等监测防治低体温：减少暴露，输入38液体防治凝血功能障碍：充血液制品，定期监测防治酸中毒有效沟通手术结束前ICU二线到手术间沟通创伤情况术中情况初期复苏

12、措施外科干预措施计划性和非计划性手术严重创伤院内紧急救治程序第20页21创伤外科 值班：多学科手术团队、副班制度，前接，知情同意，术前准备报告：人口学，致伤机制，已明确或怀疑的损伤，已给处理及效果，生命征，拟行手术时间和方式，现在位置损害控制：手术时间90min, pH7.3,T10U；高动能躯干钝性伤,多发性躯干穿透伤；大血管伴多脏器伤,多体腔内大出血；心脏血管伤，肝及肝周血管伤，胰十二指肠伤，骨盆血肿破裂和开放骨折持续改进：晨交班，多学科季度讨论、死亡讨论，年总结制度严重创伤院内紧急救治程序第21页22严格执行规章 值班制度请示汇报制度病案书写及管理死亡病历管理创伤外科值班人员必须坚守岗位

13、住院总医师实施24小时值班制二线值班不得离院三线值班应保持通讯24小时通畅接通知后10分钟以内抵达主要脏器切除、截肢等手术汇报意外灾害、接收批量伤员汇报抢救后6h内完成入院统计等“诊疗计划”为抢救计划，准确到“分”补记内容与统计单一致统计抢救责任人综合讨论意见手术统计统计病情和抢救经过术后统计之后书写转科统计6h内完成“死亡统计死亡时间准确到“分”统计确定死亡依据、家眷意见3天内完成“死亡讨论”4天内及时完成网上病案首页填写严重创伤院内紧急救治程序第22页23术前准备 创伤外科二线尽快接手急诊二线工作尽快了解CT检验结果，可现场阅片确认急诊科抽血配血、凝血象检测等术前准备随病人前往手术室向三线

14、汇报主动协调相关科室参加救治确认签署绿色通道知情同意书无陪同病人汇报医教部值班普通人口学资料致伤机制已明确或怀疑损伤已给予处理及效果生命体征拟行手术（时间和手术方式）现在位置严重创伤院内紧急救治程序第23页24手术救治 应由高年资主治医师以上人员主刀，5分钟内抵达手术室手术是严重创伤复苏组成个别有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管对于多发伤应确定手术次序术中应全方面、有序探查，防止漏诊与麻醉医师、ICU医师协商决定是否采取损害控制外科策略必要时，应及时邀请专科会诊帮助手术术中必要时应与病人家眷等相关人员沟通救治情况，取得对手术处理同意并签字存在连续出血创伤患者必须尽快手术控制出血胃肠道破裂者尽早控制污染、大量冲洗严重创伤院内紧急救治程序第24页25术后转ICU复苏 手术结束前将病人信息转至ICU术后30min 内完成相关病历文书与ICU医师全方面交待术中诊疗、手术方式、术后外科处理关键点和下一步救治方案等执行损害控制外科策略者严密观察尽早确定性手术