交通性气胸的机械通气

1、交通性气胸的机械通气交通性气胸的机械通气第1页病例一男性 28岁车祸后呼吸困难一小时神志清，烦躁，无创血压70/55 mmHg，SpO2 55% 左右右胸壁反常运动马上插管 粗针头排气CT检验交通性气胸的机械通气第2页气胸胸膜腔内积气称为气胸 (脏、壁层胸膜间)因为肺组织、气管、支气管、食管，空气进入胸腔或胸壁伤口穿透胸膜，胸膜腔与外界相通，空气进入分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸交通性气胸的机械通气第3页交通性气胸肺和脏层胸膜破裂胸腔闭式引流术机械通气交通性气胸的机械通气第4页DefinitionAlveolar-pleural fistula (肺泡胸膜瘘) APF段支气管远端肺实质

2、与胸膜腔相交通 Bronchopleural fistula (支气管胸膜瘘) BPF支气管主干、肺叶和肺段支气管和胸膜腔相交通 The two terms completely different clinical problemsAPF : Most air leaksBPF : pneumonectomy, lobectomy, or segmentectomy, iatrogenic injury, trauma, deceleration or missile injury交通性气胸的机械通气第5页Quantitative classification system for air

3、leaks分为四级一级： 连续性漏气，整个呼吸周期，见于机械通气患者或大BPF二级： 吸气期漏气，机械通气患者、大肺泡胸膜瘘和小BPF三级： 呼气期漏气，仅仅在呼气期漏气，见于手术后多因为APF引发四级： 咳嗽时漏气，用力呼气期漏气，小APFCurr Opin Pulm Med , 11:319-323交通性气胸的机械通气第6页Quantitative classification system for air leaksEach of these chambers has a different size, hence a different resistance Number 1 leak

4、 is the smallest leakNumber 7 leak is the largest expiratory 2 air leak E2 forced expiratory 3 air leak FE3Curr Opin Pulm Med , 11:319-323交通性气胸的机械通气第7页无需机械通气胸腔闭式引流肺复张无漏气拔除胸管休息、制动、吸氧、止痛、镇咳、抗感染交通性气胸的机械通气第8页怎样进行机械通气？患者存在什么病理生理学改变?选择什么机械通气模式？怎样设定呼吸机条件？报警范围怎样设置？观察什么指标？注意事项？Why?交通性气胸的机械通气第9页交通性气胸病理生理改变肺萎陷

5、顺应性下降通气降低，CO2蓄积V/Q比失调低氧血症潮气量丢失肺组织塌陷连续漏气胸腔内压力纵隔摆动循环干扰交通性气胸的机械通气第10页机械通气患者支气管胸膜瘘Martin J. Tobin. Principles and Practice of Mechanical ventilation. 2nd Edition ()交通性气胸的机械通气第11页机械通气模式选择压力型通气模式PCV PSV IPPV 可选取APRV压力策略与泄漏赔偿交通性气胸的机械通气第12页机械通气模式选择容量型通气模式容积曲线：及呼出潮气量显著少于吸入潮气量 流速曲线：呼出气峰流速亦显著降低压力曲线：峰稍降低Inspira

6、tionExpirationTime (sec)Flow (L/min)Time (sec)Air leakVAir leak交通性气胸的机械通气第13页Ann Thorac Surg ;82:2617Retrospective analysis of 53 patients who underwent open lung biopsy for ARDS 1989- 12years停顿漏气Days to cessation of air leakNo air leak significant correlation with ：低气道峰值压、低潮气量、压力型模式、采取内窥镜辅助闭合器缝合手术方

7、式交通性气胸的机械通气第14页怎样设定PEEPAlthough seemingly contraindicated , the addition of PEEP improved oxygenation in our patient when his course was complicated by the adult respiratory distress syndromePEEP 维持氧合最小PEEP 降低漏气Chest, Oct 1973; 64: 526 - 529交通性气胸的机械通气第15页潮气量大潮气量过分膨胀增加漏气量加重肺损伤延迟瘘口闭合加重V/Q失调增加胸膜腔内压小潮气量

8、通气交通性气胸的机械通气第16页封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人吸气使呼吸机回路系统内产生负压 压力触发 X X压力下降2cmH2O压力传感器2cmH2O触发灵敏度设置2cmH2O触发3cmH2O不能触发交通性气胸的机械通气第17页开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平连续气流（基础流速）流速触发Delivered flow 5L/minReturned flow 5L/minNo patient effortBase Flow 5L/min无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速Delivered flow 5L/minLess flow returned2L/min3L/mi

9、n吸入端流呼出端流速 触发灵敏度病人触发交通性气胸的机械通气第18页怎样设定呼吸机条件克服漏气(设置超出漏气触发灵敏度)触发采取流量触发每分钟漏气量=(VT吸气- VT呼气)*RR每分钟漏气量=(500- 380)*12=1440ml触发灵敏度 3L/min 1.5L/min 交通性气胸的机械通气第19页报警设置20压力报警气道压上限PEEP报警类型气道压力过高气道压力过低潮气量报警吸气呼气潮气量上限下限一定要设定呼气潮气量下限报警类型潮气量过高潮气量过低交通性气胸的机械通气第20页呼吸机监测参数：气道压力、潮气量(尤其是呼气潮气量)胸部体征：胸部呼吸运动，听诊(呼吸音、罗音)胸管：漏气量，胸

10、腔引流液量和性状影像学：胸部X线片监测交通性气胸的机械通气第21页机械通气标准Martin J. Tobin. Principles and Practice of Mechanical ventilation. 2nd Edition ()采取压力型模式降低呼吸次数维持通气最小呼气潮气量降低吸气时间高吸气流速防止吸气暂停和反比通气降低内源性和外源性PEEP采取大号胸管促进肺复张防止加重漏气体位尽早脱机其它通气方式:单肺通气 HFOV交通性气胸的机械通气第22页Modified endobronchial tube for MVA right-sided double lumenA : The

11、 chest X-ray showed the collapse of both the middle and lower lobes of the right lung B : The insertion of a modified right sided sher-i-bronch tube allowed the reexpansion of the residual parenchymaEuropean Journal of Cardio-thoracic Surgery, , 28: 169171交通性气胸的机械通气第23页Can J Anesth, , 51: 1,7883交通性气胸的机械通气第24页BP 840 BiLever(PC) PH 24 cmH2O, PL 4 cmH2OTH 1s FiO2 0.5, RR 15/min PS 18cmH2O, rise 70, Esens 25% Vsens 2L/min呼出VT 40