体格检查神经系统骨科

1、体格检查神经系统骨科体格检查神经系统骨科第1页内容介绍 脑神经检验运动功效检验感觉功效检验神经反射检验体格检查神经系统骨科第2页脑神经检验脑神经(cranial nerves)共12对，检验脑神经对颅脑病变定位诊疗极为主要。检验方法： 按序进行 双侧对比 体格检查神经系统骨科第3页脑神经介绍脑神经：1.嗅神经 7.面神经2.视神经 8.听神经3.动眼神经 9.舌咽神经4.滑车神经 10.迷走神经5.三叉神经 11.副神经6.外展神经 12.舌下神经体格检查神经系统骨科第4页嗅神经检验方法：嗅神经(olfactory nerve)系第1对脑神经。检验前先确定患者是否鼻孔通畅、有没有鼻黏膜病变。然

2、后嘱患者闭目，依次检验双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔，用患者熟悉、无刺激性气味物品(如杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让患者区分嗅到各种气味。然后，换另一侧鼻孔进行测试，注意双侧比较。临床意义：判断患者一侧或双侧嗅觉状态。嗅觉功效障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引发嗅觉丧失。 体格检查神经系统骨科第5页视神经视神经(optic nerve)系第2对脑神经。检验包含视力、视野检验和眼底检验 体格检查神经系统骨科第6页动眼、滑车、展神经动眼神经(oculomotor nerve)、滑车神经(trochtear nerve)、展神经(abd

3、ucensnerve)分别为第3、4、6对脑神经，共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检验。检验时需注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调整反射等， 体格检查神经系统骨科第7页眼球运动体格检查神经系统骨科第8页临床意义眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调整反射消失均提醒有动眼神经麻痹。眼球向下及向外运动减弱，提醒滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。另外，眼球运动神经麻痹可出现对应眼外肌功效障碍造成麻痹性斜视，单侧眼球运动神经麻痹可造成复视。 体格检查神经系统骨科第9页三叉神经三叉神经(trigeminal nerve

4、)系第5对脑神经，是混合性神经。感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。 体格检查神经系统骨科第10页临床表现及意义1、面部感觉 嘱患者闭眼，以针刺检验痛觉、棉絮检验触觉和盛有冷或热水试管检验温度觉。两侧及内外对比，观察患者感觉反应，同时确定感觉障碍区域。区分周围性与核性感觉障碍：前者为患侧患支(眼支、上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮样感觉障碍。 体格检查神经系统骨科第11页临床表现及意义2、角膜反射(corneal reflex) 嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束棉絮从患者视野外靠近并轻触外侧角膜，防止触及睫毛，正常反应为被刺激侧

5、快速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变(传人障碍)；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。 体格检查神经系统骨科第12页临床表现及意义3、运动功效：检验者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱患者作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有没有偏斜。当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时因为翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。 体格检查神经系统骨科第13页面神经面神经(facial nerve)系第7对脑神经。主要支配面部表情肌和含有

6、舌前23味觉功效。 体格检查神经系统骨科第14页临床表现及意义1、运动功效检验面部表情肌：首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱患者作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种：一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹降低、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性(核上皮质脑干束或皮质运动区)损害时，因为上半部面肌受双侧皮质运动区支配，皱额、闭眼无显著影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌瘫痪。 体格检查神经系统骨科第15页临床表现及意义2、味觉检验：嘱患者伸舌，将少许不一样味感物质

7、(食糖、食盐、醋或奎宁溶液)以棉签涂于一侧舌面测试味觉，患者不能讲话、缩舌和吞咽，用手指指出事先写在纸上甜、咸、酸或苦四个字之一。先试可疑侧，再试另侧。每种味觉试验完成后，用水漱口，再测试下一个味觉。面神经损害者则舌前23味觉丧失。 体格检查神经系统骨科第16页听神经听神经：系第8对脑神经。包含前庭及耳蜗两种感觉神经。 体格检查神经系统骨科第17页临床检验及意义1、听力检验：为测定耳蜗神经功效。2、前庭功效检验 问询患者有没有眩晕、平衡失调，检验有没有自发性眼球震颤。经过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有没有前庭功效障碍所致眼球震颤反应减弱或消失。 体格检查神经系统骨科第18页舌咽、迷走

8、神经舌咽神经(glossopharyngeal nerve)、迷走神经(vagus nerve)系第9、第l0对脑神经，二者在解剖与功效上关系亲密，常同时受损。 体格检查神经系统骨科第19页临床检验及意义1、运动检验时注意患者有没有发音嘶哑、带鼻音或完全失音，是否呛咳、有没有吞咽困难。观察患者张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，两侧软腭上抬是否一致。当一侧神经受损时，该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧；双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。 体格检查神经系统骨科第20页临床检验及意义2、咽反射：用压舌板轻触左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩， 并有恶心反应

9、，有神经损害者则患侧反射迟钝或消失。3、感觉 可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后3味觉减退为舌咽神经损害，检验方法同面神经体格检查神经系统骨科第21页副神经副神经(spinal accessory nerve) 系第ll对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。检验时注意肌肉有没有萎缩，嘱患者作耸肩及转头运动时，检验者给予一定阻力，比较两侧肌力。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。 体格检查神经系统骨科第22页舌下神经 舌下神经(hypoglossal nerve) 系第 12对脑神经。 检验时嘱患者伸舌，注意观察有没有伸 舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤

10、动。 单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病 侧，双侧麻痹者则不能伸舌。 体格检查神经系统骨科第23页运动功效检验肌力： 肌肉运动时最大收缩力。检验时令患者作肢体伸屈动作，检验者从相反方向测试被查者对阻力克服力量，并注意两侧对比。体格检查神经系统骨科第24页肌力6级10分级法结合视诊、触诊和动诊了解肌力分级：6级、10分级0 无肌肉收缩1 有轻度肌肉收缩，无关节运动2- 不抗引力时只有运动起始动作2 不抗引力时有完全运动幅度2+ 抗引力时只有运动起始动作3- 抗引力时只有个别运动幅度3 抗引力时有完全运动幅度3+ 抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度4 抗引力抗中度阻力时有完全运动幅度5 抗引力抗最大阻

11、力时有完全运动幅度体格检查神经系统骨科第25页临床意义不一样程度肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不一样部位或不一样组合瘫痪可分别命名为： 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎； 偏瘫：为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中； 交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变； 截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤结果，见于脊髓外伤、炎症、肿瘤占位等。 体格检查神经系统骨科第26页肌张力肌张力(muscular tension)是指静息状态下肌肉担心度和被动运动时碰到阻力，其实质是一个牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生收缩反应，这

12、种收缩是经过反射中枢控制。检验时嘱患者肌肉放松，检验者依据触摸肌肉硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈阻力作判断。 体格检查神经系统骨科第27页临床表现及意义1、肌张力增高触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。 可表现为：痉挛状态(spasticity)：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为锥体束损害现象；铅管样强直(1eadpipe rigidity)：即伸肌和屈肌肌张力均增高，做被动运动时各个方向阻力增加是均匀一致，为锥体外系损害现象。体格检查神经系统骨科第28页临床表现及意义2、肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩充。 见于下运动神经元

13、病变(如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等)、小脑病变和肌源性病变等。 体格检查神经系统骨科第29页不自主运动不自主运动(involuntary movements)是指患者意识清楚情况下，随意肌不自主收缩所产生一些无目标异常动作，多为锥体外系损害表现。1、震颤(tremor) 为两组拮抗肌交替收缩引发不自主动作，可有以下几个类型： 静止性震颤(static tremor)：静止时表现显著，而在运动时减轻，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹； 意向性震颤(intentional tremor)：又称动作性震颤。震颤在休息时消失，动作时发生，愈近目标物愈显著，见于小脑疾患。 体格检查神经系统骨科

14、第30页不自主运动2、舞蹈样运动(choreic movement) 面部肌肉及肢体快速、不规则、无目标、不对称不自主运动。表现为作鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸曲、摆手和伸臂等舞蹈样动作，睡眠时可减轻或消失，多见于儿童期脑血管性病变。 3、手足徐动(athetosis) 为手指或足趾一个迟缓连续伸展扭曲动作，见于脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。 体格检查神经系统骨科第31页共济运动机体任一动作完成均依赖于某组肌群协调一致运动，称共济运动(coordination)。这种协调主要靠小脑功效以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运动系统正常肌力及关节活动度；前庭神经系统平衡功效；头

15、部眼睛、耳与身体动作协调，以及感觉系统对位置感觉共同参加作用。这些部位任何损伤均可出现共济失调(ataxia)。 体格检查神经系统骨科第32页共济运动失调1、指鼻试验(finger to nose test) 嘱患者先以示指接触距其前方05m检验者示指，再以示指触自己鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。2、跟-膝-胫试验(heelkneeshin test) 嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难

16、以寻到膝盖体格检查神经系统骨科第33页共济运动3、快速轮替动作(rapid alternating movements)：嘱患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作迟缓、不协调；4、闭目难立征(Rombergs test)：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇摆或倾斜则为阳性，提醒小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。 体格检查神经系统骨科第34页感觉功效检验检验时，患者必须意识清楚，检验前让患者了解检验目标与方法，以取得充分合作。检验时要注意左右侧和远近端部位差异。感觉功效检验主观性强，易产生误差。

17、所以检验时必须注意嘱患者闭目，以防止主观或暗示作用。假如患者无神经系统疾病临床症状或其它体征，感觉功效检验能够简明地分析远端指、趾正常感觉是否存在，检验仅仅选择触觉、痛觉和震动觉。不然，患者需依次进行以下感觉功效检验。体格检查神经系统骨科第35页浅感觉检验 1、痛觉(pain sensation) 用别针针尖均匀地轻刺患者皮肤，问询患者是否疼痛。为防止患者将触觉与痛觉混同，应交替使用别针针尖和针帽进行检验比较。注意两侧称比较，同时统计痛感障碍类型(正常、过敏、减退或消失)与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。2、触觉(touch sensation) 用棉签轻触患者皮肤或黏膜，问询有没有感觉。

18、触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。3、温度觉 用盛有热水(4050 )或冷水(510)玻璃试管交替接触患者皮肤，嘱患者区分冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。 体格检查神经系统骨科第36页深感觉检验 1运动觉 检验者轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上或下移动，令患者依据感觉说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。2位置觉 检验者将患者肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损。3、震动觉(vibration sense) 用震动着音叉(128Hz)柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，问询有没有震动感觉，判断两侧有没有差异，障

19、碍见于后索病损。 体格检查神经系统骨科第37页复合感觉检验1、皮肤定位觉(point localization) 该功效障碍见于皮质病变。2、两点区分觉 当触觉正常而两点区分觉障碍时则为额叶病变。3、实体觉(stereognosis) 功效障碍见于皮质病变。4、体表图形觉(graphesthesia) 如有障碍，常为丘脑水平以上病变。 体格检查神经系统骨科第38页神经反射检验 神经反射由反射弧完成，反射弧包含感受器、传人神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一步骤有病变都可影响反射，使其减弱或消失；同时反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。反射

20、包含生理反射和病理反射，依据刺激部位，又可将生理反射分为浅反射和深反射两个别。 体格检查神经系统骨科第39页浅反射 浅反射(superficial reflexes)系刺激角膜、皮肤、黏膜等引发反应。体格检查神经系统骨科第40页角膜反射检验时嘱病人向内上方注视，医生用棉签纤毛由角膜外缘轻触病人角膜。被刺激一侧眼睑快速闭合，称为直接角膜反射；若对侧眼睑也闭合，称为间接角膜反射(反射中枢：桥脑)。体格检查神经系统骨科第41页腹壁反射 腹壁反射被检验者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下（胸髓78节），脐平（胸髓910节），及腹股沟上（胸髓1112节）平行方向，由外向内匀速轻划腹

21、壁皮肤。分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩。体格检查神经系统骨科第42页体格检查神经系统骨科第43页临床意义反射消失分别见于上述不一样平面胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇因为腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失，应给予注意。体格检查神经系统骨科第44页提睾反射(cremasteric reflex) 竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引发同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓l2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提

22、睾反射。体格检查神经系统骨科第45页跖反射(plantar reflex) 患者仰卧，下肢伸直，检验者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向足母趾侧，正常反应为足跖屈曲(即Babinski征阴性)。反射消失为骶髓l2节病损。 体格检查神经系统骨科第46页肛门反射(anal reflex) 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引发肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓45节或尾神经病损。 体格检查神经系统骨科第47页深反射刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成反射称深反射，又称腱反射。检验时患者要合作，肢体肌肉应放松。检验者叩击力量要均等，两侧要对比。反射强度通常分为以下几级： 0：反射消

23、失 1+：肌肉收缩存在，但无对应关节活动，为反射减弱 2+：肌肉收缩并造成关节活动，为正常反射 3+：反射增强，可为正常或病理情况 4+：反射亢进并伴有阵挛，为病理情况 体格检查神经系统骨科第48页肱二头肌反射(biceps tendon reflex) 患者前臂屈曲，检验者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓56节。体格检查神经系统骨科第49页体格检查神经系统骨科第50页肱三头肌反射(triceps tendon reflex) 患者外展前臂，半屈肘关节，检验者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱，可

24、使肱三头肌收缩，引发前臂伸展。反射中枢为颈髓67节。 体格检查神经系统骨科第51页体格检查神经系统骨科第52页桡骨膜反射(brachioradialis tendon reflex) 被检者前臂置于半屈半旋前位，检验者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引发肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓56节。 体格检查神经系统骨科第53页体格检查神经系统骨科第54页膝反射(pateltar tendon reflex) 坐位检验时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检验则患者仰卧，检验者以左手托起其膝关节使之略屈曲。用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱

25、，可引发小腿伸展。反射中枢在腰髓24节。 体格检查神经系统骨科第55页体格检查神经系统骨科第56页体格检查神经系统骨科第57页跟腱反射(achilles tendon reflex) 又称踝反射(ankle reflex)患者仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检验者左手将患者足部背伸成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓l2节。体格检查神经系统骨科第58页体格检查神经系统骨科第59页体格检查神经系统骨科第60页阵挛(clonus) 在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于连续性担心状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见有以下两种：(1)踝

26、阵挛(ankle clonus)：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背伸并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部展现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。 体格检查神经系统骨科第61页体格检查神经系统骨科第62页髌阵挛检验时嘱病人下肢伸直，医生用拇指和示指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速帷动数次，然后保持适度推力。阳性反应为：股四头肌节律性收缩，致使髌骨上下移动。意义同踝阵挛。 体格检查神经系统骨科第63页体格检查神经系统骨科第64页霍夫曼(Hoffmann)征医生用左手握住病人前臂腕关节上方，右手示指和中指夹住病人中指，稍向上提拉，使腕部处于轻度过伸位，再用拇指指甲急速弹刮病人中指指甲，如拇指屈曲内收，其余手指末节有屈曲动作，即为阳性反应。体格检查神经系统骨科第65页体格检查神经系统骨科第66页病理反射 病理反射是指锥体束病损时，失去对脑干和脊髓抑制作用，而释放出踝和跖背伸反射现象。体格检查神经系统骨科第67页巴宾斯基(Babinski)征嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生以左手持病人踝部，用钝头竹签或叩诊锤尖端，由足