全科医师转岗技能考核培训教材

1、全科医师转岗技能考核培训教材全科医师转岗技能考核培训教材第1页各站考评项目基础情况一览表 全科医师转岗技能考核培训教材第2页第四站 接诊病人及病例分析考试项目：基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实践技能考评纲领中要求常见、多发性疾病门诊接诊与病例分析考试目标：本站意在考查学员门诊接诊能力、对常见症状判别能力、常见疾病诊疗与处理能力、人文关心与交流沟通能力。全科医师转岗技能考核培训教材第3页第四站 接诊病人及病例分析应试时间：总时长不超出20分钟，超出1分钟扣0.5分，最多扣2分，超时4分钟停顿考试，按照已完成个别评分并扣超时分。全科医师转岗技能考核培训教材第4页第四站 接诊病人及病例分析考试方法

2、：考生进站后以抽签方式抽取试题号，在评分表上填写本人姓名、准考证号，示意考生考试开始并计时，模拟在诊室场景，接诊一例常见病或急症患者；经过与考官交互问答方式，完成病史采集、重点体检及相关辅助检验提出与判读，并经过上述临床信息分析做出初步诊疗，给予对应处理。全科医师转岗技能考核培训教材第5页第四站 接诊病人及病例分析满分值：20分，卷面成绩为100分，其中主考人评分接诊病人满分85分，模拟标准化病人考官对考生评定15分，最终将评分标准百分制转换为20分由核分员完成。全科医师转岗技能考核培训教材第6页全科医师转岗技能考核培训教材第7页全科医师转岗技能考核培训教材第8页问诊概念 问诊：是医生经过对患

3、者或相关人员系统问询疾病发生、发展过程而获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断一个诊疗方法。问诊是病史采集主要伎俩，狭义病史采集就是问诊。 病史采集配合系统体格检验，即可提出初步诊疗或印象。 依据问诊临床情景和目标不一样，问诊可分为全方面系统问诊和重点问诊，前者为后者基础。全科医师转岗技能考核培训教材第9页1、普通信息；（姓名、性别、年纪）2、疾病信息；（包含主诉、现病史、既 往史、系统回顾）3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）切记问诊内容全科医师转岗技能考核培训教材第10页问诊内容（一）普通项目: 姓名、性别、年纪、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、统计日

4、期、病史陈说者和病情可靠程度等。（二）主诉:患者感觉最主要痛苦或最显著症状或体征，也就是此次就诊主要原因，及其连续时间。（三）现病史：是病史中主体个别，患病全过程即发生、发展、演变和诊治全过程。 （四）既往史：包含患者既往健康情况和过去曾经患过疾病等，尤其是与现病史有亲密关系疾病。全科医师转岗技能考核培训教材第11页问诊内容（五）系统回顾：起到“查遗补缺”作用。八大系统（六）个人史：包含出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余兴趣；职业和暴露史；习惯与癖好；冶游史（七）婚姻史：婚姻状态、结婚年纪、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。 全科医师转岗技能考核培训教材第12页（

5、八）月经史和生育史 ：月经、妊振、生育及计划生育情况等。对男性患者也应问询是否患过影响生育疾病。（九）家族史：包含直属亲属（父母弟兄姐妹及儿女）健康情况，尤其是一样病史情况，与遗传相关病是。问诊内容全科医师转岗技能考核培训教材第13页怎 么 问？ 全科医师转岗技能考核培训教材第14页掌握问诊方法首先按照一定次序。其次依据病史内容设计问诊框架，对完整搜集病史很有帮助。再就是掌握全方面系统问诊内容、步骤，而且不停实践和强化，方能为未来临床工作打下坚实基础。以下10点常见方法全科医师转岗技能考核培训教材第15页遵照问诊普通次序问诊-总体上分为两个阶段： 倾听阶段病人为中心 问询阶段医师为中心问诊开始

6、先了解患者普通情况随即问询患者就诊主要病痛和时间；然后问询现病详细经过；再就是按次序了解过去史、个人生活史及相关家族史等对生育期妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应问询结婚和生育史可依据实际情况、当初环境等采取灵活机动变更全科医师转岗技能考核培训教材第16页掌握问诊提要1 引言(包含普通项目标内容) (1) 问询者作自我介绍(姓名)。 (2) 问询者说明自己身份和任务。 (3) 问询者应正确称呼患者。 (4) 问询病人全名、年纪、民族、籍贯、住址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。 (5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目标是使病人轻松自在，以取得病人信任。比如： “今天我问询你病史，可能会包括

7、一些你私人问题，但全方面资料对于诊疗非常主要，而且只限于你我知道，希望你了解配合”全科医师转岗技能考核培训教材第17页掌握问诊提要2 主诉 问询者用通俗易懂普通性问题提问，如“你今天来，有哪里不舒适?” 用病人自己语言概括其就诊主要症状（体征）及其时间。 用1-2句话，普通在20字以内，包含疾病发生到就诊时间。要求：表达归纳和提炼性，反应诊疗趋向性（系统或部位）。 尽可能用病人自己描述症状，而不是医生对患者诊疗用语。 全科医师转岗技能考核培训教材第18页掌握问诊提要3 现病史 是病人当前主要问题，为病史主体，应详细问询并统计(1) 问询起病情况(缓急)和患病时间 例：“请谈谈你起病情况” 、“

8、你生病多久了?”、“怎样发病？” 比如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病迟缓；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间次序叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。全科医师转岗技能考核培训教材第19页掌握问诊提要(2) 问询主要症状特点 包含所在部位、放射区域、性质、发作频度、连续时间、强度、加重或缓解原因。各种症状有不一样特点，这与问询者医学知识和经验亲密相关。 比如：经典偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性搏动样（性质），每次连续半小时至三天（连续时间），日常活动受影响，严重时伴呕吐，全科医师转岗技能考核培训教材第20页掌握问诊提要

9、(3) 问询发作原因和诱因 病因普通指外伤、中毒、感染等，比如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病前吃了不卫生东西吗?”；诱因普通指气候改变、环境改变、情绪、起居饮食失调等，比如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血可能性很大。全科医师转岗技能考核培训教材第21页掌握问诊提要(4) 问询病情发展和演变 包含主要症状发展和新症状出现。详细主要症状问询其改变，注意新症状出现，按时间次序统计。 比如：肢体无力就诊：除问询肢体无力特点，还应问询发展、演变。如“以后怎样?”、“有什么改变?”、“又出现其它哪儿不舒适了？” ；全科医师转岗技能考核培训教材第22页掌握问诊

10、提要(5) 问询伴随症状 在主要症状基础上又同时出现一系列其它症状。问清伴随症状对诊疗和判别诊疗提供依据，或提醒出现了并发症。 比如，问询“你除了疼痛外，同时还伴有什么地方不舒适?”；如急性头痛可有各种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐，尤其是又出现畏冷、寒战、发烧时，就应该考虑颅内感染可能。全科医师转岗技能考核培训教材第23页掌握问诊提要(6) 问询有临床意义阴性症状 按普通规律某一疾病应该出现伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊疗和判别诊疗主要参考资料。 比如：如脑梗死通常会出现瘫痪、失语、肢体麻木、吞咽困难等，患者仅诉瘫痪，应对其它症状进行问询，以帮助定位及定性诊疗。

11、全科医师转岗技能考核培训教材第24页掌握问诊提要(7) 问询诊治经过 之前已接收过其它医疗单位诊治时，应问询接收过什么诊疗办法及其结果；若已进行治疗则应问明使用过药品名称、剂量、时间和疗效。 比如：问询你到过哪些医院看病?、医生诊疗是什么?、治疗过吗?、用了哪些药，你知道剂量吗?、治疗了多久?、有效果吗?等等。(8) 问询患者患病以来普通情况 注意问询患病以来精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全方面评定患者病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用。全科医师转岗技能考核培训教材第25页主体病史（现病史）问诊慢性疾病：马鞍型问诊法(两个高潮)第一个重点是起病：诱因、时间、症状第二个

12、重点是此次就诊原因和目标。两个高潮点之间要用概括问询，表示疾病过程中改变和衔接急性疾病：逐步升级问诊法 疾病发生、发展直到就诊，一问到底全科医师转岗技能考核培训教材第26页掌握问诊提要4 既往史(1) 问询患者既往健康情况。(2) 问询患者过去曾患过疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病相关疾病。(3) 问询手术、外伤、意外事故和预防接种史。(4) 问询过敏史。包含药品、食物及环境原因引发过敏情况。 既往史问询完成也应该进行归纳、小结和核实。此处只需要小结阳性病史即可。一样用过渡语言转入系统回顾。例：对于我问询你非常合作，为了更全方面了解你健康情况，防止遗漏，咱们再回顾一下你全身情况吧

13、。(转人系统回顾)全科医师转岗技能考核培训教材第27页掌握问诊提要5 系统回顾起到“查遗补缺”作用。按以下方法问诊： 初学者照着系统问诊纲领内容问询。 掌握每个器官系统常见症状，按次序问询。 如某一系统有两项阳性，应详细问询该系统。 现病史或过去史中已经提及项目，应防止重复。 统计阳性和有临床意义阴性项目全科医师转岗技能考核培训教材第28页掌握问诊提要6 个人史(1) 问询患者社会经历。包含出生地、曾到过地域及居留时间、受教育情况、经济情况、居住条件等内容。(2) 问询患者职业和工作条件。包含工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物接触情况和时间(如疑为病因原因)。(3) 问询患者习惯和

14、癖好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶癖好(量和时间)、娱乐、其它药品(镇静剂或麻醉毒品)、异嗜物(泥土、头发等)。(4) 问询患者有没有冶游史：有没有婚外性行为，性传输疾病病史等。全科医师转岗技能考核培训教材第29页掌握问诊提要7. 婚姻史 问询患者婚否、结婚年纪、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。8 月经史和生育史 若患者为女性病人，应该问询月经史和生育史。月经史统计格式以下： 妊振与生育次数和年纪：人工和自然流产次数，有没有死产、手术产、产褥热；计划生育情况：全科医师转岗技能考核培训教材第30页掌握问诊提要 个人史、婚姻史及月经史和生育史问询完成能够一并进行归纳、小结，核实，也只需要核实阳性

15、病史。 一样用过渡语言转人家族史问诊。例：刚才我问询了你个人情况，这对于诊疗很主要，我会替你保密。现在我要问几个相关你家庭情况，因为有些疾病可出现在有血缘关系人群中，这有利于了解你们家中一些危害健康原因，方便于防范。全科医师转岗技能考核培训教材第31页掌握问诊提要9 家族史(1) 问询患者双亲年纪和健康情况(2) 问询患者弟兄姐妹年纪及健康情况(3) 问询患者儿女年纪及健康其健康情况(4) 问询患者家族中有否与病人一样疾病 家族史中尤其应问询是否有与患者一样疾病，有没有与遗传相关疾病，对已死亡直系亲属要问明死因与年纪。一些遗传性疾病还包括到父母双方亲属，也应了解。问完后简单概括阳性家族史即可。

16、全科医师转岗技能考核培训教材第32页掌握问诊提要10 结束 为了使问诊内容愈加系统、完整，同时促进医患交流，问诊结束时，应该使用合理、得体结束语。结束语能够包含以下内容：(1) 讨论促进健康办法 如降低不良癖好、牙齿保健、饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意无须谈得太远、太深，适当控制时间。(2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病看法，就诊期望等。(3) 讲明医生和病人下一步工作及安排(诊治计划) 比如说明医生今后要做，患者要做以及预约下次就诊时间等。全科医师转岗技能考核培训教材第33页问诊技巧和注意事项全科医师转岗技能考核培训教材第34页问诊技巧与注意事项以下采集病史 18 条技巧和注

17、意事项，在问诊过程中应普遍落实，养成良好采集病史习惯。全科医师转岗技能考核培训教材第35页问诊技巧与注意事项1 精心组织安排 指整个问诊结构与组织，包含： 引言 问诊主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史) 结束全科医师转岗技能考核培训教材第36页问诊技巧与注意事项2 遵照时间次序 指主诉和现病史中症状或体征出现先后次序。问清症状开始确实切时间，跟踪自首发至当前演变过程。多个症状同时出现，按其先后次序，从最早开始症状问询下来。3 巧用过渡语言 指问诊时用于两个项目之间转换语言，是向病人说明即将讨论新话题及其理由。用了过渡语言，病人就不会迷惑你为何要改变话题及为何要问询这些情况。全

18、科医师转岗技能考核培训教材第37页问诊技巧与注意事项4 严把问诊进度 注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够时间回答下列问题。如回答与病史无关话题，可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你哪些问题我都了解，现在请再谈谈你当初头痛情况吧”5 正确提问创造方式 普通性问题用于问诊开始，去取得某首先地大量资料，让病人像讲小说一样叙述他病情。在现病史、过去史、个人史等开始时使用。如：你今天来有什么不舒适吗?或你过去身体好吗?，待取得一些信息以后再问询一些重点问题。全科医师转岗技能考核培训教材第38页问诊技巧与注意事项特殊性问题(直接提问和直接选择问题) 用于搜集一些特定相关细节。获取信息更有针对性

19、。如：“你头痛有多长时间了?”或“你大便是黑色吗?” 以下提问方式应该加以防止：诱导性提问 是能为病人提供带倾向性特定答案提问方式，问题措辞已暗示了期望答案。如“你肢体无力有没有晨轻暮重？责难性提问 常使病人产生防御心理，不宜使用。连续性提问 是提出一系列问题不容病人分别回答。如“头痛厉害吗? 像什么样? 有没有吐?全科医师转岗技能考核培训教材第39页问诊技巧与注意事项6 区分必要与盲目重复提问 有时为了核实资料，一样问题需要多问几次重申关键点。不过提问时要注意系统性和目标性，无计划重复提问可能会失去病人信任，有时用反问及解释等技巧，尽可能防止无须要重复提问。 比如，在问诊开始普通项目时，问询

20、者已问出患者婚姻情况，在个人史中又重复提问，表明问询者不注意倾听。全科医师转岗技能考核培训教材第40页7 善于归纳小结 问询病史每一个别结束时进行归纳小结，可到达以下目标： 唤起医生自己记忆和理顺思绪，以免忘记要问问题； 让病人知道医生怎样了解他病史； 提供机会核实病人所述病情。问诊技巧与注意事项全科医师转岗技能考核培训教材第41页问诊技巧与注意事项8 防止医学术语 必须用常人易懂词语替换难懂医学术语问诊。如“饮水呛咳”对于患者来说是医学术语，不应问询“你有过饮水呛咳吗?”，而应通俗问法，如：“有没有喝水时咳嗽情况?9 必须引证核实 为确保准确病史，应引证核实病人提供信息。如：“病人述头痛很厉

21、害”，深入问询发觉病人因头痛无法入睡及活动，从而得以深入证实。如病人提供特定诊疗和用药，应问明诊疗是怎样作出以及用药剂量。全科医师转岗技能考核培训教材第42页问诊技巧与注意事项10 坚持人文关心 外表整齐有利于发展与病人友好关系，谦虚礼貌能使病人感到温暖亲切，取得病人信任，以致谈出原想隐瞒敏感事情，也能勉励病人提供其它相关资料。 视线接触和适当体语利用，注意倾听病人谈话。 给予病人必定和勉励，促使病人和自己合作，也能够促进和病人关系。全科医师转岗技能考核培训教材第43页11 关注病人看法 病人对自己疾病看法，包含病人对病因、临床症状、诊疗、治疗、预后以及其病人关心其它问题，为他提供适当信息或指

22、导，处理病人疑虑。 诊疗对病人、病人家眷和家庭生活方式都有巨大影响，问询者应深入探讨这些问题，宽慰病人。 明白病人期望，了解病人就诊确切目标和要求。教育病人是治疗成功关键。12 关心病人支持和帮助起源 病人经济情况，患者有没有来自家庭和工作单位经济和精神上支持，勉励病人设法寻找经济和精神上支持和帮助。问诊技巧与注意事项全科医师转岗技能考核培训教材第44页问诊技巧与注意事项13 认可经验不足 如不能为病人提供足够信息及提议时，应该勇于认可自己经验不足，而且设法为病人寻找答案。 碰到不清楚或不懂问题时，医生不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“不知道”。对不懂问题，可回答自己去

23、查书、请教他人后再回答，或请病人向某人咨询，或提议去何处能处理这一问题。 只知个别答案或相关信息，医生能够说明，并提供自己知道情况供病人参考。全科医师转岗技能考核培训教材第45页14 勉励病人提问 问诊时，给予病人足够提问机会非常主要，这么病人可能想起一些问询者未曾取得相关信息。15 坚持保护病人隐私和语言对病人无伤害标准 不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。问诊中，不要说“难治，没方法”等对病人有伤害语言，也不可有不适当举动，比如“皱眉头”等体态语言。问诊技巧与注意事项全科医师转岗技能考核培训教材第46页问诊技巧与注意事项16 稳妥处理因果关系 注意包括职业病、伤害等与法律或者赔偿相关情况

24、和相关人员提供病史真实性。如因果关系，要作对应调查分析统计在病历上。对关键病史真实性表示怀疑又无从查证时，能够添加引号或者统计叙述人姓名。应尽可能回避在病例中出现与责任相关内容。如发生车祸，此次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥表述是“发作性胸痛3个月”。 全科医师转岗技能考核培训教材第47页问诊技巧与注意事项17 合理参考外院病史资料 对外院转来病情介绍、病史资料只能作为参考， 客观资料价值更大。18 有一个完善结束 问诊结束时说明下一步对病人要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。问诊方法与技巧有六个主要要素：“三讲三不”讲礼貌；讲次序；讲俗话；

25、不暗示；不重复；不含糊。 全科医师转岗技能考核培训教材第48页胸部体格检验全科医师转岗技能考核培训教材第49页胸部望诊胸部体检按视、触、叩、听，先前胸及两侧胸，再检验背部次序。水平观察：胸廓外形（前后径、是否对称）、呼吸运动（呼吸方式、深度、频率、节律、双侧是否对称）乳房对称性、表观情况、乳头情况、皮肤有否回缩等全科医师转岗技能考核培训教材第50页肺部触诊扩张度：前胸-左右拇指沿肋缘指向剑突；后胸两手于第10肋水平平置背部，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。语音震颤：病人发“依”声，用手掌半侧缘及小鱼边际出诊，自上而下、左右交叉出诊，注意语音震颤有没有增强、减弱、是否对称。胸膜摩擦感：嘱被检验者深吸气，张开手指，放于胸廓下前侧部及下部腋中线周围，咳嗽后摩擦感不消失。全科医师转岗技能考核培训教材第51页肺部叩诊间接叩诊：以左手中指第1、2指节做板，右手中指作锤快速垂直叩击第2指节前端，叩击力度均等，节奏均匀，每部位叩击2次，扣完即离，注意以腕关节活动为主，