基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理

1、基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第1页 课程内容第一节 病情观察第二节 危重病人抢救和护理第三节 常见抢救技术基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第2页 教学目标掌握病情观察方法掌握病情观察主要内容及危重患者护理关键点了解抢救室设备与常见抢救药品种类基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第3页第一节 病情观察 医务人员对患者病情观察是一个有意识、审慎、连续化过程。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第4页 病情观察意义 为诊疗疾病和制订治疗护理方案提供依据 预测疾病发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发觉危重症或并发症一、意义及

2、护理人员应具备条件基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第5页护理人员应具备条件 高度责任心 广博扎实理论知识 丰富临床经验 敏锐观察能力勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第6页二、病情观察方法直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉问询思索间接观察法: 交谈、查阅、借助仪器基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第7页 普通情况观察 生命体征观察 意识状态观察 瞳孔观察 心理状态 其它方面观察三、病情观察内容基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第8页普通情况观察1、发育与体形： 胸围等于身高二分之一，坐高等于下肢长度，两上肢展开长度约等于身高。2、饮食

3、与营养 3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜8、呕吐物：次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等9、排泄物： 基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第9页常见经典面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或昏暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情冷淡，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇

4、发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第10页基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第11页生命体征观察 生命体征是机体内在活动一个客观反应，是衡量机体身心情况可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不一样程度改变基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第12页呕吐物观察1(1)时间：清晨妊娠呕吐； 夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食相关

5、， 发生时间有规律性，呕吐物中可发觉致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁； 霍乱，、副霍乱米泔。(4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超出胃容量，应 考虑有没有幽门梗阻或常情况。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第13页呕吐物观察2(5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对迟缓； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味； 幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物

6、中毒； 喷射状呕吐伴猛烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功效障碍。 基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第14页基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第15页意识状态观察意识是大脑功效活动综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应灵敏，语言流畅，对时间、地点、人物判断力准确。 正常人 个体对外界环境刺激缺乏正常反应一个精神状态。 表现为对本身及外界环境认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动不一样程度异常改变。意识障 碍 嗜睡意识含糊昏睡昏迷意识障碍程度基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第16页 瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大基础护理学病情观察及

7、危重患者的抢救和护理第17页瞳孔观察瞳孔改变是许多颅内疾病、 药品中毒等病情改变一个重 要指征。应观察瞳孔大小、形状、 对光反应与对称性正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm 5mm。 正常瞳孔双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 异常瞳孔变化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药品中毒 及濒死状态 瞳孔直径 60mmHg面色、口唇、甲床及皮肤等色泽转红散大瞳孔缩小有呼吸改进或出现自主呼吸意识逐步恢复，昏迷变浅，可出现反射或挣扎有尿心电图波型改进 重点BLS有效指征基础护理学病情观察及危重患者的抢

8、救和护理第76页心肺复苏中失误及主要并发症在呼吸复苏中：气道开放不理想。口或鼻封闭不严密或口对口人工呼吸时忘记捏鼻孔。吹气量不足。吹气量过大，流速快引发胃膨胀。打开气道时，造成或加重颈或脊柱损伤基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第77页在心脏复苏中：按压部位不对。部位太低，可能损伤腹部脏器或引发胃内容物返流；部位太高，可伤及大血管；部位不在中线，可能会引发肋骨骨折。按压力度不够，达不到效果。按压压力过猛。可引发病人肋骨或胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾撕裂、脂肪栓塞等。病人体位不对，没有完全躺在硬平面上。检验过勤而延误抢救时机。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第78页争分夺秒，就地

9、抢救，病人置平卧位。去除口咽个别泌物及异物，确保气道开放方便通气。按压心脏部位要准确，用力适当，预防压断胸骨。忌用跳跃式和冲击式按压心脏。注意事项基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第79页抢救中从容且有条不紊医护配合听到呼救人：通知医生，快速推抢救车、除颤仪、吸痰器、心电监护仪等抢救仪器设备，联络ICU进行气管插管等。抵达人员，首先将氧气、呼吸囊给患者接上，垫好按压板，将除颤仪、吸痰器、心电监护仪等连接并准备好，依据情况进行除颤以及吸痰，还要快速建立两条以上通畅静脉通道，以及作好抢救统计。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第80页抢救中从容且有条不紊医护配合参加抢救人要分工好，一人

10、吸痰、一人负责建立静脉通道以及推药接输液瓶、一人负责抽药配药、一人统计、其它人员（机感人员）：负责及时补充抢救物品以及联络外员、疏散家眷以及其它围观者。注：抢救过程中要见机行事，相互之间配合好，确保抢救工作及时有效进行。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第81页洗胃法定义目标评定基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第82页洗胃法（gastric lavage）目标 1、解毒。 2、减轻胃黏膜水肿。 3、一些手术或检验前准备是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，重复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔方法。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第83页 3:00pm，一位服毒病人被家人送到急诊室，作为接

11、诊护士，怎样实施抢救？情景：急诊室内基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第84页评定年纪、病情、诊疗、生命体征、意识、瞳孔等患者中毒情况及有没有洗胃禁忌证（时间、路径、服毒量、毒物性质、来院前处理办法）口鼻腔黏膜情况以及有没有义齿等心理情况及合作程度基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第85页评定病人中毒情况适应证：非腐蚀性毒物中毒。禁忌症强腐蚀性毒物。肝硬化伴食管静脉曲张、食管阻塞、胸主动脉瘤。近期有上消化道出血。胃穿孔。上消化道溃疡和癌症病人不宜洗胃。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第86页洗胃前准备 -护士准备 -用物准备 ：依据不一样洗胃方法进行用物准备 洗胃液：依据毒

12、物性质选取拮抗性溶液洗胃 灌洗液100000ml，温度2538 -患者准备：中毒重者，左侧卧位 -环境准备 基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第87页洗胃液种类保护剂：牛奶、蛋清、植物油等。溶剂：液体石蜡。吸附剂：活性炭。解毒剂：1：15000- 1：0高锰酸钾或2%碳酸氢钠。中和剂：强酸用弱碱；强碱用弱酸。沉淀剂：化学物+毒物溶解度低、毒性小物质。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第88页中毒物 洗胃溶液 禁忌药品 酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶碱性物 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 氰化物 1：150001：0高锰酸钾 敌敌畏 2%4%碳酸氢钠、1%盐水、 1：150001：0高锰酸

13、钾 1605、1059、乐果 2%4%碳酸氢钠 高锰酸钾敌百虫 1%盐水或清水、 碱性药品 1：150001：0高锰酸钾 巴比妥类 1：150001：0高锰酸钾洗胃 硫酸钠导泻洗胃液选择（2538 ）毒物种类 溶液 禁忌药品酸性 镁乳、蛋清水、牛奶 强酸碱性 5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶 强碱敌敌畏 碳酸氢钠、高锰酸钾、 1盐水 1605、1059 4049 碳酸氢钠 高锰酸钾敌百虫 1盐水、清水、高锰酸钾 碱性药品DDT、666 温开水洗胃、硫酸镁导泻 油性泻药除虫菊酯类 碳酸氢钠、活性炭、硫酸镁导泻 氰化物 高锰酸钾巴比妥类 高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻 硫酸镁基础护理学病情观察及危重患者的抢

14、救和护理第89页洗胃液选择洗胃溶液 用途 注意事项温开水 毒物不明 防止过热1盐水 敌百虫 忌碱性生理盐水 硝酸银等 禁油性泻药活性炭 化学物质 氰化物禁用淀粉浆 碘剂 洗至无蓝色高锰酸钾 巴比妥等 刺激强，1059等禁用基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第90页洗胃方法口服催吐法胃管洗胃法基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第91页洗胃法4、种类口服催吐法胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法 电动吸引器洗胃法 全自动洗胃机洗胃 基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第92页口服催吐法：用物准备： 治疗盘：量杯、水温计、压舌板、弯盘、塑料围裙或橡胶单。 水桶2只 洗胃溶液操作流程：查对解释取坐

15、位重复灌洗整理统计病人自饮洗胃液后引吐饮液量300-500ml/次洗胃液澄清为止灌洗液名称、液量洗出液颜色、性质、液量、气味病人普通情况 基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第93页胃管洗胃法：漏斗洗胃电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗胃查对解释插胃管抽尽胃内容物整理统计证实胃管在胃内重复灌洗观察拔管基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第94页漏斗胃管洗胃法原理：重力、虹吸用物基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第95页胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第96页特点快、准、省力、彻底（急性中毒）用物步骤安装装置洗胃负压：13.3KPa电动吸引器洗胃基础护理学

16、病情观察及危重患者的抢救和护理第97页步骤：备物、解释体位（坐、半坐、左侧）插管（5560cm）洗胃（高度：3050cm， 注液：300500ml） 拔管、送检、统计。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第98页原理电磁泵作动力，自控电路自动转换用物步骤备物解释插管连药管（灌洗液）、胃管（病人）、污水管（空桶）吸出胃内容物，再自动洗胃。洗胃后自动洗胃机洗胃法基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第99页注意事项急性中毒清醒者应快速口服催吐，必要时进行洗胃 毒物性质不明时，先选取温开水或等渗盐水洗胃，待毒物检验后再给予对应拮抗剂。洗胃液温度2538，每次灌洗量300500ml，需重复灌洗。

17、 灌入量与洗出量基础相等严格掌握洗胃禁忌证 幽门梗阻病人应在饭后46h或空腹时洗胃，并统计胃内潴留量以了解梗阻情况。 洗胃过程中注意观察。 并发症？基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第100页灌入量300500ml。心肺功效不良慎用。量过大 胃扩张胃内压 毒物吸收 口鼻流液 迷走N 窒息 心脏骤停注意事项基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第101页解释操作过程中可能引发不适，使病人了解配合。通知病人及家眷洗胃后注意事项。对服毒自杀者，进行心理疏导，并让家眷陪同，防止 发生意外。 【健康教育关键点】基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第102页人工呼吸器 是进行人工呼吸最有效方法

18、之一，可经过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍患者进行辅助呼吸。常见于各种原因所致呼吸停顿或呼吸衰竭抢救及麻醉期间呼吸管理。基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第103页人工呼吸器(the use of artificial respirator)人工呼吸机简易呼吸器基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第104页人工呼吸器(the use of artificial respirator)适应证：各种原因所致呼吸停顿或呼吸衰竭 抢救及麻醉期间呼吸管理。 目标：维持和增加机体通气量 纠正威胁生命低氧血症基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第105页简易呼吸器

19、使用查对解释辅助呼吸托起病人下颌扣紧面罩，挤压呼吸囊频率16-20 次/分挤压空气500-1000ml/次若有自主呼吸，与之同时观察挤压呼吸囊，胸廓抬起1cm，通气效果良好清理呼吸道基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第106页人工呼吸机结构用物准备：呼吸机、消毒管路、模拟肺、无菌蒸馏水、滤纸、氧气装置、听诊器、多功效插线板基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第107页人工呼吸机使用备齐用物调试呼吸机连接电、气源先开压缩机，后开主机设置工作模式和参数模拟肺试运行与人工气道连接观察病人胸廓起伏 双肺呼吸音 人机是否同时 生命体征、SPO2、血气分析 整理、统计基础护理学病情观察及危重患者

20、的抢救和护理第108页 项目 数值 呼吸频率 1016次/min 吸/呼对比 1：1.52每分钟通气量 810L/min 潮气量 600800ml 呼气压力 2.94kpa 呼气末正压 0.490.98kpa 吸入氧浓度 60%呼吸机主要参数基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第109页基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第110页基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第111页呼吸道管理重视报警信号注意监测生命体征呼吸机管理呼吸机病人护理：基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第112页呼吸机撤离：查对解释试停机观察充分吸痰、给氧间断脱机自主呼吸情况生命体征、 SPO2、血气分析撤机妥善处理人工气道先关主机，再关压缩机关氧气，关电源整理、统计指征：神志清楚 呼吸、循环平稳 血气分析基础正常基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第113页使用人工呼吸机病人摘自大连医科大学从属第一医院中心ICU“重症监护护理”PPT文件基础护理学病情观察及危重患者的抢救和护理第114页三、危重病人护理摘自大连医科大学从属第一医院中心