呼吸机相关性肺炎

1、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎第1页定义：呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现肺炎，是医院取得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）主要类型，其中MV4天内发生肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP。呼吸机相关性肺炎第2页临床表现：患者出现发烧体温大于38，呼吸道有脓性分泌物肺部可闻及湿罗音外周血白细胞增多X线检验：显示肺部有侵润性阴影或出现新侵润性阴影病原学检验：支气管分泌物分离到病原菌呼吸机相关性肺炎第3页VAP发生相关原因机体免疫力底下细菌在上呼

2、吸道定植，吸入物黏附胃内酸碱度降低和细菌定植，误吸呼吸机及相关装置引发感染人工气道直接影响体位影响吸痰操作医务人员原因以及空气环境呼吸机相关性肺炎第4页诊疗标准： 1.插管48h后发烧，脓性痰或气管，支气管分泌物图片染色可见细菌2.外周血白细胞总数升高大于10X10(9次方) /L或较原先增加25%3 .肺泡动脉氧分压差升高4. X线胸片提醒肺部出现新或进展中侵润病灶5.气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个呼吸机相关性肺炎第5页发病机制： 改变胃排空及胃液pH值药品，有生物膜装置(气管插

3、管, 鼻胃管)，既往应用抗生素，宿主原因(免疫抑制, 烧伤)，感染控制办法不够(洗手, 隔离衣, 手套)，药品溶液及呼吸治疗装置污染，医务人员不足，经胸种植原发性菌血症等原因造成消化道细菌定植，胃肠道细菌移位，细菌误吸。呼吸机相关性肺炎第6页预防办法： 一：切断外源性传输路径 呼吸机相关性肺炎第7页预防办法 1.洗手 医护人员手是传输VAP病原菌主要路径。调查发觉不少医护人员手常有革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌定植，医护人员在护理、检验重症感染患者后手上所带病原菌量可达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能造成病原菌在患者之间传输定植，并可经过吸痰或其它操作致使细菌进入下呼

4、吸道引发VAP。 呼吸机相关性肺炎第8页预防办法2 .共用器械消毒灭菌 污染器械如呼吸机，纤支镜，雾化器等是VAP发生又一主要传输路径。纤支镜检验后并发肺部感染发生率约0.5%3.0%，个别与纤支镜消毒不彻底相关。呼吸机管道污染是VAP病原体主要起源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传输起源于其它患者或医务人员病原体。呼吸机相关性肺炎第9页预防办法2 .共用器械消毒灭菌 呼吸机雾化器及氧化湿化瓶污染也是VAP发病一个主要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50左右。较高温度可预防几乎全部病原菌在湿化器中定植和生长。但许多医疗机构使用湿化器温度常偏低。普通应

5、保持在4550之间为宜。呼吸机相关性肺炎第10页预防办法3 .患者及病原体携带者隔离 呼吸道合胞病毒（RSV）传输可引发暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离办法，即便无条件也应给患者戴口罩，帽子，穿无菌隔离衣，此法可有效阻止个别外源性医院内病毒性肺炎流行。 呼吸机相关性肺炎第11页预防办法4 .病室管理 因为患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道湿化，温化，过滤作用。外界环境中异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。所以，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家眷应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，防止

6、交叉感染。呼吸机相关性肺炎第12页预防办法4 .病室管理 病房定时开窗通风，每日空气消毒2次，地面用含CLB消毒液拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生良好环境。医院环境，尤其是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池，放置鲜花和存放拖把等物。呼吸机相关性肺炎第13页预防办法： 二：降低或消除口咽部及胃腔 病原菌定植和吸入 呼吸机相关性肺炎第14页预防办法：1 .气道管理 上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功效主要组成个别，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞生理功效，促进正常纤毛运动，去除吸入气中尘埃颗粒，微生物，有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染生理保障作用。正常时鼻腔

7、，呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。呼吸机相关性肺炎第15页预防办法：1 .气道管理 机械通气时，气流绕过大个别上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道水分蒸发增加。假如湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓，痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺防御功效降低，均易发生VAP。呼吸机相关性肺炎第16页气道管理 详细办法：（1）痰液观察：观察痰液量，颜色，气味，性状（稀薄，有没有痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有没有菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防VAP发生主要办法之一，加以温湿化空气，降低严寒，干燥气体对呼吸道黏膜刺激，使气体进入呼吸

8、道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度到达维持纤毛活动生理要求，预防气道水分丢失过多所致分泌物黏稠和排出障碍。呼吸机相关性肺炎第17页气道管理 详细办法：（2）雾化器是利用射流原理，以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，普通低于5m，轻易沉淀到呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器产生水蒸气以分子结构存在于气体中。雾化器轻易让病人吸入过量水分，而湿化器则不会。恒温湿化器与雾化器配合使用，能够相互填补湿化不足。临床试验结果表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入，其气道分泌物量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及VAP感染率低。 呼吸机相关性肺炎第18页气道管理 详细办法：（3）严

9、格无菌吸痰 掌握正确吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以防止气道黏膜再损伤。呼吸机上管道接头每隔48 h更换一次。帮助患者翻身，拍背，体位引流，及时去除呼吸道分泌物，做好痰液微生物学监测。（4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以防止咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。 呼吸机相关性肺炎第19页预防办法：2 .口咽部管理 多年来有学者提出因为胃管损伤胃肠括约肌功效且刺激咽部而引发恶心，呕吐，将胃内细菌带至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃咽下呼吸道逆行感染路径。也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽

10、，再进入下呼吸道12。口腔内细菌快速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提升VAP发生率。 呼吸机相关性肺炎第20页口咽部管理详细办法： （1）半卧位体位，床头抬高3045度。（2）鼻饲时调整进食速度与量，防止返流， 预防误吸，或采取较新插管，使能够到达幽门而降低返流机会。（3）声门下吸引，去除气囊上方分泌物。（4） 加强口腔护理，天天最少2次。呼吸机相关性肺炎第21页预防办法：3.保护胃粘膜 （1）尽可能给予肠内营养，保护胃粘膜特征。 （2）使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血 （3）对于重症患者，要保持抗休克及低氧血症与降低VAP发生率平衡，当前使用硫糖铝来预防应激性溃疡发生。呼吸机相关性肺炎第22页预防办法：4 .加强机体免疫防御功效 合理使用抗生素 ，全身