全膝关节置换术后影像学评估

1、全膝关节置换术后影像学评估全膝关节置换术后影像学评估第1页TKA术后能够满足病人日常生活需求（如穿袜、系鞋带、剪趾甲、盘腿等）尤为主要平地行走55-75上下楼梯75-140盘腿坐130-150蹲120-147坐位站起90-130全膝关节置换术后影像学评估第2页常见膝关节假体提供100-110屈曲，能够满足日常生活需要不过全膝关节置换术后影像学评估第3页影响膝关节活动度原因1.病人原因（僵硬、强直膝或髋、踝病变）2.假体设计3.手术技术4.术后康复（主动+被动）最主要是医生手术技术全膝关节置换术后影像学评估第4页要给予患者一个完 美膝关节置换！ 知己知彼，知道什么是完美全膝关节置换术后影像学评估

2、第5页影响TKA成功原因很多，其中最主要是下肢力线纠正。术后假体力线不良会造成髌骨运动轨迹不良、高分子聚乙烯衬垫磨损加紧以及假体早期松动1。影像学评定主要性1.Ritter MA, et. Clin Orthop 1994;153.全膝关节置换术后影像学评估第6页Ritter MA1发觉假体位置不良会造成应力分布不均，使得衬垫磨损加紧及假体松动，缩短假体寿命；假体力线向内或向外偏移大于3会显著影响临床疗效，甚至需要翻修。Berend2等人指出胫骨假体内翻大于3使得TKA失败率较正常者增加17.2倍。1.Ritter MA, et al. Clin Orthop 1994;153.2.Beren

3、d ME,Ritter MA,Meding JB, et al. Clin Orthop ;428:26.影像学评定主要性全膝关节置换术后影像学评估第7页美国膝关节协会(America KneeSociety)推荐方法，术后假体位置评价有以下几项指标：1.评价假体位置及力线对位: 股骨角(股骨假体内外髁连线和股骨解剖轴连线间夹角)胫骨角(胫骨平台假体与胫骨解剖轴线间夹角)膝外翻角(股骨和胫骨之间夹角)股骨假体前屈角(股骨假体方向与股骨解剖轴之间夹角)90-胫骨平台后倾角;假体位置评价指标全膝关节置换术后影像学评估第8页2.评价关节线高度(即关节线高度改变, 术前为腓骨头尖端到股骨髁外侧边缘距离

4、, 术后为腓骨头到股骨假体外侧边缘距离);3.评价髌骨位置（屈膝30拍摄髌骨轴位）有没有错位、倾斜, 有没有半脱位(比较髌骨中心与股骨滑车沟中心位置);（髌骨对合角10、髌骨倾斜角8）假体位置评价指标全膝关节置换术后影像学评估第9页 4.评价骨-假体交界面有没有透亮线, 详细评价以下: 正位X线片上将胫骨平台假体周围分为1 7区; 侧位X线片上将股骨假体周围分为17区, 胫骨平台假体周围分为812区; 髌骨轴位X线片上将髌骨周围分为1 5区。以mm为单位, 将假体各部件周围透亮线宽度相加, 得分大于10分提醒假体已经松动或松动即将发生, 5 9分则警觉松动, 需亲密随访4分表示疗效满意。假体位

5、置评价指标全膝关节置换术后影像学评估第10页5.判断有没有骨溶解：依据假体相邻骨界面是否出现非线性(呈圆形、椭圆形或空泡状等) 透光区判断是否出现骨溶解, 其描述位置方法与评价透亮线位置方法一致。假体位置评价指标全膝关节置换术后影像学评估第11页假体位置好坏标准准确截骨（术前先测量患者股骨外翻角与胫骨平台后倾角，术中依据实测角度进行股骨外翻角与胫骨平台后倾角准确截骨）以优化假体位置，使重度骨关节炎患者术后疗效较常规截骨（术中采取股骨外翻36、胫骨后倾710截骨常规截骨方法）组取得更佳近期疗效，进行KSS评分优良率达90%，比常规截骨组优良率80%高；且行测量截骨患者术后近期功效恢复快，术后髋膝

6、踝角、胫骨平台后倾角、股骨外翻角改进程度均较常规截骨组满意1。所以，术后假体位置好坏直接影响临床疗效。不过，关于假体位置好坏标准，文件报道极少，常规认为股骨角80，胫骨角90，膝外翻角36，胫骨后倾角7，股骨前屈角0，股骨外旋35。1.侯辉歌等.南方医科大学报;30（6）1443-1446.全膝关节置换术后影像学评估第12页Lee M.等人在分析假体位置与术后功效恢复关系，把假体每个角度偏移度数在2以内认为位置良好，而偏移-2或+2认为位置不佳。另外，新增了偏移累积度数（假体6个角度偏移度数和）来评价假体位置整体情况（见表），并指出良好假体位置更有利于术后功效恢复。Lee M, et al.

7、The Journal of Arthroplasty;24（4）570-578.假体位置好坏标准全膝关节置换术后影像学评估第13页股骨角 股骨假体内翻或外翻是造成关节力线改变及早期假体松动最常见原因，而且会使术后关节活动受限。股骨角良好患者术后1年功效恢复要显著优于股骨角不好1。胫骨角 Rodriguez等2对220例TKA患者20年随访发觉失败病例（45例）均是胫骨假体位置不良或内翻大于3患者。胫骨角增大会增加高分子聚乙烯垫片磨损及胫骨假体松动风险。Tashiro 3与Aglietti 4 等人报道分别有17%和12%MIS TKA患者因为胫骨假体向内移位而需要翻修。评定指标意义1.Lee

8、 M, et al. The Journal of Arthroplasty;24（4）570-578.2.RODRIGUEZJA, BHENDEH, RANAWATCS. Clin Orthop, , 388( 7): 10-17.3.Tashiro Y, Miura H, Matsuda S, et al. Clin Orthop Relat Res ;463:144.4.Aglietti P, Baldini A, Sensi L. Clin Orthop Relat Res ;452:106.全膝关节置换术后影像学评估第14页机械轴研究表明术后机械轴离180偏差幅度与假体寿命相关，偏差

9、越小，术后假体越趋于稳定，远期疗效越好。机械轴内偏或外偏患者中假体松动率为3%1。股骨假体前屈角 Sebastien Lustig等2对95例TKA术后患者随访1年发觉股骨远端截骨好坏将会影响股骨假体前屈角度数，若前屈角大于3.5，患者术后关节发生屈曲挛缩概率增大2.9倍。1.BARRINGTONJW,. JBone Joint Surg, , 91( 4): 874-878.2.Sebastien L, et. Intetnation Orthopaedics;36:1835-1839.评定指标意义全膝关节置换术后影像学评估第15页胫骨平台后倾角 进行胫骨截骨时要遵照原有胫骨后倾以符合生理，

10、这么能够取得坚硬胫骨皮质。但要注意过分胫骨后倾会使胫骨有向前脱位趋势，造成胫骨假体后侧应力增大，加紧聚乙烯衬垫磨损，同时会产生胫骨假体与股骨假体撞击风险胫骨后倾角不佳人群中女性百分比显著高于男性百分比2。这可能与老年女性患者绝经后骨质疏松要比同龄男性发生老年性骨质疏松严重，致使截骨时因为锯片摆动造成误差更大。TKA胫骨平台后倾角不应超出711. Braun et al.JBJS.2.Lee M, et al The Journal of Arthroplasty;24（4）570-578.2.评定指标意义全膝关节置换术后影像学评估第16页胫骨平台后倾角(屈曲间隙过紧-胫骨后倾不足)假如胫骨组件

11、放置后倾不足，会使屈曲间隙后面变紧，限制了股骨后滚，从而造成膝关节屈曲度下降胫骨平台后倾变为前倾，膝关节屈曲度下降.评定指标意义全膝关节置换术后影像学评估第17页关节线高度股骨远端以及胫骨平台截骨量是影响术后关节线位置高低关键原因，且胫骨近端骨质强度好，承载能力强，越远离关节线，其骨质强度越小。所以过多切除胫骨近端还轻易引发术后假体松动下沉。截骨过多或过少都会影响关节稳定性，如股骨远端截骨过多，术后假体位置上移，伸膝间隙大于屈曲间隙，出现侧副韧带伸膝时松弛而屈膝时担心现象，引发关节屈伸不稳；另外，还会造成肢体短缩，伸膝装置相对延长，伸膝乏力。利用加厚衬垫当然能够纠正伸膝位韧带松弛，但会妨碍屈膝

12、。假如股骨远端截骨过少，使假体远移，会出现上述相反情形1。1.当代人工关节外科学 M/ 吕后山.人民卫生出版社,年6月第1版:275-278评定指标意义全膝关节置换术后影像学评估第18页Shoji等对231例TKA术后患者研究后发觉, 假如术后关节线升高在10 mm以下, 那么32%膝关节屈曲度可超120；假如术后关节线升高超出10 mm, 则只有7%膝关节屈曲度可超出120。Shoji H,et al.Orthopedics,1990,13:643-649 .评定指标意义全膝关节置换术后影像学评估第19页假体位置整体评价假体累积偏移度数小于6患者术后功效恢复显著好于大于6患者，而且这与患者性

13、别、年纪及术前膝关节功效评分无关。累积偏移度数越大，假体位置越不好，越轻易影响术后功效恢复1。1.Lee M, et al The Journal of Arthroplasty;24（4）570-578.2.评定指标意义全膝关节置换术后影像学评估第20页后方撞击-股骨后髁偏心距减小股骨后髁偏心距（posterior condylar offset）：这一概念是早在年由Bellemans提出评定指标意义全膝关节置换术后影像学评估第21页恢复股骨后髁偏心距降低碰撞评定指标意义全膝关节置换术后影像学评估第22页文件研究方法结论Bellemans et al JBJS.150例行PCL保留TKA患者

14、，透视分析股骨后髁偏心距每下降1mm，最大屈曲度就平均下降6.1 Massin P et alJ Arthroplasty.膝关节屈曲度不一样，构建股骨和胫骨模板图像，经过Imagika CMC 1.20软件分析股骨后髁偏心距每下降1mm,膝关节屈曲度就下降3.3Hanratty et al. JBJS.69例使用PS型活动平台TKA患者，使用相关分析股骨后髁偏心距与屈膝角度间没有统计学相关性Arabori M et al. J Orthop Sci.对使用CR型和PS型假体患者(各20例)进行研究，使用方差分析和相关分析使用PS型假体膝关节活动度与股骨后髁偏心距无关Malviya A et

15、al.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc .对101例行PCL保留TKA患者(对两个RCT研究后继分析)进行多原因分析研究膝关节活动度与股骨后髁偏心距相关文件报道全膝关节置换术后影像学评估第23页前方填塞-髌股运动轨迹不良屈曲受限髌股轨迹不良髌股关节应力增加全膝关节置换术后影像学评估第24页文件结论假体安放位置Nagamine R et alJ Arthroplasty.1996股骨假体5内旋将会造成髌骨5mm错位，使得“Q”角显著增大和半脱位倾向增大McPherson E et al.Instr Course Lect.股骨假体应防止内旋和胫骨假体放置时不

16、应偏内侧，不然会增大“Q”角髌骨厚度Oishi C et alCORR，1996髌骨过分填塞增加关节囊张力，增加作用于髌骨应力，易致外侧半脱位。结论为应恢复髌骨高度Dennis et alClin Orthop，TKA术中髌骨组件厚度每增加2mm，被动膝关节屈曲度就下降3Shoji et al Orthopedics, 1990髌骨厚度增加20%，3%病人难以屈膝超出100；髌骨厚度增加20%，74%病人难以屈膝超出100髌骨运动轨迹注意4个方面全膝关节置换术后影像学评估第25页文件结论外侧支持带松解Lee et al J Knee Surg.外侧支持带松解损伤膝关节上部血管，使得髌骨骨折、伤

17、口感染等并发症增加。应限制外侧韧带松解Ritter MA, CORR.1987外侧韧带松解能够促进髌股轨迹恢复 Kusuma SK , J Arthroplasty. 对1108个膝关节平均随访4.7年，松解组与非松解组术后活动度、髌骨骨折、髌骨半脱位、伤口并发症等均无统计学差异，说明外侧支持带松解在恢复髌股轨迹同时不会影响TKA临床效果和并发症发生率。 假体设计Kulkarni et al.J Arthroplasty.加大凸缘和加深股骨滑车会降低半脱位风险和使得髌骨有愈加好运动轨迹，这种假体设计利于膝关节取得更大屈曲度髌骨运动轨迹注意4个方面全膝关节置换术后影像学评估第26页前方填塞将造成屈膝时前方软组织结构张力过大， 从而影响屈曲度数股骨假体前置，伸膝装置张力胫骨假体前置，造成屈膝时髌韧带和脂肪垫 撞击垫片前方，引发膝前痛和屈曲受限前方填塞-假体前置全膝关节置换术后影像学评估第27页防止前方填塞屈膝位缝合股四头肌腱Emerson等报道, 术后1年时,首次TKA屈膝位闭合切口组屈曲117.9, 伸膝位屈曲112.9;翻修TKA屈膝位闭合切口组屈曲118.7, 伸膝位屈曲112.7提议采取屈膝位闭合切口, 以防止伸肌装置相对缩短和皮肤担心。全膝关节置换术后影像学评估第28页股骨后髁偏心距，胫骨平台后倾和股