内科临床思维

1、内科临床思维内科临床思维第1页纲领一、临床思维主要性二、临床思维特点三、临床思维基础条件四、疑难病原因五、临床思维必要前提六、临床思维基础标准内科临床思维第2页一、临床思维主要性临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列思维活动。临床医师实际能力培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于其临床思维科学性。它是直接关系到医生成长、医疗质量，是临床医师基础素质。内科临床思维第3页二、临床思维特点时间性急危重症时间性表现。个体性同一疾病个体其临床表现及治疗 反应差异较大。动态性重复观察、重复思索、重复验证。内科临床思维第4页含糊性：初步印象，临床诊疗

2、。 XX可能大，XX待查。 试验性诊疗或治疗。独立性：临床医学含有显著经验性特点。 不能人云亦云，盲目信从。 疾病个体差异，克服经验主义。内科临床思维第5页三、临床思维基础条件 临床思维必备两个基础条件:扎实医学知识丰富临床实践内科临床思维第6页1. 医学知识医学知识：包含基础医学知识和临床医学知识。医学知识是进行临床资料分析和逻辑推理基础。医学知识知识更新推进着医学科学进步。作为临床医师就要不停学习医学相关基础理论为临床服务，学无止境。内科临床思维第7页2. 临床实践 直接实践间接实践内科临床思维第8页 直接实践直接实践： 即深入临床，详细分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料

3、。错误观点： 不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。内科临床思维第9页临床实践作用：取得对疾病感性认识；积累经验和教训：医生经验也只能从不停医 疗实践中积累。经验中现有感性认识，又有理性认识。 敏锐观察力和善于总结经验能力是临床 思维训练不可或缺，要真正做到有判断能 力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付 能力合格临床医生，就必须借助前人 经验总结，丰富自己临床实践。内科临床思维第10页 间接经验间接经验： 经过阅读医学文件，参加临床病理（例）讨论会等，从他人临床实践中获取经验或教训。作用：吴阶平院士： “实践、思索、知识”三结合主要性。张乃铮

4、教授：实际工作（实践）与看书（理论）在 时间安排上看似有矛盾，而实质上它 们却是相辅相成、相互促进，甚至是 将贯通一位医生一生学习态度问题。内科临床思维第11页从医一生 学习（临床实践理论）思索（总结经验，形成自己看法）重复循环医术高明医生内科临床思维第12页四、疑难病原因（一）真正“疑难病”1. 疾病早期，缺乏显著主观或客观表现： 经典表现还未显现，如一些肿瘤早期。内科临床思维第13页2. 以少见表现出现常见病。 疾病有各种临床表现,而展现是不常见表现形式。 传染性单核细胞增多症： 能够表现为肝炎，血液学表现能够是白细胞增多、溶血、血小板降低，而且能够是急性，也能够是慢性； 白塞氏病： 临床

5、表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、 血管、心脏、肺、血液、肾等。因为首发表现，几个表现组合和先后出现，使病人临床表现各种多样，增加诊疗难度。内科临床思维第14页3.集两种或几个疾病表现于一身： 可为一病继发另一病； 可原有一病,后有一病； 能够是一个新病使一个老病复发或加重； 能够是一个少见病同时罹患当初一个流行病； 也可能就是一个综合征。 比如：骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果； POEMS综合征能够表现为四联征（多发性周围神经病变 +脏器肿大 +内分泌病 +M蛋白和骨髓异常 ）或五联征(+皮肤改变 )。内科临床思维第15页4.疾病发展、演变: 不一样时期表现不一,

6、 或同时有几方面异常。 如：恶性组织细胞病,开始可发烧、肝脾大、全血细 胞降低，后造成出血、感染、肝衰、肾衰。内科临床思维第16页5.新发生、新出现病: 如 SARS、禽流感、人患猪链球菌感染。 或是我国过去未曾诊疗过病，如首次诊疗 AIDS等。6.不熟悉外国或外地人病： 不熟悉国外(如非洲,东南亚)常见病、地方 病(如镰形红细胞病引发腹痛等)； 或是不熟悉地方病，如：肺吸虫病、 肝吸虫 病、疟疾等。内科临床思维第17页 （二）相正确“疑难病” 1. 临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊疗能力不强： 过去见过则易想到，从来没见过就难。 一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既

7、往体健，家族中无类似病人。检验发觉各种依赖维生素K凝血因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长久服用抗生素或华法林类药史。考虑患者长久务农，可能接触灭鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。这例灭鼠药引发依赖维生素K凝血因子缺乏是由低年资医师诊疗，不是因为他尤其聪明，而是因为他在实习阶段亲眼看过。说明见识经历多麽主要。 2. 诊疗依据不足： 病史不全，缺乏诊疗伎俩，判断有误。 内科临床思维第18页（三）人为“疑难病” 1. 错误辅助检验结果误导： 比如检验差错造成贫血、血小板降低； 还有少数病人血小板可因EDTA而聚集，在应用这种抗凝剂血小板计数中展现血小板降低。2. 药

8、品或其它检验、治疗引发病症： 比如药品引发血象改变、肝功效异常，使病情复杂化。3. 伪造病史或其它异常： 比如伪造假发烧、假血尿，真假相混，使病情扑朔迷离，愈加难以分析。 内科临床思维第19页五、临床思维必要前提 全方面、准确、完整、动态临床资料，并能正确判断其临床意义是临床思维必要前提。 诊疗分析第一步是要发觉线索。线索来自病人主观感觉和客观检验所见。这就要求有临床工作基础功,多接触病人,多观察病人,屡次动态比较,发觉改变,及时、有目标地挑选最有诊疗价值生物化学检验和其它必要检验(包含种种影像检验、必要介入检验等),并按循证医学标准和方法给予正确评价，结合病人详细情况作出合理解释。对检验所见

9、要能确定、要动态观察。内科临床思维第20页例： 一中年男性患者，因肺部感染，用过各种抗菌素无效。后得知患者有屡次冶游史，查HIV感染相关指标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游史，可能诊疗治疗上会早些转入正路。由此可见，诊疗疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到改变规律、抓得明白。内科临床思维第21页 要能从复杂纷乱很多表现中抓到要害、理出 头绪,结合病人详细情况进行分析。 要害有什麽特点？普通来说，表现很显著、能必定、连续存在、有规律改变、客观、可重复查到，常为疾病主要表现。这种异常往往是需要认真对待和重视，常是分析重点或切入点。内科临床思维第

10、22页 依据疾病表现关键点进行诊疗分析：一个是从一个个异常入手，进行判别诊疗，然后找出各病结合点。比如，患者有ABC 三个主要病情表现，能够从A开始分析，找一个同时有B和C病，再从B分析，找一个兼有A和C病，最终找到一个含有ABC三项异常疾病； 优点：想得比较宽，不易有遗漏； 缺点：绕圈子较大；另一个分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思索，找同时兼有这三项异常几个可能疾病，在这个范围内进行判别诊疗。 优点：更贴近患者实际情况，比较直截了当； 缺点：需要较深厚功底。实际上，常是并用这两种思维方式 内科临床思维第23页举例： 男性，37岁 皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天 四肢、躯干有散在红色结

11、节。 胸片见双下肺阴影。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。 白细胞9.9X109/L, 嗜酸性粒细胞占9.7%22%。痰中有大量嗜酸性细胞。本身免疫抗体阴性。 因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增多， 考虑可能诊疗范围为过敏、寄生虫感染、肺曲菌病、系统性血管炎 (Churg-Strauss综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。 深入检验：支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌，肺吸虫（），毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均（）。皮疹活检病理符合血管炎，遂确定诊疗为系统性血管炎。经激素治疗后好转。内科临床思维第24页 但入院第6天突左胸痛，考虑可能原因为本病引发心绞痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、双氯芬酸 ，很快

12、好转，复查胸部高分辨CT见肺内病变好转，但左下肺又见实变。乃行CT引导下左下肺活检，结果显示：炎性渗出，有退变坏死物，肺泡上皮增生，广泛出血，未找到真菌孢子及菌丝， 涂片找到5条革兰氏阳性杆菌，培养有凝固酶阴性葡萄球菌。加用细菌培养敏感抗生素后，体温下降，双肺阴影消失，因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。 入院时肝功效正常，第4天复查，肝功效不正常，肝炎病毒指标阴性，又需对肝功效异常原因进行分析，主要考虑药品性肝损害或原发病所致肝损害，因为拒绝作肝穿刺，遂先试用原发病解释，在激素基础上，加用环磷酰胺，肝功效恢复，双肺阴影吸收，证实考虑正确。 这一例诊疗过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结

13、合在一起考虑判别诊疗，后经皮肤活检确定诊疗。以后又对依次出现胸痛、肝功效异常分别进行单独判别诊疗。内科临床思维第25页六、临床思维基础标准 病情表现千姿百态,改变不一，有眉目清楚，有扑朔迷离，然而分析求解，不论难易，都需依照逻辑思维普通标准和方法，这些标准在诊疗和治疗疾病时都是必须严格恪守。内科临床思维第26页 疾病诊疗普通标准 1. 有病与无病 首先要把就诊者视为病人，认为他确实有病，为此才能做到给病人以最大关心和细致检验。2. 器质性与功效性 必须先排除器质性疾病才能诊疗为功效性疾病。内科临床思维第27页3.一元与多元 在有各种症状、体征时，疾病诊疗首先考虑一元论标准，尽可能用一个疾病去解

14、释各种表现；如无法用一元论解释时，再考虑多元论（即若干个疾病共存）。4. 常见和少见先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病 。疾病概率，决定了临床上常碰到大量病例是常见病、多发病。所以疾病诊疗应首先考虑常见病与多发病，但不排除少见病存在。一些较常见临床表现如消化道出血、顽固性胸腹水，却可能是一些疾病不经典类型、少见疾病或还未被大家认识和重视疾病所引发。内科临床思维第28页5.原发与继发 诊疗原发病以前必先排除继发可能；为是防止看见表面，看不见根本，防止治标不治本。6. 全身与局部 机体是一个有机整体。所以，对一个症状出现，首先要考虑是全身疾病引发，不孤立地对待每一项异常表现，要在全局和整体

15、中衡量其意义,以免本末倒置或被支节误导；假如不具备全身疾病所致依据，再在局部疾病中去寻求答案。内科临床思维第29页7. 个性与共性 疾病临床表现大多数有一定规律即所谓经典表现，此即“共性”；但临床上也有“ 同病异症，同症异病”现象，此即“个性”。在考虑共性同时也不忽略个性，才不致误诊。8. 良性与恶性 一个病症良恶性质不能判定时，首先按恶性病检验，按良性病治疗。将恶性病误为良性病，错过了治疗良机是不可挽回。在未确诊前，一面检验，一面按良性病治疗是符合治疗标准和病人意愿；反之，如按恶性病治疗，可能造成严重后果。内科临床思维第30页9. 动与静 诊疗正确是否是相正确、有条件，大家认识是有过程、有阶

16、段性，所以，不要把疾病看成是静止不变，要进行动态观察，依据病情及时补充检验，修正诊疗。10.对因与对症 病因治疗是治本，对症治疗是治标，标本兼治当然最理想。但有时病因不能在短期内查清，症状却严重地危害机体健康，尤其是急诊病人，不能一味追求病因诊疗，而对病人症状视而不见，应该把精力先放到危及生命症状治疗上去，并为查明病因、进行对因治疗争得宝贵时间。内科临床思维第31页11. 主要与次要 当一个病人同时罹患各种疾病或一个疾病有各种并发症时，应该找出危及生命和健康主要疾病、主要矛盾进行治疗，以免“拣了芝麻，丢了西瓜”。内科临床思维第32页另外，在诊疗中需注意是： 正确诊疗可从正、反两方面验证，也能够

17、依据治疗后改变进行验证即诊疗性治疗，这些都可考，但不是最正确诊疗方法。 还有排除法，也能够参考应用,但不能藉以确定诊疗。内科临床思维第33页 对疑难病当然要遵照疾病诊疗思维普通规律,但要警觉例外或超常事件 1. 普通是对照常见或经典疾病表现去推测诊 断，但也要警觉那些不经典、不常见表现。 如：老年结核病常表现特殊、 Wilson病以急性溶血显现、干燥综合征出现中枢神经系统病变、系统性红班狼疮出现肺部病变、以蛋白丢失性肠炎为主要表现系统性红班狼疮等。 内科临床思维第34页2. 按当地常见病,多发病考虑，但患者来自外国、外 地，带着该地多发病就诊。 在当今跨国、跨地旅行或工作者增多情况下，更要注意

18、患者居住地对患病病种带来影响。3. 要想到时代、时间改变带来病种改变 。 比如: 一段时间已毁灭病,又再出现,尤其是传染病如血吸虫病、疟疾等。经常是一段时间看不到了,就不再想到。 内科临床思维第35页4. 少见病、罕见病、从未见过、从未诊疗过病往 往不易想到。 我国或当地从未发生过或诊疗过病,在 第一次诊疗时确有一定难度。5. 要注意特殊人群中多发病和特定病种常见并 发症（特殊人群多见，普通人群少见）。 比如：AIDS 病人肺孢子菌病； 过敏性紫癜常可引发肠套叠、皮肤病变和急腹 症并存。内科临床思维第36页6. 普通标准是能用一个病解释全局者,就不诊疗各种 疾病重合发生,但两种或几个病同时存在

19、可能性 虽小，然而还是有，需要注意，当然要尤其慎 重。 7. 当患者有多方面异常时，应想到一些特殊综合 征。 如：POEMS 综合征 Trousseau综合征：乙状结肠腺癌患者出现肝多 发转移性癌、四肢肌肉痛、游走性血栓性静 脉炎。（恶性肿瘤引发高凝易栓现象） 内科临床思维第37页8. 要时时警觉治疗引发问题，使病情复杂化。比如： 药品引发发烧、皮疹、白细胞降低、血小板减 少、溶血、菌群紊乱等。 腹膜透析引发胸腔积液 造影剂引发肾功效衰竭（造影剂肾病）或神经精 神症状（造影剂脑病） 中药关木通（含马兜铃酸）引发肾功效损伤 肝素相关血小板降低等。 内科临床思维第38页 临床思维应注意几个问题1. 重视生物-心理-社会与疾病关系2. 树立循征医学理念3. 提倡独立思索但不固执己见4. 疑点往往是改变思绪、取得突破性进展关键5. 跟踪随访有利于临床思维能力提升内科临床思维第39页 诊疗思维中轻易发生两种错误 一是先入为主，因循既往诊疗 比如，一位17岁女病人，有低热、下腰痛。骶髂关节CT示双骶髂关节隙狭窄，关节臼含糊。过去一直诊疗为强直性脊柱炎。入院查各种本身抗体等免疫指标均阴性，HLAB27阴性，腰痛与活动无关，不符合强直性脊柱炎（AS）诊疗标准。再做腰椎CT见：骶椎、两髂骨有多发低密度