3新生儿黄疸的课件

1、新生儿黄疸(Neonatal Jaundice)本课内容黄疸的定义新生儿胆红素代谢特点*黄疸的分类*病理性黄疸常见类型黄疸的诊断黄疸的治疗*一、概述定义 85-120mol/L 1mg/dl=17.1mol/L特点 普遍性复杂性危害性 二、 胆红素代谢 衰老红细胞 肝脏骨髓血红素受体蛋白未结合胆红素白蛋白胆绿素UDPGT 结合胆红素葡萄糖醛酸苷酶细菌尿胆原 未结合胆红素肠道肝脏血循环 胆红素代谢示意图三、新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加转运不足 肝功能不成熟肠肝循环特殊 胆红素生成增加衰老红细胞血红蛋白肝脏：组织血红素血红素蛋白骨髓：红细胞前体血红素胆绿素 未结合胆红素unconjugate

2、d bilirubin,UCB血红素加氧酶胆绿素还原酶三、新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加转运不足 肝功能不成熟肠肝循环特殊 肝脏、受体蛋白未结合胆红素白蛋白UDPGT 结合胆红素 conjugated bilirubin 肠道肝脏联结转运胆道摄取结合排泄血液三、新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加转运不足 肝功能不成熟肠肝循环特殊 未结合胆红素UDPGT 结合胆红素葡萄糖醛酸苷酶细菌尿胆原未结合胆红素肝脏肠道肾脏肠肝循环Enterohepatic circulationEnterohepatic circulation肠道三、新生儿胆红素代谢特点*胆红素生成增加转运不足 肝功能不成熟肠肝循环

3、特殊 饥饿、缺氧、脱水、头颅血肿或颅内出血时可出现或加重黄疸四、新生儿黄疸的分类 生理性黄疸？ 病理性黄疸？(Physiological jaundice) (Pathologic jaundice) 病理性黄疸常见的病因？生理性黄疸病理性黄疸黄疸出现时间生后2-3天生后24小时内程度足月221mol/L )早产221mol/L 早产257mol/L 每日血清胆红素升高85mol/L 持续时间足月儿2周早产儿3-4周足月儿2周早产儿4周结合胆红素34mol/L 退而复现无有新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点*病理性黄疸分类 病因新生儿肝炎感染性新生儿败血症 新生儿溶血病非感染性新生儿胆道闭锁

4、其他：母乳性黄疸、G-6-PD缺陷症 病原 “TORCH” 巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV),乙肝病毒 单纯疱疹病(herps simplex virus), 风疹病毒 (rubella virus) 、 弓形虫(toxoplasma) 感染途径 大部分为宫内感染机理 肝脏胆红素代谢障碍 未结合胆红素 结合胆红素特点 生后黄疸不退、或退而复现， 厌食、呕吐， 肝大 大便时黄时白肝功 异常病毒血清学检查 感染性黄疸新生儿肝炎 Neonatal hepatitis感染性黄疸新生儿败血症 Neonatal septicimia 病原 大肠杆菌葡萄球菌感染途径 产前 产时 产后机理

5、 细菌毒素加速RBC破坏，抑制肝酶活性 未结合胆红素 为主临床表现 黄疸加重或退而复现 伴局部感染灶及感染中毒表现确诊 血培养阳性非感染性黄疸新生儿溶血病Hemolytic disease of newborn *定义 因母子血型不合引起的同种免疫溶血。 仅发生胎儿、新生儿期。新生儿溶血病发病机制机理 由父亲遗传而母亲不具有的胎儿红细胞血型抗原，通过胎盘进入母体，刺激母亲产生相应的血型抗体。此抗体进入胎儿血循环，胎儿红细胞致敏，在单核巨噬细胞系统内破坏，引起溶血。ABO or Rh Incompatibility血型 最常见ABO溶血病（85.3%） 其次Rh溶血病（14.6%） 其它：MN溶

6、血病少见（0.1%）新生儿溶血病ABO溶血病ABO Incompatibility 血型特点 母为O型，子为A型 或B型机理：子（A/B）胎盘孕妇 孕妇A/B抗体 胎盘A/B抗体 子RBC（A/B）致敏RBC 单核巨噬细胞系统破坏溶血 新生儿溶血病ABO溶血病ABO Incompatibility 血型特点 母为O型，子为A型 或B型机理母亲(O)第一胎（A ）胎盘A 抗体致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（A ）自然界A血型物质第一胎可以发病(50%)Ag+Ab新生儿溶血病 Rh溶血病Rh Incompatibility 血型抗原性强弱依次为： DECceD为Rh（） 缺乏D为Rh（）

7、血型特点 母血型为Rh（）子为Rh（）思考:若: 母亲血型为：Ddee 孩子血型为：DdEE 可能发生Rh溶血病吗? 抗 Rh E溶血新生儿溶血病Rh溶血病 Rh Incompatibility 机理母亲（）第一胎（D ）胎盘D 抗体（少）致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（D ）初发免疫反应D 抗体（大量）次发免疫反应Ag+Ab常不发生在第一胎Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说） RhD血型不合者约1/20发病Rh溶血病预防机理母亲（） 第一胎（D ）胎盘D 抗体（少）

8、致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（D ）初发免疫反应D 抗体（大量）次发免疫反应Ag+Ab预防 抗D球蛋白300g，以中和进入母血中的D抗原。 Rh溶血 ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素新生儿黄疸母亲肝脏 胎盘娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素血清UCB过高胆红素脑病Bilirubin encephalopathy 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻新生儿溶血病临床表现 manifestation*新生儿溶血病临床表现*黄疸: 出现早，进展快，程度重贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重肝脾肿大胆红素脑病（核黄疸）Bilirubi

9、n encephalopathy 死亡率高，后遗症多 最严重并发症！新生儿黄疸并发症-胆红素脑病部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症 胆红素脑病-发生机理 游离胆红素梯度UCB浓度过高、白蛋白含量过低、白蛋白联结点竞争物血-脑屏障的功能状态当缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因影响“屏障开放”时， UCB以及与白蛋白联结的也可进入脑组织新生儿血-脑屏障未成熟胆红素的细胞毒性 神经元的易感性病理 海马、苍白球、基底节 被未结合的胆红素黄染、引起神经毒性作用。 聚集 结合 沉积（核黄疸） 可逆 治疗后可逆 不可逆预防 积极治疗高胆红素血症 胆红素脑病-病理

10、及其预防临床分期及表现分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低12-24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋12-48小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症2周2月非感染性黄疸胆道闭锁 Biliary atresia病因宫内感染致胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁机理胆汁排泄障碍 结合胆红素 特点：黄疸渐加重大便灰白色 尿色深肝进行性增大、3月后致肝硬化肝功异常 脂溶性维生素（A，D，E，K）吸收障碍 腹部B超非

11、感染性黄疸母乳性黄疸 Breast milk jaundice机理 -葡萄糖醛酸苷酶 肠肝循环增加 未结合胆红素增高特点 9.2%左右发生，一般4-7天开始出现持续1-4月；停母乳3-5天，胆红素水平下降50%，排除其它原因，可诊断。 是否继续吃母乳? 肯定。 血清胆红素257mol/L不需停母乳 257mol/L暂停母乳3天 342mol/L加光疗非感染性黄疸 G-6-PD缺陷特点 不完全显性伴性联遗传，遗传家族史 籍贯：两广，云贵川多见机理 胆红素生成增多，未结合胆红素表现 黄疸 贫血确诊 G-6-PD活性 G-6-PD基因突变位点 五、新生儿黄疸的诊断病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的诊

12、断病史黄疸出现时间 24小时内 23天 47天 7天后黄疸发生的速度 溶血症 败血症 快 肝炎和胆道 闭锁发展 缓慢而持久大小便颜色 其它 家族史 母妊娠史 新生儿黄疸的诊断体格检查皮肤颜色 轻度中度重度极重度 贫血神经症状 神志 肌张力 原始反射 有无并发症？肝脾 脐部及皮肤感染灶皮肤黄疸部位估计血清胆红素黄 疸 部 位血清胆红素 umol/L(50）头颈部100躯干上半部150躯干下半部及大腿200臂及膝关节以下250手、脚心250新生儿黄疸的诊断体格检查皮肤颜色 轻度中度重度极重度 贫血神经症状 神志 肌张力 原始反射 有无并发症？肝脾 脐部及皮肤感染灶新生儿黄疸的诊断实验室检查*血常规

13、 ：Hb RBC 网织RBC 有核红细胞 WBC及其分类血清胆红素:未结合胆红素增高？ 结合胆红素增高？未结合胆红素增高 新生儿溶血病特殊检查*母亲(O)第一胎（A ）胎盘A 抗体致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（A ）自然界A血型物质新生儿溶血病ABO溶血病新生儿溶血病Rh溶血病母亲第一胎（D ）胎盘D 抗体（少）致敏红细胞单核巨噬细胞系统破坏溶血第二胎（D ）初发免疫反应D 抗体（大量）次发免疫反应未结合胆红素增高 新生儿溶血病特殊检查* 母婴血型测定 ABO , Rh血型测定 溶血检查 血常规 胆红素 致敏红细胞 确诊实验 直接抗人球蛋白试验（Coombstest） 抗体释放试验

14、(antibody release test) 血型抗体检查：游离抗体试验(free antibody test) 未结合胆红素增高 新生儿溶血病特殊检查* Rh溶血病确诊依据：母子Rh血型不合：母Rh() 子 Rh(+)患儿致敏红细胞和血型抗体检查：直接抗人球蛋白试验抗体释放试验 （）游离抗体试验ABO溶血病确诊依据母子ABO血型不合，（母为O，子为A或B）患儿致敏红细胞和血型抗体检查： 抗体释放试验 （+） 游离抗体试验 （+） G-6-PD缺陷症确诊依据G-6-PD酶活性测定 G-6-PD基因检测结合胆红素增高肝功能 宫内感染 病原体检测肝胆B超、CT六、新生儿黄疸的治疗 Therapy

15、* 病因治疗 1.败血症 2.肝炎 3.溶血病 4.母乳性黄疸 5.胆道畸形 对症处理 积极处治高胆红素血症、降低胆红素含量、预防 胆红素脑病降低胆红素含量光照法换血法肝酶诱导剂静脉注射丙种球蛋白血红素氧合酶（HO）抑制剂的应用减少胆红素“重吸收”光照疗法Phototherapy 原理 光、氧4Z，15Z-胆红素 4Z，15E+光红素 (脂溶性) (水溶性) 胆汁、尿液排出 需1224 h 血胆红素才下降 光疗方法光源：波长 427-475nm蓝光 亮度 160-320W指征：未结合胆红素水平方法：持续，间隔副作用：腹泻，皮疹，青铜症等Enjoying phototherapy降低胆红素含量光

16、照法换血法肝酶诱导剂静脉注射丙种球蛋白血红素氧合酶（HO）抑制剂的应用减少胆红素“重吸收”换血疗法 Exchange Transfusion目的 换出血中游离抗体和致敏RBC减轻溶血换出血中大量胆红素 防核黄疸纠正贫血 改善携氧 防止心衰 产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐血 Hb68mol/l。伴胎儿水肿、肝脾肿达和心力衰竭者 足月儿血清总胆红素 342mol/L 或出生12小时内胆红素上升12mol/小时 出现胆红素脑病的早期表现（警告期） 早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征 换血疗法指征血源：Rh溶血症；Rh系统同母亲、ABO系统同新生儿 ABO溶血症：AB型血浆和O型红细胞混合血。

17、换血量：150-180ml/kg 肝酶诱导剂: 苯巴比妥,尼可刹米(可拉明) 作用：诱导葡萄糖醛酸基转移酶 增加Y蛋白含量 利胆作用 缺点：起效缓慢降低胆红素含量光照法换血法肝酶诱导剂静脉注射丙种球蛋白血红素氧合酶（HO）抑制剂的应用减少胆红素“重吸收”新生儿溶血病所致黄疸 可用静脉高效免疫球蛋白（IVIG）.51g/ Kg/次降低胆红素含量光照法换血法肝酶诱导剂静脉注射丙种球蛋白血红素氧合酶（HO）抑制剂的应用减少胆红素“重吸收”降低胆红素含量光照法换血法肝酶诱导剂静脉注射丙种球蛋白血红素氧合酶（HO）抑制剂的应用减少胆红素“重吸收”活性炭，思密达，肠道微生态药六、新生儿黄疸的治疗 病因治疗

18、 1.败血症 2.溶血病 3.肝炎 4.母乳性黄疸 5.胆道畸形 对症处理 积极处治高胆红素血症、预防高胆红素脑病降低胆红素含量 减少游离胆红素供给白蛋白 1-2g/ Kg/次 增加与未结合胆红素的联结，减少核黄疸发生 换血前24h使用可增加胆红素的换出纠正酸中毒 5%碳酸氢钠3-5ml/ Kg/次 利于未结合胆红素与白蛋白联结 胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比 pH7.4 两者结合比2:1(mol) pH7.0 两者完全分离减少游离胆红素禁用某些药物 磺胺异恶唑（SMZ） 维生素K3，K4 纠正不利因素 饥饿：葡萄糖不足葡萄糖醛酸胆红素结合 开奶早 缺氧：胆红素结合是需氧过程(每一步),BBB通透性 防止窒息 便秘：胎便较其它大便胆红素高5-10倍，故肠肝循环 失水