咳嗽诊治指南解读

1、咳嗽诊治指南解读咳嗽诊治指南解读第1页咳嗽-最常见呼吸道症状2咳嗽诊治指南解读第2页咳 嗽 并 发 症尿失禁（妇女） 嘶哑胸部刺痛 鼻出血触发支气管哮喘患者哮喘发作 胃食管反流结膜淤血 肋骨骨折纵膈气肿 咳嗽昏厥咳嗽诱发癫痫 头痛腹股沟疝 腹直肌断裂 德国指南（）3咳嗽诊治指南解读第3页咳嗽-最常见呼吸道症状1999年，美、加和欧洲止咳药费用高达7.5亿美。临床上，咳嗽病因繁多且包括面广，尤其是胸部影像学无显著异常慢性咳嗽，这类患者最易被临床医生所疏忽 很多患者长久被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药品治疗无效因诊疗不清重复进行各种检验不但增加了患者痛苦，也加重了其经济负担4咳

2、嗽诊治指南解读第4页相关咳嗽传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：各种抗生素治疗无效费用高：无效治疗，无益于病人作为一个临床难题长久迷惑着呼吸科医师5咳嗽诊治指南解读第5页相关咳嗽新认识包括不一样解剖部位 :鼻,气管,肺,胃,食道分属不一样专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染，炎症，过敏，反流 治疗：多方面(路径)各科教授均难于有足够经验来完整评定治疗咳嗽, 需要一个科学规范诊治指导6咳嗽诊治指南解读第6页多年先后制订了咳嗽相关诊治指南 1998年美国ACCP制订咳嗽诊治共识年日本制订咳嗽诊治指南年日本修订咳嗽诊治指南年欧洲制订咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南历

3、史7咳嗽诊治指南解读第7页咳嗽分类和原因咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽急性咳嗽8周中日友好医院慢性咳嗽病因18咳嗽诊治指南解读第18页我国外病因组成差异我国外关于慢性咳嗽病因组成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但组成比不一样广州呼吸疾病研究所：EB22%日本：AC 35.8%美国、欧洲：PNDS占首位我国多数资料：CVA占首位19咳嗽诊治指南解读第19页CVA定义：CVA 是一个特殊类型哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无显著喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。诊疗标准:慢性咳嗽常伴有显著夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)

4、昼夜变异率20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其它原因引发慢性咳嗽。20咳嗽诊治指南解读第20页CVA治疗标准:与哮喘治疗标准相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可, 极少需要口服激素；糖皮质激素治疗时间不少于8周；抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。预后：治疗效果显著；未经治疗者，约1/31/2患者进展为经典哮喘。21咳嗽诊治指南解读第21页UACS / PNDS定义: 鼻部疾病引发分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，造成以咳嗽为主要表现综合征被称为PNDS。因为当前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致， 年美国咳嗽诊治指南提议用UACS 替换PND

5、S。病因： UACS 是引发慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部疾病相关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。22咳嗽诊治指南解读第22页临床表现：1. 症状：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；变应性鼻炎表现;鼻鼻窦炎表现;咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2. 体征：变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 个别患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3. 辅助检验：慢性鼻窦炎影像学表

6、现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。23咳嗽诊治指南解读第23页诊疗:发作性或连续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检验发觉咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS包括鼻、鼻窦、咽、喉等各种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯经过病史及体格检验作出明确诊疗；注意有没有合并下气道疾病、GERC 等复合病因情况。24咳嗽诊治指南解读第24页治疗标准：依据造成PNDs 基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮

7、质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。细菌性鼻窦炎：抗感染是主要治疗办法，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延长使用时间；长久低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎含有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。25咳嗽诊治指南解读第25页E B定义：一个以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎。诊疗标准: EB 临床表现缺乏特征性, 个别表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，个别患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏

8、感；X线胸片正常；肺通气功效正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；痰细胞学检验嗜酸粒细胞百分比2.5%；排除其它嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。26咳嗽诊治指南解读第26页治疗 对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;通常采取ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量其它糖皮质激素,天天2次,连续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服,天天1020mg,连续37d。27咳嗽诊治指南解读第27页嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA经典哮喘嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异性哮喘、

9、及经典哮喘比较28咳嗽诊治指南解读第28页GERC定义: 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管, 造成以咳嗽为突出临床表现，属于胃食管反流病（GERD）一个特殊类型。GERD出现食管外表现相关机制有两种观点，一个是微吸入，另一个是食管支气管反射引发气道神经源性炎症，二者均可引发气道高反应。 29咳嗽诊治指南解读第29页临床表现：经典反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。个别胃食管反流引发咳嗽伴有经典反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一表现。 诊疗标准: 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主；24h食管pH值监测Demeester积分12.70（我国标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状

10、相关概率（SAP）75%；排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治疗后咳嗽显著减轻或消失。 合并或以非酸反流为主患者，可经过食管阻抗检测或胆汁反流监测帮助诊疗。30咳嗽诊治指南解读第30页诊疗性治疗 对于没有食管pH值监测单位或经济条件有限慢性咳嗽患者,含有以下指征者：患者有显著进食相关咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,能够临床诊疗GERC。31咳嗽诊治指南解读第31页治疗调整生活方式: 减肥,少食多餐,防止过饱和睡前进食； 防止进食酸性、油腻食物及饮料

11、； 防止饮用咖啡及吸烟； 高枕卧位, 升高床头。制酸药: 时间要求3个月以上,普通需24周方显疗效。 质子泵抑制剂(PPI) 首选； H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其它类似药品)。促胃动力药胃粘膜保护剂治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染手术治疗：内科治疗失败严重反流患者,可考虑32咳嗽诊治指南解读第32页变应性咳嗽 AC一些慢性咳嗽，含有一些特应症原因，抗组胺药品及糖皮质激素治疗有效，但不能诊疗哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将这类咳嗽定义变应性咳嗽其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽关系及异同有待深入明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功效正常，诱导痰细胞

12、学检验嗜酸细胞百分比不高33咳嗽诊治指南解读第33页诊疗当前尚无公认标准，以下标准供参考：1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2. 肺通气功效正常，支气管激发试验阴性；3. 含有以下指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳性；血清总IgE 或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。34咳嗽诊治指南解读第34页治疗 抗组胺药品治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）口服糖皮质激素。35咳嗽诊治指南解读第35页其它引发慢性咳嗽病因36咳嗽诊治指南解读第36页气管-支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占百分比尚不清楚，但在我国并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一临床表现。X 线胸片无显著

13、异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊疗方法：痰检；肺部高分辨率CT；支气管镜检验是确诊气管-支气管结核主要伎俩。ACEI 诱发咳嗽： 发生率约在1030，占慢性咳嗽病因13。停药4周后咳嗽消失或显著减轻，可用ARB替换ACEI。37咳嗽诊治指南解读第37页心理性咳嗽是因为患者严重心理问题或有意清喉引发，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%经典表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽诊疗系排他性诊疗，只有其它可能诊疗排除后才能考虑心理性咳嗽38咳嗽诊治指南解读第38页其它少见病因慢性支气管炎支气管扩张支气管肺癌肺间质纤维化支气管

14、微结石症左心功效不全等39咳嗽诊治指南解读第39页慢性咳嗽病因诊疗程序重视病史，包含服药史，耳鼻咽喉和消化系统检验史；依据病史选择相关检验，检验由简单到复杂；先常见病，后少见病；诊疗和治疗应同时或次序进行；条件不具备时，依据临床特征和发病百分比进行诊疗性治疗；个别有效应考虑咳嗽病因多元性。40咳嗽诊治指南解读第40页慢性咳嗽病因诊疗流程图详细步骤病史和查体，经过病史问询缩小诊疗范围，X线胸片检验，慢性咳嗽患者常规检验,如有病变, 可按其形态、性质选择深入检验胸片无显著病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊疗程序 41

15、咳嗽诊治指南解读第41页咳嗽解剖学诊疗方案程序现病史和 既往史体检胸片及鼻窦片HRCT (胸部及鼻窦)血液生化诱导痰检验(细菌学及细胞学) 纤维鼻咽镜 皮肤过敏原测试 肺功效测定(激发、舒张及PEF) 24小时食道PH值 监测 纤维支气管镜42咳嗽诊治指南解读第42页1. 问询病史：职业接触、吸烟、ACEI；2. X 线胸片检验；3. 肺功效检验；4. 通气功效正常、PPT阴性，进行诱导痰检验，以诊疗EB。5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗； 治疗12 周症状无改进者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检验。6. 如上述检验无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测;无条件者可进行