国内胃食管反流病诊疗现状和进展

1、国内胃食管反流病诊疗现状和进展国内胃食管反流病诊疗现状和进展第1页胃食管反流病（GERD）现实状况三高三低： 发病率高 就诊率低误诊率高 认知度低痛苦程度高 治愈率低 严重影响老百姓健康！国内胃食管反流病诊疗现状和进展第2页消化科：消化动力学组 食管疾病协作组胸外科：食管良性疾病学组普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心内科学科间缺乏足够交流！潜在巨大医疗市场！GERD包括多个学科国内胃食管反流病诊疗现状和进展第3页美国ACG胃食管反流病定义Vakil et al. Am J Gastroenterol ;101:19001920指胃内容物反流至食管、口腔（包含咽喉）和/或肺造成一系列症状、终

2、末器官效应和(或)并发症一个疾病。胃内容物 胃酸:胃内容物中主要损伤成份 胃蛋白酶:激活和活性维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流国内胃食管反流病诊疗现状和进展第4页GERD发病机制食管裂孔疝等GERD病因治疗长久受到忽略国内胃食管反流病诊疗现状和进展第5页裂孔疝越大，开放下食管括约肌所需胃内压就越小反流发生所需阈值低 3 cm食管裂孔疝在反流中作用国内胃食管反流病诊疗现状和进展第6页食管外反流特殊发病机制反流机制和反射机制国内胃食管反流病诊疗现状和进展第7页汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流喷射机制（Poiseuilles Law）国内胃食管反流病诊疗现状和进展第8页上食管括约肌（UE

3、S）开放状态决定反流形式3“S”现象喷雾（spraying ）：反流时UES处于靠近关闭状态。患者未感觉反流溢出（spilling）：UES处于半开放状态时，如反酸、反食等涌出（spurting）：UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。国内胃食管反流病诊疗现状和进展第9页GERD诊疗胃镜食管24小时PH监测24H食管pH联合阻抗监测无绳pH胶囊监测DX-pH咽喉反流监测系统食道钡餐造影食管静态或动态测压食管胆汁反流监测核素(99m锝)胃食管反流检验酸灌注胸痛诱发试验PPI诊疗性试验国内胃食管反流病诊疗现状和进展第10页胃镜检验EGD：明确食管黏膜有没有破损、有没

4、有食管裂孔疝、有没有Barrett食管等。国内胃食管反流病诊疗现状和进展第11页24 hr 食管pH监测正常gerd国内胃食管反流病诊疗现状和进展第12页阻抗-pH联合监测监测最全方面，愈加精准判断各种类型反流1.pH区分酸碱度，可得到传统pH监测酸反流各项信息2.明确为酸反流（pH4）、弱酸反流（pH47）、弱碱反流（pH7）pH阻抗1.反流事件发生次数2.食团接触经过时间及反流物去除时间（即食管廓清能力） 3.统计每一次反流至食管高度4.明确反流物性质，即气体、液体或者气液混合为临床治疗提供详实依据国内胃食管反流病诊疗现状和进展第13页阻抗-pH联合监测监测最全方面，愈加精准判断各种类型反

5、流难治性GERD中约有30%-40%症状是由弱酸反流或非酸反流引发，只有阻抗-pH才能够诊疗！ 酸性反流 非酸性反流国内胃食管反流病诊疗现状和进展第14页pH阻抗监测 反流 吞咽国内胃食管反流病诊疗现状和进展第15页数据统计仪阻抗-pH导管数据工作站阻抗-pH导管国内胃食管反流病诊疗现状和进展第16页pH胶囊无线检测系统国内胃食管反流病诊疗现状和进展第17页 pH胶囊具备96小时超长工作时间，可取得愈加准确可靠临床数据，在准确诊疗病情同时，还能对治疗疗效进行评定。96小时工作时间pH胶囊无线检测系统96小时超长工作时间既能诊疗病情，又能进行疗效评定国内胃食管反流病诊疗现状和进展第18页pH胶囊

6、无线检测系统降低了患者插管时不适感，防止了鼻出血等并发症消除了行动不便和尴尬感电极定位准确，不移位，降低假阴性率不影响进食，符合生理状态国内胃食管反流病诊疗现状和进展第19页高分辨率食管测压（HRM）国内胃食管反流病诊疗现状和进展第20页食管裂孔疝HRM表现国内胃食管反流病诊疗现状和进展第21页食管吞钡检验(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy）弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评定烧心/ 反流评定吞咽困难（Dysphagia）国内胃食管反流病诊疗现状和进展第22页GERD治疗目标胃食管反流病治疗共识意见. 中华消化杂志年 第27卷第10期第689

7、-690页GERD国内胃食管反流病诊疗现状和进展第23页治疗 方法药品治疗内镜治疗改变生活方式外科治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（，西安）,中华消化杂志,27(10):689-690.国内胃食管反流病诊疗现状和进展第24页难治性GERD：定义1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut ;61:1340-1354当前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次 or 2次/日）、对治疗反应程度（个别至无）均可能不一样

8、1PPI治疗2次/日12周GERD症状改进50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：难治性GERD是一个患者驱动现象（patient-driven phenomenon）1，影响原因包含：患者治疗期望、性别/年纪、社会/文化背景、伴随疾病2国内胃食管反流病诊疗现状和进展第25页 难治性GERD常见原因Current Gastroenterology Reports , 10: 252 257国内胃食管反流病诊疗现状和进展第26页Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;As not all patients who fail to

9、 respond to PPIs will have GERD, the most important goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms, from those with non-GERD etiologies. 美国GERD指南 不是全部对PPI治疗没有反应患者都是GERD，诊疗性评定最主要目标是区分这些患者哪些是因连续反流而有症状患者，哪些是非GERD

10、病因患者。国内胃食管反流病诊疗现状和进展第27页 美国GERD指南：首次提出难治性GERD评定流程难治性GERD优化PPI治疗无反应排除其它病因经典症状上消化道内镜异常（EoE、EE或其它)针对性治疗非经典症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评定GERD可能性小患者停药反流监测监测前评定GERD可能性大患者用药阻抗pH监测Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;国内胃食管反流病诊疗现状和进展第28页推荐意见（1）Katz PO, et al. Am J Gastroentero

11、l ;108(3):308-328;难治性GERD首要处理是优化PPI治疗。强烈推荐低等级证据PPI疗效低原因 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 过高酸分泌国内胃食管反流病诊疗现状和进展第29页合并裂孔疝GERD患者需更高剂量PPI治疗Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol ;27: 893898 76名GERD患者（经典反流症状、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检验）pH异常患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2% pH正常（N=7）46.8% pH异常（N=6）90.5% pH正常（N=57）9.5% pH

12、异常（N=6）100% pH正常（N=6）100% pH正常（N=6）常规剂量PPI，4周加倍剂量PPI，4周国内胃食管反流病诊疗现状和进展第30页推荐意见（2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;对有经典症状或消化不良症状难治性患者行内镜检验，主要是为了排除非GERD病因有条件推荐低等级证据全部难治性患者均需行内镜检验！国内胃食管反流病诊疗现状和进展第31页推荐意见（3）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;GERD食管外症状在优化PPI治疗后依然连续存在患者，应

13、由耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评定，以寻找其它病因。强烈推荐低等级证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展第32页推荐意见（4）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;内镜阴性或者耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师评定阴性难治性GERD患者，需进行反流监测强烈推荐低等级证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展第33页推荐意见（5）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;停药期间可用任何可取得方法监测反流。（pH或者阻抗-pH）。有条件推荐中等级证据服药期间应该用阻抗-p

14、H方法监测，以测量非酸反流。强烈推荐中等级证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展第34页停药监测 vs. 服药监测停药监测(off-medication) 反应未治疗状态下反流情况 阴性：GERD可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因 阳性：提供GERD客观证据，不过不能说明治疗失败原因服药监测(on-medication) 反应治疗（如PPI）是否足够； 反应症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut ;61:1340-1354注：停药监测应

15、在停用PPI7天以后进行国内胃食管反流病诊疗现状和进展第35页荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中作用Boeckxstaens GE. Aliment Pharmacol Ther ; 32: 33434321项研究，664名GERD患者（酸反流：pH7）服用PPI期间停服PPI期间PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流国内胃食管反流病诊疗现状和进展第36页推荐意见（6）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol ;108(3):308-328;有客观证据显示连续反流是引发症状原因难治性患者，应考

16、虑额外抗反流治疗，包含手术或一过性下食管括约肌松弛（TLESR）抑制剂。有条件推荐低等级证据监测试验阴性者应停顿PPI治疗。强烈推荐低等级证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展第37页内镜下治疗胃镜下微量射频治疗胃镜下缝合技术胃镜下注射治疗国内胃食管反流病诊疗现状和进展第38页内镜下Stretta射频治疗 该法是在胃镜引导下，将一根射频治疗导管插入食管，应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位（贲门）进行烧灼。 国内胃食管反流病诊疗现状和进展第39页Stretta射频治疗仪及射频导管国内胃食管反流病诊疗现状和进展第40页9/4/2022MER-200G射频治疗仪国内胃食管反流病诊疗现状和进展第41

17、页射频治疗导管柔软头端6mm管径65cm治疗长度球囊和球篮5.5mm长铌钛合金电极温度和电阻监控冲洗和吸引系统国内胃食管反流病诊疗现状和进展第42页射频温度控制装置国内胃食管反流病诊疗现状和进展第43页A.射频治疗导管插入到胃食管交界处（贲门）。B.在齿状线上下每隔0.5cm进行6到10个平面射频治疗。C.治疗后胃食管接合部肌层增厚，贲门收紧，抗反流能力增强国内胃食管反流病诊疗现状和进展第44页射频治疗后贲门正面观 射频治疗后贲门反面观 国内胃食管反流病诊疗现状和进展第45页射频作用机制射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生，广泛微疤痕形成，纤维组织收縮使贲门收紧，顺应性降低，从而降低

18、反流 破坏贲门部位迷走神经末梢，阻断了来自贲门迷走神经传入旁路不停将信号发射至菱脑造成一过性LES松弛，进而降低反流阻断食管外反流神经反射机制，降低因反流引发迷走神经反射造成胸闷、憋气、心慌等食管外症状降低内脏神经敏感性，减轻烧心、疼痛等症状。国内胃食管反流病诊疗现状和进展第46页国外研究和评价，美国胃肠内镜外科医师学会 (SAGES) 公布了新临床指南，强力推荐使用 Stretta 射频疗法治疗胃食管反流病(GERD)，认为该法安全有效，是治疗胃食管反流病颇具价值微创方法。30多项同行评审研究都表明了 Stretta 手术安全性和疗效，其中包含4项充分有力随机对照研究、一项综合荟萃分析和多项

19、前瞻性临床试验。多项研究还证实了疗效最少维持48个月，显著降低停顿了药品使用，提升了胃食管反流病生活质量和症状得分。 Edward D. Auyang, Patrice Carter, Thomas Rauth, Robert D. Fanelli and the SAGES Guidelines Committee Endoluminal Treatments for Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)国内胃食管反流病诊疗现状和进展第47页荟萃分析结果Perry K, Banerjee A, Melvin S.Radiofrequency Energ

20、y Delivery To The Lower Esophageal Sphincter Reduces Esophageal Acid Exposure And Improves GERD Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis.Surg Lap Endosc Percut Tech., Accepted for publication scheduled for August , manuscript reviewed 国内胃食管反流病诊疗现状和进展第48页咱们对年4月-年9月在我中心接收射频治疗152名患者，进行了5年疗效随访，其结

21、果发表在了年第14期BMC Gastroenterology(IF=2.11)杂志上。国内胃食管反流病诊疗现状和进展第49页各种内镜下缝合系统Bard 内镜下缝合NDO内镜下缝合EsophyX 内镜下缝合SRS系统国内胃食管反流病诊疗现状和进展第50页磁珠串治疗GERDLipham JC et al, Surg Endosc. Apr 27. LINX reflux management国内胃食管反流病诊疗现状和进展第51页磁珠串治疗GERDLipham JC et al, Surg Endosc. Apr 27. A the closed position B the open positi

22、on国内胃食管反流病诊疗现状和进展第52页食管下端电刺激疗法(endostim)国内胃食管反流病诊疗现状和进展第53页腹腔镜下胃底折叠术历史悠久，1955年由Nissen首先创造又称瓣膜成形术，使贲门具备单向活瓣功效，创意奇特，在欧美国家被誉为金牌手术。疗效确切，95%以上反流症状得到基础控制国内胃食管反流病诊疗现状和进展第54页GERD外科治疗适应症1、难治性GERD：虽经主动内科治疗，症状或食管糜烂仍连续存在慢性食管炎造成炎性狭窄经久不愈食管溃疡 2、不能耐受药品治疗3、不愿长久用药者（费用、生活质量等原因）4、 Barrett食管并有癌变倾向5、GERD造成严重呼吸道疾病6、食管旁疝或混

23、合型食管裂孔疝国内胃食管反流病诊疗现状和进展第55页三种最常见胃底折叠术NissenToupetDor国内胃食管反流病诊疗现状和进展第56页折叠术后胃镜下所见折叠前折叠后国内胃食管反流病诊疗现状和进展第57页Practice/Clinical Guidelines published on: 02/level I国内胃食管反流病诊疗现状和进展第58页手术 VS 内科治疗7总共7个1至10.6年随机对照研究，均提醒手术是有效，前提是患者对PPI治疗完全或个别有效88-94%患者术后食管pH恢复了正常烧心症状显著改进，术后复发 10%87-97%患者反胃症状得到了显著改进81-95%患者认为值得手

24、术抗反流手术治疗满意率为62-97%长久满意率（5年）仍有80-96%术后需继续服用PPI百分比20%国内胃食管反流病诊疗现状和进展第59页Medical Versus Surgical TreatmentMehta S, Bennett J, Mahon D, Rhodes M () Prospective trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal reflux diseaseSamir Mehta研究：1997年7月-10月对照研

25、究：腹腔镜手术能够有效替换药品治疗。低等级证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展第60页 Anvari M.() A randomized controlled trial of laparoscopic nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for treatment of patients with chronic gastroesophageal reflux disease: One-year follow-up. Surg Innov 13:238-249基于24h-ph和测压数据，外科手术大大降低酸暴露，提升了LES压力

26、。强烈推荐中等级证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展第61页 与药品治疗相比，手术亦可提升患者生活质量，取得更高满意度。Gut 57:1207-1213低等级证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展第62页从久远看，LNF经济效益比更加好。Arguedas M R.Am J Gastroenterol 99:1023-1028强烈推荐高等级证据国内胃食管反流病诊疗现状和进展第63页胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性GERD伴食管狭窄一例7岁男孩上腹不适、胸骨后烧灼样疼痛伴吞咽困难4年曾在当地医院诊为贲门失弛缓症，给予调整饮食，改进胃肠动力等治疗，症状仍深入加重。3年前胃镜检验提醒食管裂孔疝、食管炎LA-D

27、级，伴炎性狭窄。服用PPI及一些中药，症状改进不显著患儿自出生后常易发生上呼吸道感染，约每个月1-2次，经常静脉输液治疗。3个月前突发憋气，按支气管哮喘抢救治疗后缓解。上消化道造影：食管下段欠顺畅，管腔狭窄；胃-食管钡剂少许反流胃镜示：反流性食管炎（LA-D级）；下段食管溃疡（A1期），伴假憩室形成；食管裂孔疝国内胃食管反流病诊疗现状和进展第64页入院诊疗：GERD，反流性食管炎(LA-D级)，食管炎性狭窄，食管裂孔疝。手术：行食管裂孔疝修补术+腹腔镜下胃底折叠术（Toupet）。术后上腹不适和胸骨后烧灼样痛显著缓解术后28天和55天分别行两次食管狭窄球囊扩张术，吞咽困难基础消失。胃镜复查食管

28、炎愈合1年半随访时除了快速吞咽固体食物有轻微不畅感外，其它症状消失，未再因上呼吸道感染及哮喘样发作而门诊或住院治疗。国内胃食管反流病诊疗现状和进展第65页上消化道造影a.食管下段管腔狭窄(术前)。b. 食管下段仍管腔狭窄，胃底为Toupet折叠术后改变（术后1月）。国内胃食管反流病诊疗现状和进展第66页a.严重反流性食管炎伴活动期溃疡，胃镜经过困难（术前）；b.食管裂孔疝（术前）；c. 食管炎愈合，多条瘢痕形成，胃镜经过困难（术后28天）；d.首次球囊扩张后局部少许渗血（术后1个月28天）；e.再次球囊球囊扩张（术后55天）；f：翻转胃镜见折叠术后折叠瓣形成良好。经鼻胃镜国内胃食管反流病诊疗现状和进展第67页胃食管反流伴食管炎性狭窄病人治疗比较棘手，很多情况需要长久大量使用PPI仍不能完全控制食管炎症，食管狭