血浆置换护理并发症

1、 血浆置换 Plasma Exchange杨CONTENT目录血浆置换概述血浆置换的操作流程血浆置换的并发症血浆置换在肾脏病中的应用01血浆置换概述血浆置换的概念血浆置换术主要指的是利用血浆分离器将含有致病物质和毒素的血浆滤出并丢弃,然后运用同等量的同型新鲜血浆进行置换,并且对患者缺乏的凝血因子和白蛋白进行补充,从而稳定内环境的一种治疗方法,在神经系统疾病、血液系统疾病以及自身免疫性疾病等治疗中得到广泛运用。PRISMA动脉端静脉端血浆代替品 废弃的血浆白细胞-红细胞-血小板 -LDL(不良胆固醇)胆固醇 -IDL -HDL(良性胆固醇) -IgM免疫球蛋白-IgG -IgA 白蛋白蛋 白胆红

2、素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血细胞血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液灌流单纯血浆置换血液血浆置换，包括单纯血浆置换和双重血浆置换我科使用单纯血浆置换内毒素细胞因子、炎症介质血浆置换的方法单纯血浆置换血浆置换的关键过程：持续补充与置换容量相当的等渗溶液为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等威胁病人生命的并发症。置换液可为：新鲜血浆、白蛋白溶液、生理盐水、代血浆等。血浆置换的适应症（总结）神经系统疾病：重症肌无力、Guillain-Barr综合征、多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等肾脏疾病：狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、

3、系统性血管炎、溶血性尿毒综合征、免疫性肾病、脂蛋白肾病等皮肤病：银屑病、大疱性类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症 心血管疾病：严重的高脂血症、周围动脉闭塞疾病、扩张型心肌病等血液系统疾病：特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、母儿妊娠期溶血病、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症 、血友病等 肝脏疾病： 重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症等器官移植排斥： 心肝肾肠移植移植排斥反应、移植后超敏反应等眼科疾病：甲亢恶性突眼症、老年黄斑变性重症药物或毒物中毒：化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物 风湿性疾病：SLE、进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、多发性肌炎、Go

4、odpasture综合征、韦格纳肉芽肿、混合性结缔组织病等 血浆置换的相对禁忌症对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史药物难以纠正的全身循环衰竭严重活动性出血或DIC非稳定期的心、脑梗死颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝存在精神障碍而不能很好配合治疗者02血浆置换的操作流程血浆置换治疗 由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同，应根据不同的治疗方法，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成份分离器等耗材的相关说明书进行。血浆置换的基本装置常见的血浆置换设备金宝Prismaflex血浆置换治疗处方等量置换，血浆滤出的速度与置换液输入的速度要大致相同。尽量避免血容量波动01保

5、持血浆胶体渗透压正常，即血浆蛋白浓度正常维持水、电解质和酸碱平衡适当补充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至临界水平以下。减少病毒污染机会无毒性，不在体内蓄积补充置换液的原则0305020406血浆分离器血浆分离器血浆成份分离器 / 吸附器 PE- DFPP免疫吸附血浆吸附血浆置换的关键部件：血浆分离器全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的，滤过膜孔径为0.2-0.6微米。血浆置换治疗处方置换量：患者血浆容量的1-1.5倍血浆容量（ml） =（1- HCT）Xb+(cX体重) （b、c 为常数） 其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）血浆容

6、量（ml）=0.065X体重（1- HCT）置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一个疗程血浆置换为每日一次，连续3次或隔日一次，连续3次，1-2周后可重复1-2个疗程。治疗前准备血液净化装置、血浆分离器；环境严格消毒，紫外线循环风消毒1小时。口罩，帽子，一次性手套，操作中避免不必要人员走动。温度2526度，湿度50%60%；常用药物：生理盐水、肝素、鱼精蛋白、葡萄糖酸钙、地塞米松，非那根等；置换液：血浆，白蛋白，等渗胶体置换液（一般在治疗起始阶段使用）如盈源，佳乐施等根据病情选择。物品准备治疗前准备新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆白蛋白新鲜冰冻血浆胶体

7、 如羟乙基淀粉置换液组成患者准备患者及家属知情同意。签署知情同意书。心理护理；术前常规检查：血常规、出凝血指标、血白蛋白、球蛋白、电解质、肝肾功能，与原发病相关的特异性指标等；心电监护 ；建立血管通路。血浆置换治疗-单纯血浆置换流程开机，机器自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。根据病情设置血浆置换参数；设置各种报警参数。置换液的加温：血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致畏寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入。血浆置换治疗开始时，将核对好的血浆袋连于管路上，及时更换血浆袋。待用的血浆袋放在37度温箱中。开始时速度宜慢，观察25分钟， 无反应后再以正常

8、速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80150ml/min。密切观察患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压 、 跨膜压变化等置换达到目标量后回血，用生理盐水全程回血。观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆 置换治疗参数和结果。用物准备：血浆分离器及其管路肝素、无菌生理盐水抗凝剂、穿刺针（换药包）等PE操作流程PE操作流程选择治疗模式安装及冲洗管路使用生理盐水1000ml肝素40mg进行预冲。血流量100-150mlmin遵医嘱设置治疗参数：治疗开始血流宜慢，通常血流80-150ml/min；出浆率10-30ml/minPE操作流

9、程03血浆置换的并发症血浆置换的并发症血压下降 多为一过性血压下降,于治疗初出现,主要与体内约200mL血液进入治疗管路致使外周血容量减少有关,所以在开始时血流量不宜过大, 缓慢阶梯性增加至目标流量，遵医嘱补液，可减少低血压发生。术中每15分钟监测血压1次,发现血压下降时,及时报告医生处理。血浆过敏反应 是术中常见的并发症,除各种过敏源外,与供血血浆中抗白细胞抗体有关。在术前须严格进行“三查九对”,了解患者有无药物及食物过敏史, 操作前 常规给予地塞米松5mg静脉推注,葡萄糖酸钙静脉输入,非那根25mg肌肉注射,严密观察患者病情,如患者出现发冷、皮肤瘙痒等情况,要及时报告医生,警惕过敏反应的发

10、生。血浆置换的并发症低钙血症 血浆中的抗凝剂为枸櫞酸钠,可以与血液中的钙离子结合,致使血钙浓度降低,尤其肝功能衰竭时,枸櫞酸代谢迟缓更易发生枸櫞酸中毒。有的患者出现口周、舌、手足麻木及针刺刺感,重者出现手足抽搐,遵医嘱术前补给10%葡萄糖酸1020mL静脉推注,能够减少低钙血症的发生血浆置换的并发症出血倾向 由于进行PE治疗的患者大多本身存在凝血机制障碍,再经过肝素化过程及大剂量血浆置换,常引引起血浆中大量凝血物质及血小板丢失,使患者出现出血或原有出血症状加重。治疗前应根据患者凝血酶原时间,在保证管路畅通情况下尽量减少肝素用量,必要时治疗后应用鱼精蛋白中和肝素。感染 由于使用PE治疗的患者往往

11、病情较重，免疫力低下，加之PE过程中会丢失大量的免疫球蛋白，患者抵抗力进一步降低，易并发感染。因此应该单间进行治疗，操作前室内紫外线消毒，严格无菌操作。同时补充球蛋白及营养制剂。血浆置换的并发症破膜 血浆分离的滤器因为制作工艺而受到血流量及跨膜压的限制，如置换时血流量过大或置换量增大，往往会导致破膜，故血流量应为100150mlmin，每小时分离血浆l 000ml左右，跨膜压控制于375mmHg(50kPa)。预冲分离器时注意不要用血管钳敲打排气，防止破膜的发生。参考文献1 练荣丽,梁丽花,何慧红,人工肝血浆置换治疗重症肝炎常见不良反应及护理J.当代护士,2013(7):20-222 龚龚海南,欧蓉,黄婷