下肢静脉血栓

1、骨科患者术前发觉下肢深静脉血栓该怎么办？先从股浅静脉说起.第1页蜗牛不是牛，股浅静脉不是浅静脉骨科病人轻易出现围术期下肢深静脉血栓，麻醉医生对其诊疗处理需要非常及时，假如并发肺栓塞将会带来灾难性后果！在多普勒超声和影像学辅助检验汇报中，我们经常会看到“股浅静脉”这个名词。“股浅静脉”到底是个什么鬼，假如发生血栓，需不需要处理呢？第2页“先从八版系解了解下它来路。下肢静脉包含浅静脉和深静脉。下肢浅静脉：包含小隐静脉和大隐静脉及其属支，其中大隐静脉属支为股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉。下肢深静脉：足和小腿深静脉与同名动脉伴行，均为两条。胫前静脉和胫后静脉汇合成一条腘

2、静脉。腘静脉穿收肌腱裂孔移行为股静脉。股静脉伴随动脉上行，经腹股沟韧带后方续为髂外静脉。股静脉接收大隐静脉和股动脉分支伴行静脉，这些和股动脉分支伴行静脉包含股深静脉、旋骨内静脉、旋股外静脉。第3页第4页第5页第6页第7页竟然没有“股浅静脉”这个名词？！ 经过查找文件以及和超声科及影像科医生交流才得知，影像学医师都将股深静脉汇入点以下股静脉称为股浅静脉，把股深静脉汇入点以上至腹股沟韧带一段股静脉称为股总静脉。股总静脉和股浅静脉使用在很大程度上提升了医师对病变部位准确判定，所以长久以来一直作为一个正当术语被广泛使用。甚至，在最新文件中，股浅静脉和股总静脉还一直作为惯用术语在使用。所以当我们拿到超声

3、汇报时，不能将股浅静脉血栓误认为是浅静脉血栓不采取处理办法。股浅静脉血栓是深静脉血栓，是肺栓塞主要起源之一，必须主动及时处理，以免造成严重后果。第8页那么为何老年骨科患者是下肢深静脉血栓形成(DVT)高发人群呢？首先我们要回顾DVT形成原因：静脉壁损伤；血流迟缓；血液高凝状态。可见骨科疾患后卧床老年人非常轻易发生深静脉血栓！这么老年骨科患者术前下肢深静脉血栓筛查和诊疗变意义重大。首先让我们来看看深静脉血栓形成诊疗和治疗指南是怎样诊疗：第9页临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患

4、肢疼痛、肿胀等症状，其中近二分之一发生无显著临床症状肺栓塞。对下肢DVT形成可能性评价，初步评定可采取以下Wells评分表，Wells评分是最惯用验前概率评分：第10页依据Wells评分，DVT可能性：Wells评分2分可能性小；Wells评分2分为可能。第11页 惯用检测方法 （1）多普勒超声和静脉加压超声是诊疗DVT首选方法。 B型超声检验对下肢静脉血栓形成诊疗率达90%，而对较深部位静脉血栓诊疗欠佳；采取加压超声探查法可使诊疗准确率提升至97%。第12页（2）D-二聚体（D-Dimer）检测，酶联免疫吸附法（ELISA）检验D-dimer敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创

5、伤等皆可造成D-dimer升高。另外，伴随年纪增加，D-dimer特异性会深入下降。阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L（超出50岁，以年纪X10对应值为标准）基本可排除DVT。单独依据D-dimer不足以诊疗或排除DVT,不过与验前概率Wells评分联合应用，能够提升DVT诊疗和排除率。第13页（3）顺行静脉造影是诊疗DVT金标准，对于体内较深部位静脉血栓，顺行静脉造影诊疗较为准确,为DVT诊疗最可靠方法，但属于有创检验，费用高。CT血管造影也是检验下肢静脉、下腔静脉以及肺动脉管腔有没有血栓有效方法。第14页所以，术前麻醉科医师如怀疑患者有DVT形成，诊疗流程为：（1）

6、依据病史及危险原因分析评定，进行DVT形成危险分级和Wells评分；（2）Wells评分2分患者，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及其它相关检验；（3）Wells评分2分患者，直接进行加压超声探查及各项相关检验；第15页注：CEUS: 对比增强超声造影 CUS：对比超声造影MRV: 磁共振静脉血管成像 CTV: CT静脉成像DVT诊疗策略流程第16页 那么当我们对老年骨科患者进行术前评定时候发觉下肢深静脉血栓时该怎样处理呢，是不经处理直接麻醉，还是需要抗凝处理又或需要置入下腔静脉滤网？第17页首先让我们看看人民军医出版社出版第六版超声医学是怎样介绍。急性血栓是

7、指两周内血栓。在此期间静脉壁有炎症，血栓疏松黏附在血管壁上，有脱落发生肺栓塞可能。亚急性血栓普通指血栓发生时间在2周至6个月，发生肺栓塞可能性非常小。血栓慢性期6个月以上血栓还未溶解，就会被纤维原细胞浸润，逐步发生纤维化。第18页超声是否能够预计血栓年纪和判别新旧血栓呢？非常新鲜血栓常表现为无回声或弱回声，超声有利于提醒急性血栓。慢性期血栓纤维化表现为强回声，超声也较轻易判断为慢性。在二者之间，超声对血栓年纪或使其判断只能大约估测。另外，在很多情况下，对于有血栓史患者，仅凭血栓超声表现极难判别新旧血栓。新血栓主要指征是在以前未被累及静脉系统内发觉血栓。经过既往超声检验描绘血栓范围标示图，有利于

8、判断新发血栓。第19页超声是否能够预测四肢静脉血栓发生肺栓塞可能性？ 经过超声观察血栓近端位置、活动度、与管壁黏附性及血栓年纪等，对预判肺栓塞发生可能有一定帮助。从理论上分析，靠近心脏粗大静脉内血栓、急性血栓、活动度大和粘附性差血栓发生肺栓塞可能性大。普通来说，髂股静脉血栓栓子最有可能引发肺栓塞，而膝部以下静脉血栓几乎不会形成有意义肺栓塞。除外超声能够较为准确判断血栓位置外，对其它几项观察可能有较大难度。其次我们看看深静脉血栓形成诊疗和治疗指南怎样介绍DVT早期治疗（包含急性期：发病后14 d以内；亚急性期：发病1530 d）：第20页1.抗凝：抗凝是DVT基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓

9、自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。不过单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS(血栓后综合征)发生率。药品包含普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接a因子抑制剂、a因子抑制剂等。推荐：急性期DVT，提议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也能够选取直接(或间接)a因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等候检验结果期间可行抗凝治疗，依据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功效不全患者提议使用普通肝素。第21页2.溶栓治疗：(1)溶栓药品：尿激酶最为惯用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见不

10、良反应是出血；治疗剂量无统一标准，普通首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注；维持剂量为60120万U/d，连续4872 h，必要时连续57 d。重组链激酶，溶栓效果很好，但过敏反应多，出血发生率高。重组纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。第22页(2)溶栓方法：包含导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药品直接作用于血栓；含有一定优势，能提升血栓溶解率，降低静脉血栓后遗症发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药品。系统溶栓血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜

11、功效，降低PTS发生。第23页溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG50%，提议首选球囊扩张和 (或)支架置入术，必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞。第26页5.下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器能够预防和降低PE发生，长久置入造成下腔静脉阻塞和较高深静脉血栓复发率等并发症亦逐步引发关注。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗情况下仍发生PE者，提议置入下腔静脉滤器。第27页以下情况能够考虑置入下腔静脉滤器：(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓去除术者;(3)含有PE高危原因患者行腹部、盆腔或下肢手术。第28页经过对上述资料和指南学习，假如我们在骨科手术前碰到下肢深静脉血栓患者该怎样把围术期肺栓塞几率降到最低呢？让我们试着分析一下：应先利用超声和影像学检验明确血栓部位。假如血栓位于下肢浅静脉或者膝部以下深静脉，这种血栓发生肺栓塞概率非常低，我们能