妊娠期胆汁淤积综合征

1、妊娠期胆汁淤积综合征妊娠期胆汁淤积综合征第1页妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有并发症，临床上以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。该病对妊娠最大危害是发生难以预测胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关。本病含有复发性，此次分娩后可快速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕药时常会复发。ICP发病率0.8%12.0%，有显著地域和种族差异，我国上海和四川省发病率较高。妊娠期胆汁淤积综合征第2页1病因当前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等原因相关。妊娠期胆汁淤积综合征第3页病因1.妊娠期胎盘合成雌激素孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-AT

2、P酶活性下降，能量提供降低，造成胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂百分比上升，流动性降低，影响对胆酸通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，造成胆汁回流增加。上述原因综合作用可能造成ICP发生。妊娠期胆汁淤积综合征第4页病因临床研究认为，雌激素不是ICP致病惟一原因，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加雌激素高敏感性引发。妊娠期胆汁淤积综合征第5页病因2.遗传与环境原因流行病学研究发觉，ICP发病率与季节相关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史妇女中ICP发生率显著增高，表明遗传与环境原因在ICP发生中起一定作用。3.药

3、品一些降低胆小管转运胆汁药品，如肾移植后服用硫唑嘌呤可引发ICP。妊娠期胆汁淤积综合征第6页临床表现1.瘙痒几乎全部患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤瘙痒，约80%患者在30周后出现，有甚至更早。瘙痒程度不一，常呈连续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒普通先从手掌和脚掌开始，然后逐步向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后数小时或数日内快速缓解、消失。妊娠期胆汁淤积综合征第7页临床表现2.其它症状严重瘙痒时引发失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等。妊娠期胆汁淤积综合征第8页临床表现3.体征四肢皮肤可见抓痕；10%15%患者在瘙痒发生数日至数周内出现

4、轻度黄疸，个别病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。妊娠期胆汁淤积综合征第9页辅助检验1.血清胆酸（胆汁酸）测定是诊疗ICP最有价值方法，也是ICP最主要特异性证据。胆汁中胆酸主要是甘胆酸（CG）及牛磺酸，其比值为3:1，测定孕妇血清甘胆酸是早期诊疗ICP最敏感方法，对判断病情严重程度和及时监护、处理，都有参考价值。妊娠期胆汁淤积综合征第10页辅助检验2.肝功效测定大多数ICP患者门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻至中度升高，为正常水平210倍，ALT较AST更敏感；个别患者血清胆红素轻

5、中度升高。妊娠期胆汁淤积综合征第11页3.病理检验产后胎盘病理检验可见胎盘及羊膜均呈不一样程度黄色和灰色斑块，绒毛膜板和羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀、数量增多，绒毛基质水肿、间隙狭窄；ICP患者肝组织活检见肝细胞无显著炎症或变性表现，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆管胆汁淤积及胆栓形成。电镜切片发觉毛细胆管扩张合并微绒毛水肿或消失。妊娠期胆汁淤积综合征第12页诊疗有经典临床症状患者，依据试验室检验，ICP诊疗并不困难。妊娠期胆汁淤积综合征第13页判别诊疗诊疗ICP需排除其它能引发瘙痒、黄疸和肝功效异常疾病。若患者出现猛烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊娠期急性脂肪肝和子痫前期；转氨酶水平轻

6、、中度升高应考虑妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。妊娠期胆汁淤积综合征第14页治疗治疗目标是缓解瘙痒症状，恢复肝功效，降低血胆酸水平，重点是胎儿宫内情况监护，及时发觉胎儿缺氧并采取对应办法。妊娠期胆汁淤积综合征第15页治疗1.普通处理适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提升胎儿对缺氧耐受性。定时复检肝功效、血胆酸、胆红素。妊娠期胆汁淤积综合征第16页2.药品治疗能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积生化指标和围生儿预后改进药品有：（1）腺苷蛋氨酸治疗ICP首选药品。该药可预防雌激素升高所引发胆汁淤积，保护雌激素敏感者肝脏。临床中可改进

7、ICP症状，延缓病情深入发展。妊娠期胆汁淤积综合征第17页药品治疗（2）熊去氧胆酸服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改进胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可显著改进。妊娠期胆汁淤积综合征第18页药品治疗（3）地塞米松可诱导酶活性，能经过胎盘降低胎儿肾上腺脱氢表雄酮分泌，降低雌激素产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，防止早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。妊娠期胆汁淤积综合征第19页药品治疗（4）苯巴比妥此药可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改进瘙痒症状。妊娠期胆汁淤积综合征第20页产科处理（1）产前监护从孕34周开始每七天行无刺激胎心监护（

8、NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，方便及早发觉隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧指标。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警觉胎儿宫内窘迫。定时超声检验，注意有没有羊水过少。妊娠期胆汁淤积综合征第21页产科处理（2）适时终止妊娠孕妇出现黄疸，胎龄已达36周、无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功效显著减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。1妊娠期胆汁淤积综合征第22页健康教育内容疾病知识教育 icp常起病于2832周，主要危及胎儿，因为正常胎儿母体经过滋养层胆汁酸转运被破坏，胆汁酸异常累积而造成发生自发

9、性早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、胎儿颅内出血、宫内发育迟缓等。而对孕妇危害主要是瘙痒，个别患者有纳差、呕吐、乏力、腹泻等症状，影响营养摄入;孕妇易发生产后出血及伴发妊高征。妊娠期胆汁淤积综合征第23页健康教育心理疏导 因icp住院孕妇及其家眷有两种心理状态。一个认为瘙痒是妊娠带来，与胎儿相关，并不知道它后果，孕妇及家眷有种无所谓态度，不主动配合治疗，对这种心理状态须晓之利害，使其认识到严重性，促使遵医行为产生。妊娠期胆汁淤积综合征第24页健康教育另一个是过分担忧icp对胎儿及孕妇危害，心理负担重，对此种心理状态须树立起孕妇及家眷信心，介绍治疗成功病例，使其坚信经过主动有效治疗，能改进预后，减轻孕妇及家眷心理负担，处于接收治疗最正确状态。妊娠期胆汁淤积综合征第25页药品治疗配合指导 因为icp药品治疗目标是缓解瘙痒症状，降低血胆酸浓度，改进肝功效，从而降低高胆酸血症所致胎儿宫内窘迫、死胎及预防产生出血发生2，患者治疗时间长，治疗过程中须定时抽取静脉血监测肝、肾功效及胆汁酸含量，患者承受肉体、精神双重痛苦，患者可有厌烦等消极情绪发生，甚至病情稍有好转就想出院，须耐心诚恳地说明icp主动治疗意义，设