2022医学课件哮喘的急性发作或加重

1、支气管哮喘中西医诊治现状天津中医药大学第一附属医院 呼吸科刘贵颖第一页，共八十六页。一 哮喘的定义和流行病学特点第二页，共八十六页。哮喘的定义 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道高反响性；当气道暴露于各种危险因素时，导致气道阻塞及气流受限由支气管收缩，粘液栓及炎症反响的加重引起。 哮喘的急性发作或加重是间歇的，但气道的炎症却是慢性持续的。第三页，共八十六页。流行病学特点哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者。哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。常见危险因素包括接触各种变应原如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌，职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道病毒感染，运动，强烈情

2、绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和受体阻滞剂等药物。 第四页，共八十六页。哮喘病的危害反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬引起猝死包括临床病症不严重的所谓“轻度哮喘 如著名歌星邓丽君第五页，共八十六页。哮喘是一种可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如 美国跳水名将洛加尼斯第六页，共八十六页。二 支气管哮喘的发病机制遗传因素 环境因素第七页，共八十六页。平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脱落粘液栓血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒细胞浸润

3、哮喘时支气管病理改变第八页，共八十六页。 病症肺功能受损气道高反响性 气道阻塞气道炎症粘液分泌 水肿 血浆渗出引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔第九页，共八十六页。Barnes PJ慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间短效b2激动剂全身激素吸入型激素吸入激素长效b2激动剂哮喘炎症开展过程Acute on chronic inflammation第十页，共八十六页。第十一页，共八十六页。三 哮喘病的诊断和分级第十二页，共八十六页。有助于哮喘诊断的线索患者是否有过喘息发作或反复发作？患者是否有夜间顽固性咳嗽？患者在运动后是否有喘息或咳嗽？患者在接触空气中的过敏原或污染物时

4、是否出现喘息、胸闷或咳嗽？患者在感冒时是否会感到“胸部不适，或者感冒病症需要十几天才能消失？当经过合理的哮喘治疗后，患者的病症是否得到了改善？第十三页，共八十六页。特应症病史或家族史1 其他过敏疾病史: 哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等， 2 家族过敏史: 家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。 第十四页，共八十六页。诱发哮喘的因素 有毛皮的动物化学性烟雾气温的变化室内尘螨药物阿司匹林，受体阻滞剂运动花粉呼吸道病毒感染吸烟强烈的情绪变化第十五页，共八十六页。经抗哮喘治疗有效也有助于支气管哮喘的诊断第十六页，共八十六页。肺功能 测定可用来评估气流受限的严重程度、

5、可逆性和变异性，有助于确立哮喘的诊断。肺功能检测：是测定气流受限及其可逆性的首选方法。吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。但大多哮喘患者并不是在每次检查中都表现出气流受限的可逆性，故需复查。 第十七页，共八十六页。峰值呼气峰流速PEF的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳答案值比较。吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min或比吸支气管舒张剂之前改善20,或PEF日夜变异率20每天测量2次，变异率大于10，可考虑诊断哮喘。第十八页，共八十六页。典型哮喘的诊断1、喘息病症呈发作性季节性、日轻 夜重2、发作

6、时的哮鸣音呈弥散性3、病症和体征呈可逆性第十九页，共八十六页。不典型哮喘的诊断 “咳嗽变异性哮喘cough variant asthma，CVA 以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。 1、详细询问病史本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史 2、实验室检查过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等 3、肺功能测定气道反响性 4、试验治疗 第二十页，共八十六页。诊 断根据病症(如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷)，可作出哮喘的临床诊断 肺功能测试肺活量测定和PEF可评估气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证实哮喘的诊断 测试过敏

7、原有助于发现引起哮喘病症的危险因素对于有哮喘病症但肺功能正常的患者，测试气道反响性有助于确立哮喘诊断 第二十一页，共八十六页。哮喘的分级1998年版的GINA, 提出根据白天和夜间哮喘病症的频度和肺功能分级2002年版的GINA,进一步提出规那么治疗治疗后的分级方法第二十二页，共八十六页。哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的80%PEF正常变异率20% 2次/月无症状2次/月 1次/周但30%1次/周每日有症状每日应用SABA发作时影响活动三级中度持续预计值的60%变异率30%频繁症状持续活动受限四级严重持续PEF/FEV1夜间症状白天症状第二十三页，共八十六页。临床哮喘严重度分级的本卷须知白天

8、病症,夜间病症,肺功能只要有一项到达高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，那么应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2冲动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要第二十四页，共八十六页。06年版GINA,为了便于哮喘的临床管理，建议按照哮喘控制水平进行分级原先的哮喘分级方法主要用于临床研究第二十五页，共八十六页。哮喘控制等级临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下 1-2 项表现） 未控制白天症状无（2次/周）每周2次出现3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（2次/周）每周2次肺功能（PEF或FE

9、V1）*正常80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年1次*任何1周有1次*第二十六页，共八十六页。哮喘控制测试 The Asthma Control Test，ACT) 哮喘管理的一种新工具第二十七页，共八十六页。第二十八页，共八十六页。结果判定25分 已到达完全控制 20-24分 已到达良好控制20分 未到达治疗目标，要改善治 疗方案 第二十九页，共八十六页。 四 哮喘病的治疗第三十页，共八十六页。哮喘控制的现状？第三十一页，共八十六页。 尽管采用 ICS 或ICS/LABA治疗, 依照ACQ评分,仅30% 的哮喘患者得到良好控制ACQ-6评分良好控制: 0.0- 0.74未良好控制

10、:0.75 -1.5没有控制: 1.5+50 % 没有控制30 % 良好控制20 % 未良好控制第三十二页，共八十六页。Base: All Respondents (n=2,406)尽管采用ICS 或ICS/LABA 治疗, 74%近3/4 哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗短效受体冲动剂的使用(近一周每天使用的喷数)患者 (%)喷数010203040509+ 5-83-41-2无第三十三页，共八十六页。哮喘控制不佳的原因抗炎控制是否充分？病情恶化时，气道炎症的严重程度增加目前通常在病情加重时，用SABA作为缓解治疗SABA 对于潜在的气道炎症没有作用哮喘的干预太晚？通常病人会在出现病症时才用药

11、干预第三十四页，共八十六页。常用治疗哮喘药物第三十五页，共八十六页。治疗哮喘的药物分为2类:控制哮喘药物-需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制缓解哮喘药物-按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘病症第三十六页，共八十六页。控制哮喘药物吸入糖皮质激素(ICS)全身糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂(LABA) + ICS缓释茶碱色甘酸钠 抗IgE抗体其它全身性类固醇助减剂 第三十七页，共八十六页。推荐的每日控制用药 吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2冲动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗

12、(Formoterol)第三十八页，共八十六页。抑制炎症反响过程抑制过敏反响，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能其它糖皮质激素的平喘药理第三十九页，共八十六页。糖皮质激素。炎症细胞嗜酸性细胞 -淋巴细胞 肥大细胞 巨噬细胞 树突状细胞 数量（凋亡）细胞因子 数量 细胞因子 数量结构细胞上皮细胞 细胞因子介质内皮细胞 渗漏 气道平滑肌 受体 腺体 腺体分泌 成纤维细胞 生长因子第四十页，共八十六页。 吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗治疗前吸入布地奈德(1200g/天3月)Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42

13、第四十一页，共八十六页。舒喘宁气雾剂或干粉吸入喘康速气雾剂或干粉吸入福莫特罗 沙美特罗起效时间作用维持时间快慢长短Adapted from GINA-guidelines 2002, table 7-4 b2-受体冲动剂吸入剂的分类第四十二页，共八十六页。吸入长效2冲动剂沙美特罗高脂溶性药物通常20-30分钟起效维持时间达12小时2受体选择性最高剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型)福莫特罗水溶性及中等脂溶性3-5分钟起效维持时间可达8-12小时效应随剂量增加而增加(浓度依赖型)全球哮喘防治创议(GINA 2003年)第四十三页，共八十六页。吸入疗法与吸入装置第四十四页，共八十六页。吸入疗法是平喘药

14、理想的给药途径需要的药物剂量少作用迅速作用强全身副作用小第四十五页，共八十六页。第四十六页，共八十六页。正确选择和使用吸入装置的重要性吸入装置种类繁多,各有优缺点 pMDI (手控定量压力气雾剂) pMDI + 储雾罐 ( spacer ) 干粉吸入 ( 都保, 准纳器等 ) 溶液雾化吸入 (Nebulizer) 正确掌握吸入装置的使用方法非常重要 影响疗效 不良反响发生率 第四十七页，共八十六页。气雾剂的四步吸入法(一)1.移开喷口的盖，如下图拿着气雾剂，并用力摇匀。第四十八页，共八十六页。气雾剂的四步吸入法(二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.第四十九页，共八十六页。

15、气雾剂的四步吸入法(三) 3. 将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。第五十页，共八十六页。气雾剂的四步吸入法(四)4. 屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。假设需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。嗽口第五十一页，共八十六页。持续性哮喘病人的治疗方案加倍剂量吸入激素加吸入长效 2激动剂加缓释茶碱加抗白三烯药物 如控制不好:低剂量吸入激素第五十二页，共八十六页。 Condemi et al , Ann Allergy Asthma Immunol 1999*01

16、0203040506001-45-89-1213-1617-2021-24治疗周数平均清晨PEFR的改变 (l/min)Salmeterol 50 g bd + FP 100 g bdFP 250 g bdp0.001*低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量氟替卡松对肺功能改变的比较第五十三页，共八十六页。激素与2受体冲动剂之间的相互作用2-受体 激素对2-受体的作用 激素受体激素抗炎作用 2-激动剂对激素受体的作用2-受体激动剂支气管扩张作用Barnes Nice 2001第五十四页，共八十六页。吸入激素与长效2冲动剂的协同作用吸入激素与长效2冲动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸

17、入激素与长效2冲动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2冲动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量第五十五页，共八十六页。 药物因素吸入装置使用困难药物用法复杂如一天四次或多种药物药物费用高不喜欢用药 非药物因素不理解或缺乏指导担忧药物副作用对医疗专家不满意出现预期之外或未讨论过的害怕或担忧不合理的治疗期望未进行监督、培训或随访导致患者对治疗依从性不佳的因素第五十六页，共八十六页。哮喘的管理一 建立医患之间的合作关系哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系建立合作关系的目的:使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。

18、这一合作关系的建立和加强是通过患者与他们的医疗专家讨论病情并对治疗目标达成共识的根底上实现的。第五十七页，共八十六页。二 明确并减少危险因素的接触采用药物来治疗已经确诊的哮喘，对于控制病症和改善生活质量是非常有效的 但是仍应尽可能地采用防止或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘病症和哮喘发作 可以引起哮喘发作的触发因素，包括过敏原、病毒感染、污染物和药物第五十八页，共八十六页。三 评估、治疗和监测哮喘哮喘治疗的目标是到达并维持哮喘临床控制，大局部的患者通过医患合作制定的药物干预策略是可以实现这一目标的应根据患者目前哮喘控制水平调整治疗方案。如果现有治疗方案不能使哮喘得到控制，应该升级直至

19、到达哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少3个月时，治疗方案可以降级 第五十九页，共八十六页。治疗到达哮喘控制评估哮喘控制监测维持哮喘控制三 评估、治疗和监测哮喘第六十页，共八十六页。第六十一页，共八十六页。哮喘教育和环境因素控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICSLABA中高剂量ICSLABA口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱治疗级别123452006 GINA：为到达哮喘控制的治疗方案所有持续性哮喘患者

20、都需要接受一种或一种以上的控制药物治疗第25级第六十二页，共八十六页。为到达哮喘控制的治疗方案控制：维持并确定最低控制治疗级别局部控制：考虑升级治疗以到达哮喘控制未控制：升级治疗直至到达哮喘控制2006 GINA根据哮喘控制水平调整治疗方案第六十三页，共八十六页。四 哮喘急性发作的处理哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上病症的组合进行性地加重哮喘加重以PEF降低为特征，它可以由肺功能PEF或FEV1检查来量化和监测哮喘发作的治疗: 重复吸入速效支气管舒张剂 早期使用全身糖皮质激素 氧疗第六十四页，共八十六页。哮喘发作的治疗目的:尽快缓解气道阻塞和低氧血症，并且预防再次哮喘急性发作轻度哮喘发作

21、的患者PEF减少20%、夜间憋醒、短效2冲动剂使用增加通常可以在社区医疗机构接受治疗严重的哮喘发作会威胁到生命，应该在有急救设施的场所接受治疗。具有哮喘相关死亡高度危险的患者更应该密切注意第六十五页，共八十六页。在治疗哮喘急性发作时，支气管舒张剂联合使用高剂量吸入激素比单用支气管舒张剂能更有效控制急性病症吸入激素可以减少哮喘反复发作，疗效与口服激素相当。强的松龙联合吸入布地奈德比单用强的松龙更有效降低哮喘急性发作率。使用高剂量吸入激素2.4mg布地奈德，一天分四次吸入可以有效减少哮喘反复发作率，疗效与每天口服40mg强的松龙相似Evidence A第六十六页，共八十六页。难治性哮喘的治疗大剂量

22、ICS + LABA + 噻托溴胺 + 茶碱“激素依赖性哮喘，需要在上述治疗的根底上,规那么口服糖皮质激素:4060mg强的松/d1014d,以后逐渐减量,最后以最低维持量长期维持治疗 第六十七页，共八十六页。中医传统理论对哮喘的认识主要病机是痰饮留伏，遇感而发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，肺气宣降失常而生痰鸣如吼，气息喘促。内因：肺、脾、肾对水液输布失常，津液聚而成痰，留伏于肺。“ 痰饮留伏外因：气候变化、饮食劳倦、情绪失调等多种因素诱发。“ 遇感而发第六十八页，共八十六页。证候分类发作期(1)冷哮: 喉中哮鸣有声,胸膈满闷,咳痰稀白,面色晦滞，或伴有风寒表症，苔白滑，脉浮紧。(

23、2)热哮：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈满闷，呛咳阵作，痰黄粘稠，面赤口渴，或拌风热表症，舌红苔黄腻，脉滑数。(3)虚哮：反复发作，甚者持续哮喘，咯痰无力，声低气短动那么尤甚，口唇爪甲发绀，舌质隐紫，脉虚无力。第六十九页，共八十六页。缓解期1肺虚：平素自汗怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕。2脾虚：平素痰多，倦怠乏力，食少便溏，每因饮食失当而诱发。3肾虚：平素气息短促，动那么为甚，脑转耳鸣，不耐劳累。第七十页，共八十六页。比较有代表性的新认识1沈自尹等认为，肾气缺乏是哮喘病本虚的根本，补肾是调整机体免疫状态的关键。50年代开始用补肾法治疗哮喘，70年代以后研制了“ 温阳

24、片预防哮喘的季节性发作，取得了明显的效果，近年来对此又做了较深入的研究。活血化瘀法治疗哮喘已被多数学者接受，邵长荣等90年代用川芎嗪静点，治疗发作期哮喘效果满意，此后对活血化瘀法进行了较深入的研究，认为活血化瘀法对哮喘者血流变、血小板功能及多种炎性介质有明显的作用。第七十一页，共八十六页。比较有代表性的新认识2晁恩详等，根据哮喘发病迅速，时发时止，发时痰鸣气喘的特点，认为此与风邪“ 善行而数变的性质相符，因此，提出了“ 风盛痰阻，气道挛急是哮喘发作时的主要病机的观点。用祛风解痉法治疗哮喘也取得了较好的效果第七十二页，共八十六页。比较有代表性的新认识3吴银根认为“肺气不利是哮喘的主要病机，痰、瘀

25、是哮喘发病的主要病理因素，而肾阳虚是哮喘反复发作的根本原因。 第七十三页，共八十六页。现代医学对中医病机认识的启示气道炎症外源性和内源性变应原多种细胞-复杂的炎性介质和细胞因子相互作用(增多且活泼)充血水肿,粘膜增厚,分泌物增多对辨证的提示外邪的作用阳和热的表現邪毒潴留第七十四页，共八十六页。现代医学对中医病机认识的启示平滑肌功能障碍平滑肌异常收缩反响气道狭窄,气流受限发生快短时间可缓解,可逆性变化对辨证的启示风邪致病特点风盛挛急,气道不利第七十五页，共八十六页。现代医学对中医病机认识的启示气道高反响性多基因遗传相关独立的致病因素对辨证的启示禀赋簿弱气道防卫不固属正虚范畴第七十六页，共八十六页。现代医学对中医病机认识的启示气道重塑慢性炎症出现的病理改变气道基底膜增厚,平滑肌增厚,肺间质胶原蛋白和纤维蛋白沉积不可逆性改变对辨证的启示痰瘀阻络第七十七页，共八十六页。现代医学对中医病机认识的启示病机综合