慢性阻塞性肺疾病的教学查房

1、慢性阻塞性肺疾病的教学查房慢性阻塞性肺疾病的教学查房第1页教学目标掌握COPD概念定义;掌握COPD发病机制；掌握COPD诊疗标准；熟悉COPD治疗标准。 慢性阻塞性肺疾病的教学查房第2页教学重点及难点重点：COPD诊疗标准、治疗标准， 难点：COPD急性加重期识别慢性阻塞性肺疾病的教学查房第3页病例汇报平小三，男，62岁主诉：间断胸闷、咳嗽5年，再发3天，加重7小时。现病史：5年前受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息、活动后胸闷，自服药品后好转。以后则重复发作上述症状，冬重夏轻，每年连续时间不等，多遇受凉后复发，未规律治疗。3天前受凉后再发胸闷、喘息，活动后加重，伴咳嗽，咳黄白色粘痰，不易咳出，伴纳差

2、、乏力，无咯血、胸痛、心慌，无恶心、呕吐，自服药品治疗（详细不详），效差，胸闷、气促显著，急呼120送至我院，我院急诊科查胸部CT示：1.双肺炎症。2.肺气肿。3.双侧胸膜增厚。4.心包积液（少许）。急诊以“呼吸困难查因”为诊疗收入我科。发病以来，神志清，精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体力下降，体重无显著改变。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第4页病例汇报既往史：平素体质普通，5年前于我院行“肺大泡”切除术；左侧颞部疼痛20余年，未治疗；否定高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无外伤史，无肝炎、结核等传染病史，无输血及献血史，无药品过敏史，预防接种随当地社会进行。个人史及家族史：生长于原籍，无外地长

3、久居住史，无毒物接触史及疫区、疫源感染史，吸烟40余年，10支/日，未戒烟，无饮酒等不良癖好。否定性病及冶游史。父母已故，死因不详，2哥及2子1女体健，否定家族性遗传病及传染病史。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第5页病例汇报查体 神志清醒，精神差。全身皮肤正常,无黄染，无淤斑，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。伸舌居中，咽部充血水肿，双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗，气管居中，颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动。双侧乳房对称，未触及肿块。桶状胸，呼吸运动双侧对称，无胸膜摩擦感，双侧语颤正常，两肺叩诊过清音，双侧呼吸音低，闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率88次/分，

4、心律，心音有力，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型，未见蠕动波，腹壁静脉怒张。全腹无压痛及反跳痛，未扪及显著包块。Murphy氏征阴性，肝肋下未触及，脾未触及。移动性浊音阴性。肝及双肾区叩痛。肠鸣音正常，未闻及气过水声。肛门指诊未查，外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢浮肿，四肢肌力正常。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第6页病例汇报试验室检验血气（吸氧2L/分）：PH 7.42，PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg.血常规：白细胞 8.09 X109/L, 中性细胞比率 81.10 %, 中性细胞数 6.57 X109/L, C反应蛋白 96.

5、55 mg/L。生化：丙氨酸氨基转移酶 468 U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 287 U/L, -谷氨酰基转移酶 325 U/L, 碱性磷酸酶 244 U/L, 总蛋白 50.0 g/L, 白蛋白 26.5 g/L, 白蛋白/球蛋白 1.1。尿素 11.2 mmol/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 247 U/L, 乳酸脱氢酶 941 U/L, 超敏肌钙蛋白 0.081 ng/ml。D二聚体（比浊法） 2.3 ug/ml。3次痰涂片：抗酸染色 未查到抗酸杆菌 , 涂片 查到少许革兰氏阳性球菌。尿粪常规、传染病四项、血糖、血脂、结明两项、肺炎支原体均正常。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第7页病例汇报试

6、验室检验血气（吸氧2L/分）：PH 7.42，PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg.血常规：白细胞 8.09 X109/L, 中性细胞比率 81.10 %, 中性细胞数 6.57 X109/L, C反应蛋白 96.55 mg/L。生化：丙氨酸氨基转移酶 468 U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 287 U/L, -谷氨酰基转移酶 325 U/L, 碱性磷酸酶 244 U/L, 总蛋白 50.0 g/L, 白蛋白 26.5 g/L, 白蛋白/球蛋白 1.1。尿素 11.2 mmol/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 247 U/L, 乳酸脱氢酶 941 U/L, 超敏肌钙蛋白 0.081 ng/

7、ml。D二聚体（比浊法） 2.3 ug/ml。3次痰涂片：抗酸染色 未查到抗酸杆菌 , 涂片 查到少许革兰氏阳性球菌。尿粪常规、传染病四项、血糖、血脂、结明两项、肺炎支原体均正常。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第8页病例汇报胸部CT：1.双肺炎症。2.肺气肿。3.双侧胸膜增 厚。4.心包积液（少许）。肺功效检验：混合性通气功效障碍、小气道受 损、肺贮备功效下降（吸入支气管舒张 药后FEV1/FVC70 ）。支气管舒张试 验阴性。呼出气一氧化氮 32ppb。彩超检验：胸部右心增大；三尖瓣中量返流；左室舒张功效减低；肺动脉高压；肝胆脾胰肾未见显著异常。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第9页主要诊疗？慢性阻塞

8、性肺疾病的教学查房第10页诊疗：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病的教学查房第11页诊疗解析1：1、老年男性；2、重复胸闷、咳嗽5年；3、吸烟40余年，10支/日；4、查体：桶状胸，两肺叩诊过清音， 双侧呼吸音低，闻及散在湿啰音；5、肺功效检验提醒吸入支气管舒张 药后FEV1/FVC70。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第12页诊疗解析2：1、 3天前受凉后再发胸闷、喘息，活动后加重，并出现黄白痰液，血常规提醒白细胞总数、C-反应蛋白等感染指标升高，提醒存在急性加重期诊疗。2、血气（吸氧2L/分）：PH 7.42，PCO2 53mmHg,PO2 55mmHg，支持II型呼吸衰

9、竭诊疗。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第13页主要治疗标准？慢性阻塞性肺疾病的教学查房第14页治疗标准：1.确定急性加重期原因及病情严重程度2.支气管舒张药。3.低流量吸氧 4.糖皮质激素 5.抗生素 6.祛痰剂应用。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第15页诊疗解析1：1、支气管扩张剂：有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇500g 或异丙托嗅按500g，或沙丁胺醇1000g加异丙托溴铵250-500g，经过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。2、低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或经过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸人氧浓度与给氧流量相关，估算公式为吸入氧浓

10、度（）=21+4氧流量（L/min）。普通吸人氧浓度为28%-30%，应防止吸人氧浓度过高引发二氧化碳潴留。 慢性阻塞性肺疾病的教学查房第16页诊疗解析2：1、抗生素：应依据患者所在地常见病原菌类型及药品敏感情况主动选取抗生素治疗。如给予内酰胺类内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。较重者可应用第三代头孢菌素。住院患者当依据疾病严重程度和预计病原菌更主动给予抗生素，普通多静脉滴注给药。假如找到确切病原菌，依据药敏结果选取抗生素。 2、糖皮质激素： 对需住院治疗急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d, 也可静脉给予甲泼尼龙40mg-80mg每日一次。连续5-7天。 慢

11、性阻塞性肺疾病的教学查房第17页提问讨论内容慢性阻塞性肺疾病的教学查房第18页什么是慢性阻塞性肺疾病（COPD）？是一组气流受限为特征肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，不过能够预防和治疗疾病。COPD主要累及肺部，但也能够引发肺外各器官损害。 慢性阻塞性肺疾病的教学查房第19页COPD发病机制有哪些？炎症机制蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化应激其它：如自主神经功效失调、营养不良、气温改变等都有可能参加COPD发生、发展。 慢性阻塞性肺疾病的教学查房第20页COPD常见临床症状有哪些？ 慢性咳嗽 随病程发展可终生不愈。常晨间咳 嗽显著，夜间有阵咳或排痰。咳痰 普通为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶

12、 可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可 有脓性痰。气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐步加重， 以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD标 志性症状。喘息和胸闷 个别患者尤其是重度患者或急性加重时 出现喘息。其它 晚期患者有体重下降，食欲减退等。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第21页COPD阳性体征？早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊 胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。个别患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触诊 双侧语颤减弱。叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，个别患者可闻及湿性啰

13、音和（或）干性啰音。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第22页COPD试验室检验？肺功效检验 是判断气流受限主要客观指标，对COPD诊疗、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有主要意义。胸部X线检验 COPD早期胸片可无改变，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊疗特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其它肺疾病判别之用。胸部CT检验 CT检验不应作为COPD常规检验。高分辨CT，对有疑问病例判别诊疗有一定意义。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第23页COPD试验室检验？血气检验 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭类型有主要价值。

14、其它 COPD合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可能查出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第24页COPD诊疗标准是什么？主要依据吸烟等高危原因史、临床症状、体征及肺功效检验等综合分析确定。不完全可逆气流受限是COPD诊疗必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功效检验时FEV1/FVC70，而FEV180预计值，在除外其它疾病后，亦可诊疗为COPD。 慢性阻塞性肺疾病的教学查房第25页慢性阻塞性肺疾病严重程度分级？慢性

15、阻塞性肺疾病的教学查房第26页慢性阻塞性肺疾病判别诊疗？（一）支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺充满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。一些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。 （二）支气管扩张 有重复发作咳嗽、咳痰特点，常重复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。个别胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。 （三）肺结核 可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发觉抗酸杆菌，

16、胸部X线片检验可发觉病灶。 （四）弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者，几乎全部患者都有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过分充气征，红霉素治疗有效。 （五）支气管肺癌 刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT可发觉占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检验、纤维支气管镜检验以至肺活检，可有利于明确诊疗。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第27页慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发症？（一）慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生，其症状显著加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可含有缺氧和二氧化碳潴留临床表现。（二）自发性气胸 如有突然加重呼吸困难，并伴有显著发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，经过X线检验能够确诊。 （三）慢性肺源性心脏病 因为COPD肺病变引发肺血管床降低及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，造成肺动脉高压、右心室肥厚扩充，最终发生右心功效不全。慢性阻塞性肺疾病的教学查房第28页慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定时治疗？1.教育和劝导患者戒烟。2.支气管舒张药 包含短期按需应用以暂时缓解症状，及长久规则应用以减轻症状。（ 2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类）3.祛痰药4.糖皮质激素 5.长久家庭氧疗（LTOT）慢性