脓毒症护理教学查房

1、脓毒症护理教学查房脓毒症护理教学查房第1页2022/9/42护理病例讨论主题脓毒症相关知识学习脓毒症护理教学查房第2页2022/9/43脓毒症是宿主对感染反应失调，产生危及生命器官功效损害。脓毒症护理教学查房第3页2022/9/44SOFA2分SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%脓毒症护理教学查房第4页脓毒症护理教学查房第5页2022/9/46以上3项中符合2项，与完全SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后脓毒症护理教学查房第6页感染SIRS全身炎症反应SEPSIS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克Septic shockMODS

2、多器官功效障碍综合征脓毒症发展进程脓毒症护理教学查房第7页2022/9/48脓毒症一个形式，其显著循环和细胞代谢异常显著增加病死率三个变量符合这一标准，临床病死率超出40%。脓毒症护理教学查房第8页2022/9/49脓毒症护理教学查房第9页年脓毒症指南Sepsis-3.0初始复苏碳酸氢钠血制品缩血管药品正性肌力药品受体阻滞剂感染抗生素应用血管活性药品应用镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理肾脏替换治疗CRRT糖皮质激素机械通气镇静与镇痛应激性溃疡预防脓毒症护理教学查房第10页脓毒症是医疗急症，推荐马上进行治疗与复苏。1、推荐第一个3小时内最少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （

3、强推荐）。推荐早期液体复苏之后应经过重复评定血流动力学状态以指导后续液体复苏（BPS） 包含生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其它可用指标）以及其它一些非侵入性或侵入性可利用监测指标。推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不停改进就继续给予补液治疗。（BPS） 已经有证据表明在ICU期间连续液体正平衡是有害。不推荐在没有评定确定患者对容量有反应性情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。液体治疗脓毒症护理教学查房第11页血管活性药品应用1、对需要血管活性药感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。 更高目标MAP可提升心脏指数，不过不改变肾脏功效，动脉血乳

4、酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高MAP目标值更有益。2、推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐）提议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量0.03U/min）（弱推荐）或者是肾上腺素（弱推荐）中任意一个以到达目标MAP。提议仅对特定患者（比如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓患者），使用多巴胺作为去甲肾上腺素替换血管升压药品（弱推荐）。脓毒症护理教学查房第12页抗生素治疗 推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素（1B） 尽快完成血培养及其它标本留取，优化用药次序，关键抗生素同时给药，改进供给链，及加强医护及药房合作。 使用降钙素原作为感染依

5、据能够降低抗生素治疗时间和每日抗生素剂量 PCT和全部其它生物标志物只能对临床评定提供支持和补充，绝不能仅仅基于包含PCT在内任何生物标志物改变，来决定抗生素治疗开启、调整或者撤除。脓毒症护理教学查房第13页机械通气1.推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg预测体重（PBW），而不是12ml/kg（强推荐）2.推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30cmH2O（强推荐） 当潮气量已到达6ml/kg水平而平台压仍超出30cmH2O，应该将潮气量继续下调至4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（最大不超出35次/分） 推荐对于机械通

6、气脓毒症患者，应将床头保持抬高 30 - 45 度之间，降低误吸风险并预防发生 VAP (强推荐)脓毒症护理教学查房第14页镇静与镇痛 推荐对于机械通气脓毒症患者镇静深度应最小化，不论连续镇静还是间断镇静, 并滴定至特定目标镇静状态(BPS)脓毒症护理教学查房第15页病例介绍患者赵康，男，56岁，因“畏寒、发烧、咳嗽、咳痰8天，呼吸困难2小时”于1月16日入ICU。既往有慢性支气管炎、因直肠癌于我院行“直肠癌根治术+回肠造瘘术”。入院后急查血气分析提醒PH7.23，PO2 71mmHg,PCO2 68.4mmHg,sO2 89.8%，乳酸0.7mmol/l，吸氧浓度29%（氧合指数244）；查

7、CT示：1、直肠Ca术后；右下腹部造瘘术后；2、前下腹壁血肿；3、小肠梗阻；4、双肾囊肿；5、腹腔积液；6、慢性支气管炎，肺气肿；7、双肺异常密度影，考虑：感染性病变；8、纵膈多发肿大淋巴结；9、双侧胸膜增厚；血沉90mm/H；凝血全套：纤维蛋白原(FIB)8.81g/L、血浆D-二聚体1.70ug/ml；降钙素原（PCT）0.793ng/ml；生化全套：白细胞数12.3*109/L、尿素氮6.92mmol/L、谷草转氨酶59.2U/L、碱性磷酸酶153.8U/L、谷氨酰转肽酶172.3U/L、乳酸脱氢酶574.8U/L、磷酸肌酸同工酶33.7U/L；C反应蛋白212.40mg/L；BNP正常

8、。呼吸：23次/分，血压：111/73mmHg，端坐位，对答不切题（4），刺疼能躲避（4），呼唤睁眼（4），Glas评分12分。脓毒症护理教学查房第16页病例介绍治疗：入科后给予予吸氧、无创呼吸机辅助呼吸、伏立康唑联合泰能抗感染、辅以多索茶碱解痉平喘、氨溴索化痰、布地奈德及乙酰半胱氨酸雾化化痰、补液、气管镜下肺泡灌洗、肺部微波理疗促进炎症吸收、机械辅助排痰促进痰液排出等治疗。-1-17痰培养回报：革兰氏阴性杆菌初步印象、革兰氏阳性球菌初步印象，给予加用盐酸万古霉素抗感染。-1-18灌洗液GM试验回报示：阳性，痰培养回报：肺炎克雷伯菌生长：MDR株阳性，烟曲霉生长；患者出现意识障碍，复查血气分析

9、示：PH7.11、二氧化碳分压113.4mmHg、氧分压177mmHg、氧饱和度 98.8%、乳酸 0.7mmol/L、吸氧量 41%，给予行气管插管，呼吸机辅助通气，人机反抗显著，给予镇静（芬太尼、右美托咪定）。复查B型钠尿肽测定276.70pg/ml，心力衰竭加重，给予西地兰强心。脓毒症护理教学查房第17页病例介绍-1-19复查肾功效：尿素氮23.29mmol/L、肌酐179.50mol/L，复查肌酐较前升高，患者既往无肾病病史，无腰痛、尿频、尿急、尿痛等不适，考虑因感染及药品引发肾功效损害，无血透适应症，继续肾功效监测。复查降钙素原（PCT）6.270ng/ml，C反应蛋白仍较高，仍有高

10、热，给予改泰能联合利奈唑胺抗感染，19/1晚胃肠减压，引流出黑色胃液，血压80/40mmHg（MAP:53mmHg)，急查胃液隐血试验：隐血试验阳性+，经请消化科会诊，考虑上消化道出血，给予抑酸保胃、止血、升血压(去甲肾联合多巴胺）、加大补液量等治疗。血压在升压药维持下波动在90-104/52-65mmHg（MAP:65-78mmHg)。血气分析示：PH 7.23、二氧化碳分压 62.5mmHg、氧分压 129mmHg、乳酸 0.8mmol/L、吸氧量40%。UBP 10mmHg。-1-22科内讨论，气管镜下见气管粘膜充血水肿显著，管腔内见黄色脓痰附着，不易吸出，提议行气管切开术，减轻气道阻力

11、。遂给予行气管切开。脓毒症护理教学查房第18页-1-24血压在大剂量升压药维持下波动在80-125/28-60mmHg（MAP:45-81mmHg），血气分析示：PH 7.14、二氧化碳分压 72.1mmHg、氧分压 76mmHg、氧饱和度 89.4%、乳酸 2.5mmol/L、吸氧量 45%（氧合指数168）；降钙素原（PCT）15.810ng/ml；血常规：红细胞数2.48*1012/L、血红蛋白76.0g/L、中性细胞数18.81*109/L、血小板46.0*109/L；肾功效：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70mol/L；肝功效：总蛋白44.1g/L、白蛋白24.1g/L；

12、心肌酶：乳酸脱氢酶307.6U/L、磷酸肌酸激酶204.5U/L；C反应蛋白205.60mg/L；凝血全套：纤维蛋白原(FIB)5.68g/L、血浆D-二聚体3.09ug/ml。出现脓毒性休克，并发多脏器功效衰竭（心、肺、肾、血液）、弥漫性血管内凝血。继续抗感染、升压、呼吸机辅助呼吸、平喘、因上消化道出血，需加强营养，行鼻空场管置入术，给予能全力连续泵入。患者出现少尿，复查肾功效：尿素氮20.35mmol/L、肌酐432.70mol/L，UBP 16mmHg。给予行连续性肾替换（CRRT )治疗。脓毒症护理教学查房第19页病例介绍-1-25复查电解质：钾5.6mmol/L、磷1.62mmol/

13、L；肾功效：尿素氮20.88mmol/L、肌酐407.00mol/L；肝功效：谷丙转氨酶5.8U/L、谷草转氨酶44.1U/L；心肌酶：乳酸脱氢酶352.9U/L、磷酸肌酸激酶446.9U/L；C反应蛋白195.50mg/L；降钙素原（PCT）13.840ng/ml；B型钠尿肽测定2526.50pg/ml；高敏肌钙蛋白-I0.080ng/ml；血浆D-二聚体4.65ug/ml；血常规：红细胞数2.42*1012/L、血红蛋白74.0g/L、白细胞数18.5*109/L、血小板24.0*109/L。UBP20mmHg。-1-25患者家眷考虑患者基础疾病，直肠癌术后，出现恶病质，血压在大剂量血管活

14、性药品维持下仍不稳定，复查炎症指标仍较高，肌酐、BNP较前显著升高，血小板显著降低，多脏器功效衰竭合并DIC，病情危重，患者家眷决定放弃深入治疗，要求出院，经请示陈艺坛主任医师后办理自动出院手续。最终诊疗：1、多脏器功效衰竭（心、肺、肾、凝血、内环境）；2、重症肺炎；3、型呼吸衰竭；4、肺部曲霉菌感染；5、脓毒症休克；6、弥漫性血管内凝血；7、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；8、直肠癌术后；9、肠梗阻；10、恶病质；11、上消化道出血。脓毒症护理教学查房第20页 护理问题本例患者护理问题讨论1、低效型呼吸形态2、清理呼吸道无效3、心输出量不足（休克）4、潜在并发症药品不良反应（去甲肾上腺素、激素、

15、多巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定）5、导管护理（气管插管、气切导管、股静脉置管、暂时血透导管、导尿管、胃管、鼻肠管）脓毒症护理教学查房第21页严格遵医嘱正确应用抗生素、补液扩容、血管活性药品应用、支气管舒张剂、大剂量激素冲击、氧疗、机械通气需要关注护理关键点低效型呼吸形态：呼吸急促、低氧血症与肺实质炎症、心输出量降低相关 护理问题一：脓毒症护理教学查房第22页护理关键点1、及时应用抗生素、注意药品配伍禁忌 2、正确采集痰标本、血标本3、给氧方式正确选择4、重视无创通气正确应用，预防并发症5、做好有创通气监护、参数调整、俯卧位6、血气分析采集、登记及运输脓毒症护理教学查房第23页有效咳嗽、咳痰

16、必要时吸痰肺泡灌洗、叩背气道湿化、雾化吸入护理问题二 清理呼吸道无效脓毒症护理教学查房第24页护理问题三心输出量不足：心功效不全，活动无耐力（休克）与各种毒素、炎症介质侵袭相关1、补液扩容 2、血管活性药品应用1、亲密观察BP、CVP、Hr、尿量、意识、皮肤、SPO2，同时关注IAP监测（ACS腹腔间隔综合征）脓毒症护理教学查房第25页CVP和BP监测临床意义CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低严重心功效不全强心、利尿高正常容量血管收缩，容量负荷过重强心、利尿正常低容量相对不足补液试验脓毒症护理教学查房第26页护理问题三心输出量不足：心功效不全，活动无耐力（休克）与各种毒素、炎症介质侵袭相关1、补液扩容 2、血管活性药品应用1、亲密观察BP、CVP、Hr、尿量、意识、皮肤、SPO2，同时关注IAP监测（ACS腹腔间隔综合征）（UBP）2、确保血管活性药品不间断，及时调整药量脓毒症护理教学查房第27页护理问题四：潜在并发症与药品不良反应相关1、血管活性药品生命征观察、用药连续性、正确减量2、抗生素准确