高血压病例专题知识讲座

1、高血压病例专题知识讲座高血压病例专题知识讲座第1页病史YXR， 女，78 ，升高 162cm, 体重62kg , BMI 25kg/m2.高血压15年，最高180/100mmHg,口服缬沙坦、左旋氨氯地平片、螺内酯、牛黄降压片、复方罗布麻片治疗，血压控制在160/90mmHg.有乳腺癌病史否定糖尿病、冠心病、高血压家族史查体： P 80bpm BP 160/90mmHg, 双足背动脉搏动可.高血压病例专题知识讲座第2页生化ALT 1020IU/L, AST 1620IU/L, BUN 6.777.34mmol/L, Scr 60100umol/L, TG 1.01.99mmol/L, TC 5

2、.286.981mmol/L, HDL 1.121.34 mmol/L, LDL 3.584.11mmol/L, HCY 12.7umol/L, FBG 4.82mmol/L, HbA1c 6.2%, hsCRP 1.37mg/L高血压病例专题知识讲座第3页辅助检验双下肢动脉B超 : 双下肢动脉内膜不均增厚伴多发大小不等斑块，右侧最大位于股总动脉后壁，大小19.2*2.4mm不均回声扁平斑块，左侧最大位于股总动脉后壁，大小15.2*1.7mm强回声扁平斑块经颅多谱勒B超: 高阻型血流频谱改变心脏彩超 : 左房扩充 左室壁肥厚伴阶段性运动异常 双室舒张功效减低腹部B超: 胆囊结石伴胆囊息肉高血压

3、病例专题知识讲座第4页当前治疗方案血压缬沙坦 80mg qd氨氯地平片 5mg qd螺内酯 20mg qdAP 100mg qd 单硝酸异山梨酯 20mg qd 阿托伐他汀 20mg qn高血压病例专题知识讲座第5页诊疗 高血压3级（极高危） 冠心病 稳定性心绞痛 高脂血症 胆囊结石伴胆囊息肉 乳腺癌术后高血压病例专题知识讲座第6页血 压倍博特：1片半（缬沙坦 80mg qd+氨氯地平片 5mg qd）BP 130/80mmHg 入院 高血压病例专题知识讲座第7页血压目标针对不一样人群，细化降压目标值指南普通高血压患者140/90在患者能耐受情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者血压水平

4、还能够深入降低；舒张压低于60mmHg冠心病患者，应在亲密监测血压情况下逐步实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80高血压伴糖尿病130/80高血压伴冠心病130/80高血压合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中140/90老年高血压SBP150高血压患者主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡总体危险高血压病例专题知识讲座第8页高血压治疗策略转变每日一次使用能够控制24h血压降压药品，使血压到达治疗目标在非药品治疗基础上，使用本指南推荐起始与维持抗高血压药品高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南修订版高血压

5、病例专题知识讲座第9页降压药品应用基础标准小剂量尽可能应用长期有效制剂联适用药个体化增加降压效果又不增加不良反应依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品小剂量开始，依据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有连续24 h降压作用长期有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压高血压病例专题知识讲座第10页特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药品老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常见5类降压药品均能够选取。高血压伴卒中140/90 mmHg常见5种降压药品均能经过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及一些降压药品可能效果

6、愈加好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主药品进行治疗。有研究提醒ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长久有效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病普通130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联适用药时，也应该以其中之一为基础。代谢综合征130/8

7、0mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂，ACEI，高血压病例专题知识讲座第11页常见降压药品较新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：是常见一组高血压联合治疗药品。通常由不一样作用机制两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改进治疗依从性及疗效，是联合治疗新趋势。对2或3级高血压或一些高危患者可作为初始治疗药品选择之一。应用时注意其对应组成成份禁忌症或可能不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非降压药品组

8、成复方制剂 复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸高血压病例专题知识讲座第12页版ESH高血压指南优先选择药品 临床症状优先选择药品 无症状性靶器官损害 左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿ACEI, ARB 肾功效不全ACEI, ARB 临床心血管事件 既往卒中任何可有效降压药品 既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛BB, CCB 心衰

9、Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤心室率控制BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病ACEI, CCB 其它 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension , 31:12811357高血压病例专题知识讲座第13页年日本高血压指南药品治疗提议1.降压药品心血管

10、保护作用主要取决于血压下降本身而非药品类别。2.应依据患者详细情况以及药品强制性适应症与禁忌症选择降压药品。3.对于无强制性适应症高血压患者，可首选CCBARBACEI 或利尿剂，不提议将B-受体阻滞剂作为一线降压药品。高血压病例专题知识讲座第14页年日本高血压指南药品治疗提议4.长期有效降压药品普通每日服用一次，但为到达全天24小时平稳控制血压，有些患者可能需要分两次用药。5.应将高血压患者血压逐步降至目标值以下。对于高危患者应在数周内使其血压达标。6.为使血压达标，多数患者需要联合应用两种或三种药品。7.联合应用不一样作用机制降压药品有利于增强降压疗效。高血压病例专题知识讲座第15页年日本

11、高血压指南药品治疗提议。8.推荐以下5种联适用药方案：ACEI+CCB，ARB+CCB，ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂，CCB+利尿剂。9.应用固定复方制剂有利于简化治疗方案，进而提升治疗依从性并改进血压控制情况。10. 降压目标值：普通患者140/90mmHg； 75岁以上患者150/90 mmHg；若能耐受可降至140/90mmHg；糖尿病患者130/80mmHg高血压病例专题知识讲座第16页a 数据来自口服/静脉给药后或体外测定b 食物不影响氨氯地平生物利用度c 食物使缬沙坦药时曲线下面积（AUC）降低48%，Cmax降低59%；从给药后8小时起， 进食和空腹状态下血药浓度相同。进食不

12、会造成治疗作用出现临床显著性降低d 缬沙坦在体内到达稳态数据（通常为1周内）e 缬沙坦和氨氯地平都呈双相线性药代动力学消除.参数a缬沙坦氨氯地平缬沙坦/氨氯地平血药浓度达峰时间(h)2-46-12口服倍博特后，缬沙坦和氨氯地平血浆浓度分别在3和6-8小时内达峰；本品吸收速度和程度与单独服用缬沙坦片和氨氯地平片时生物利用度相当绝对生物利用度(%)23(237)c64-80b表观分布容积(L/kg)17d21血浆蛋白结合率(%)94-9797.5%生物转化（药品代谢）仅有约20%药品代谢为无活性物质约90%在肝中代谢为无活性物质排泄主要以原型排泄，约70%经粪便排泄，30%经尿液排泄10%药品原型

13、和60%代谢物经尿液排泄末端消除半衰期(h)约为930-50倍博特药代动力学与缬沙坦和氨氯地平单独给药无显著差异倍博特 : 第一个ARB/CCB单片复方制剂高血压病例专题知识讲座第17页RASI与CCB作用互补，降低CCB引发水肿I.II.III.水肿动脉高血压收缩血管, 高抗CCBs舒张血管，降低血压静脉不一样时舒张造成水肿血压降低刺激 RAS系统 ，增加血管担心素II水平CCBs + RAS 阻滞剂*RAS阻滞剂阻止血管担心素II升高，深入降压RAS 阻滞剂舒张血管作用降低水肿副作用水肿*血管担心素受体阻滞剂或 血管担心素转换酶抑制剂Messerli. Am J Hypertens ;14

14、:978979.高血压病例专题知识讲座第18页与自由联合相比，倍博特治疗患者依从性显著提升46.5%由4525例高血压患者参加为期13个月倍博特与ARB+CCB对照研究。Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. ;26(12):2877-2887. 高血压病例专题知识讲座第19页与自由联合相比，倍博特显著提升血压达标率Chang J, et al. Curr Med Res Opin. ;26(9):2203-2210.由812例成人高血压患者参加为期6个月单片复方制剂（缬沙坦/氨氯地平）vs自由联合（ARB+CCB）对照试验。时间（月）高血压病例专题知识讲座第20页

15、倍博特对各级高血压患者分别降低20/30/40 mmHgDBP 9099 mmHg, SBP 140159 mmHgDBP 100 mmHg, SBP 160 mmHgDBP = 舒张压; SBP = 收缩压; MSSBP = 平均坐位收缩压1Smith et al. J Clin Hypertens ;9:35564 (Dose 160/10 mg)2 Destro et al. J Am Soc Hypertens ;2:294302(Dose 160/10 mg)1级高血压1MSSBP较基线平均改变值 (mmHg)01020304050n=69n=140n=452040302级高血压13

16、级高血压2高血压病例专题知识讲座第21页心肾事件链中间阶段靶器官损害：高血压病程中战略关键 高血压病例专题知识讲座第22页RASI/CCB单片复方制剂显著降低高血压伴冠心病患者心血管事件发病率达20%Jamerson et al. N Engl J Med ;359:24172428风险下降20%高血压病例专题知识讲座第23页EXPLOR研究：倍博特 较阿替洛尔/氨氯地平更显著降低中心动脉压150145140135130125120115基线 8周 24周外周收缩压 (mmHg)治疗24周时两组间无差异，P=NS治疗24周时缬沙坦/氨氯地平较对照组降低：3.95 7.08 to 0.83 mm

17、Hg, p=0.02Boutouyrie, et al. ESH , Milan, Italy两组收缩压水平（mmHg）阿替洛尔/氨氯地平缬沙坦/氨氯地平中心动脉收缩压 (mmHg)高血压病例专题知识讲座第24页血脂 当前值TG 1.02mmol/L, TC 4.31mmol/L, HDL 1.46 mmol/L, LDL 2.15mmol/L 目标值1.0mmol/L(40mg/dl)1.8mmol/L(70mg/dl)阿托伐他汀 20mg qn高血压病例专题知识讲座第25页Reiner Z, et al. European Heart Journal. ;32(14):1769-1818. 极高危：确诊心血管疾病*（