重频电刺激专题知识讲座

1、重频电刺激专题知识讲座重频电刺激专题知识讲座第1页2神经肌肉接头是运动神经末梢与其支配肌肉紧密结合处，是一个突触结构由运动神经末稍（运动神经末端球状结构）、接头间隙和肌肉终板（突触后膜，有多个皱褶，终板普通位于肌纤维中部）组成一个前角细胞可支配若干条肌纤维，一条肌纤维只有一个神经肌肉接头，位于肌纤维中部。重频电刺激专题知识讲座第2页3神经肌肉接头功效是传导从神经到肌肉冲动，呈单向传递与大多数神经元之间突触传递一样，是一个化学传递模式，克服了神经纤维和肌纤维电学不匹配，可放大100倍数量级重频电刺激专题知识讲座第3页4生理特征突触延搁：肌肉终板传递需要约1ms时间递质存放和补充连续性：存放递质释

2、放后，必须得到不停补充，才能完成连续传递功效突触电位和终板电位：突触电位不传导，没有不应期，不遵照全或无反应。终板电位超出肌细胞阈值时，产生可传导动作电位，经过兴奋收缩偶联机制引发肌肉收缩重频电刺激专题知识讲座第4页5重频电刺激专题知识讲座第5页6突触前膜为高分化运动神经末稍。在抵达所支配肌纤维附近，失去髓鞘，末端呈杵状膨大，有雪旺细胞覆盖。在神经肌肉接头处，雪旺细胞消失，神经细胞变扁平，进入肌纤维表面凹陷里突触前膜里有很多线粒体，神经微丝，微管和微小囊泡。重频电刺激专题知识讲座第6页7突触小泡：透明微小细胞内结构，直径30-50nm，外面为单位膜包绕，内无有形结构，含500010000个乙酰

3、胆碱（Ach）分子乙酰胆碱由乙酰辅酶A和胆碱在乙酰胆碱转换酶作用下合成。重频电刺激专题知识讲座第7页8突触间隙前膜和后膜之间间隙，宽约20-50nm。间隙主要有Ach酯酶，水解释放到间隙Ach，成为乙酰和胆碱仅有少许Ach弥散至突触后膜与AchR结合重频电刺激专题知识讲座第8页9突触后膜由肌纤维膜表面特殊分化运动终板组成，原指终止于全部横纹肌上、特化了传出性末梢。现在用来描述肌肉突触后膜突触后膜在形成突触处增厚，并形成很多皱褶内有大量线粒体，核糖体及微粒体等细胞器终板电镜结构：神经末稍面积约4um，突触小泡数约50/um。突触后膜较突触前膜长10倍。突触后膜面积为前膜2.5倍。重频电刺激专题知

4、识讲座第9页10成人四肢运动终板宽约32um,长40-60um，终板内多个细胞核，雪旺细胞和肌细胞核突触后膜受体AchR，为跨膜糖蛋白，集中于与突触前区相正确突触后膜瘠上，两个Ach与一个受体结合，造成离子通道开放，Na+顺道流动重频电刺激专题知识讲座第10页11静息状态下，囊泡随机移入接头间隙，使突触后膜产生微终板电位，不能产生肌肉运动电位。Ach量子呈间断性释放，释放频率取决于细胞外钙离子浓度和温度。重频电刺激专题知识讲座第11页12神经冲动来暂时，突触前末梢去极化，触发钙内流，起动大量囊泡释放，微终板电位总和，产生终板电位，到达肌细胞兴奋阈值后产生可传导动作电位重频电刺激专题知识讲座第1

5、2页13终板电活动微终板电位：静息状态下，肌纤维自发阈下电活动；代表单个乙酰胆碱量子从神经末稍连续、但随机释放所诱发，突触后膜除极，但不能产生可传导动作电位频率受温度和离子浓度影响重频电刺激专题知识讲座第13页14终板电位和动作电位：神经冲动抵达，运动神经末稍去极化，开启钙离子内流，加紧突触小泡和细胞膜融合，200-300个，开口发生胞吐作用，释放乙酰胆碱乙酰胆碱与终板受体结合，通道开放，钠离子内流，终板膜去极化，形成终板电位，是大量Ach同时释放引发众多微终板电位叠加所致重频电刺激专题知识讲座第14页15兴奋收缩偶联终板电位叠加后抵达动作电位阈值，依全或无标准产生肌肉动作电位肌膜产生动作电位

6、，快速扩散，经横管膜传入肌细胞抵达肌小节附近，抵达终池时，膜上钙通道开放，钙离子进入肌浆，抵达肌细丝与受体结合，肌细丝被拉动，肌小节变短，肌细胞收缩重频电刺激专题知识讲座第15页16肌肉动作电位完成后，钙离子在钙泵作用下进入终池备用。肌浆中钙离子降低，与肌小节作用解除，粗细肌丝恢复到滑行前状态，肌肉舒张重频电刺激专题知识讲座第16页17重症肌无力病理生理 微终板电位波幅减低 每个量子Ach分子含量降低 突触间隙内Ach弥散功效丧失 AchR敏感性降低重频电刺激专题知识讲座第17页18病理学：后膜结构简单化，皱褶降低神经肌肉接头有三种类型： 形态学轻度改变，终板电位波幅正常，能够产生动作电位；

7、后膜结构改变，微终板电位和终板电位频率和波幅均降低； 终板完全变性，微终板电位和终板电位消失重频电刺激专题知识讲座第18页19肌无力综合症病理生理 后膜皱褶形态复杂化，增生肥大 乙酰胆碱量子释放频率减低，微终板电位波幅无改变，但单次量子含量降低重频电刺激专题知识讲座第19页20MG患者：神经末稍面积减小，突触后皱褶稀疏，结构简单化。Lambert-Eaton：神经末稍面积正常，突触后膜变长，增生肥大重频电刺激专题知识讲座第20页21重频电刺激专题知识讲座第21页22重复神经刺激技术研究神经肌肉传递障碍性疾病重频电刺激专题知识讲座第22页23突触后异常：MG,突触后膜受体抗体突触前异常：肌无力综

8、合征，突触前钙离子通道抗体。肉毒中毒，乙酰胆碱释放受抑制现有突触后，又有突触前异常：氨基糖甙类抗生素中毒重频电刺激专题知识讲座第23页24Jolly（1895）首先观察到MG患者易疲劳性和休息后可恢复性，对MG患者进行重复刺激肌肉时，观察到肌肉反应性减小，休息后肌肉反应恢复。（Jolly试验）重频电刺激专题知识讲座第24页2520世纪中叶，Harvy和Masland（1941）首次描述RNS技术。用超强刺激神经，使可兴奋肌纤维激活，统计复合肌肉动作电位（CMAP）。增加了RNS可靠性和敏感性。同时发觉，MG单次刺激后，肌肉反应出现长时间抑制；这期间给予运动神经第二次最大刺激，可兴奋肌纤维数目降

9、低；在给予3-50Hz频率刺激时，CMAP波幅进行性递减。重频电刺激专题知识讲座第25页26生理学原理复合肌肉动作电位（CMAP）：肌纤维产生动作电位总和，依据波幅大小，可粗略预计所兴奋肌纤维数目。所以必须给与超强刺激，以兴奋全部肌纤维。CMAP负波波幅或面积反应是活动肌纤维数目测量有没有递减时，可测量负波波幅或峰峰波幅。重频电刺激专题知识讲座第26页27重复神经刺激，第一次刺激后，伴随个别储存释放，即刻可用乙酰胆碱总量相对降低；直到动员储存，重新补充乙酰胆碱；同时每次刺激引发轴突末端钙离子聚集，会造成乙酰胆碱释放增多。两种机制主导，取决于刺激频率。正常人两种机制均衡重频电刺激专题知识讲座第2

10、7页28小于5Hz低频刺激时，主要是即刻可用乙酰胆碱快速耗竭。乙酰胆碱量子释放数降低，EPP波幅逐步下降。在MG，因为突触后膜皱扁平，有效受体降低，乙酰胆碱作用减弱。终板电位减小，下降阈值以下，引发阻滞。在LE，突触前膜乙酰胆碱量子释放降低，引发终板电位下降。重频电刺激专题知识讲座第28页29大于10Hz高频刺激时，经过钙离子作用，乙酰胆碱释放更主要。钙离子聚集增加，促进乙酰胆碱释放，EPP波幅增加。LE，高频刺激致乙酰胆碱释放增加，连续增加终板电位激活更多阈下肌纤维兴奋，产生递增反应重频电刺激专题知识讲座第29页30病情较轻MG，经过正常生理机制引发乙酰胆碱释放增加，可赔偿疾病本身引发乙酰胆

11、碱作用减弱。病情较重MG，神经肌肉接头阻滞，不能赔偿量子反应显著降低，所以出现递减反应重频电刺激专题知识讲座第30页31常见肌肉和神经近端肌肉和面部肌肉出现异常机率更高，因其相对力弱RNS技术包含重复刺激运动或混合神经，从支配肌肉统计复合肌肉运动电位（CMAP）应依据力弱分布选择肌肉远端阴性时，应检测近端肌肉重频电刺激专题知识讲座第31页32上肢和肩胛带小鱼际肌：腕部刺激尺神经，统计电极置于机腹，参考电极置于肌腱。用绷带将四个手指捆住，以防运动干扰鱼际肌：腕部刺激正中神经，统计电极置于拇短展肌肌腹，参考电极置于远侧2cm处。拇指内收以防干扰重频电刺激专题知识讲座第32页33肱二头肌：腋部刺激肌

12、皮神经，统计电极置于肱二头肌肌腹，参考置于肌腱三角肌：Erb点刺激臂丛，统计电极置于肌腹，参考置于肩峰。上臂内收，肘屈曲，手内旋，用对侧手固定以防运动干扰斜方肌：胸锁乳突肌后缘刺激副神经。统计电极置于颈和肩夹角、斜方肌上部，参考置于肌腱，靠近肩峰重频电刺激专题知识讲座第33页34下肢胫骨前肌：腓骨头处刺激腓神经，统计置于肌腹，参考置于远侧数厘米处。股四头肌：腹股沟紧挨股动脉外侧刺激股神经，统计置于股直肌，参考置于髂骨。重频电刺激专题知识讲座第34页35面部耳前刺激面神经，统计电极置于肌腹，参考置于对侧鼻梁上或面部。重频电刺激专题知识讲座第35页36正常参考值普通认为，递减超出8-10%就为异常

13、。但不一样肌肉、不一样条件，下限有所不一样面神经在10%以内，腋神经，尺神经可达15%以上。重频电刺激专题知识讲座第36页37检测方法学以一定速率重复地刺激任何一条运动神经，并在支配肌肉统计运动反应。重频电刺激专题知识讲座第37页38理想统计应包含平静状态CMAP，活动后CMAP，低频刺激（1-5Hz）反应高频刺激（10-50Hz）反应强直后或活动后反应重频电刺激专题知识讲座第38页39低频刺激时，分析4-15个反应波形，在神经肌肉传递疾病中，头6个波递减较显著。将第一个波与头5个波中最低者进行比较高频刺激时，平静状态一个波与最低或最高波进行比较（统计时间为1秒）重频电刺激专题知识讲座第39页

14、40Lambert（1961)RNS：腕部刺激尺神经，表面电极在小指展肌统计CMAP，将第1波与第4-8波中波幅最低者比较Oh（1988)更为详尽：1）休息状态下统计CMAP，与活动后比较 2）低频刺激时，将第一个波与头五波中最低比较 3)高频刺激时，将第一个波与最低或最高波进行比较重频电刺激专题知识讲座第40页41影响原因1，温度：25-40范围内，温度降低，CMAP波幅增加，皮温较低时，低频刺激时不能出现递减反应。温度控制在32-36重频电刺激专题知识讲座第41页42降温可改进神经肌肉传递，机理以下突触前末梢递质复位，可得到易化系列冲动中第一个刺激，使神经肌肉接头处释放递质总量降低，这为随

15、即刺激留下更多可用量子乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱水解降低，使已从轴突末梢释放递质，可发挥连续作用突触后受体对乙酰胆碱敏感性增加重频电刺激专题知识讲座第42页432，胆碱酯酶抑制剂：应在检测前8小时停药3，统计电极：肌肉内针电极搜集肌纤维有限。故采取表面电极或皮下针电极，需用粘性强，导电性能好表面电极重频电刺激专题知识讲座第43页44技术要求刺激强度：刺激强度绝对是超强刺激，在检测过程中不时核实刺激强度统计电极位置：统计电极置于肌肉运动点，参考电极置于肌腱，形成“肌腹-肌腱反应”。所统计CMAP双相，初始向上，取得波幅最大，代表整个肌纤维相对同时发放总和电活动重频电刺激专题知识讲座第44页45电极固

16、定：出现大量与肌肉运动相关伪迹。统计电极不停滑动离开肌肉或刺激电极逐步离开神经，变成阈下刺激，产生似乎是递减改变。要求电极黏附性强。要固定肢体及所测肌肉重复刺激间隔时间，应达30秒或更长重频电刺激专题知识讲座第45页46结果判断在整个测试过程中，应显示每次刺激所取得最大波幅电位波形全貌。在示波器上看见整个波形。递减或递增包括负峰下面积改变。重频电刺激专题知识讲座第46页47一系列反应中，波幅改变过程应是平滑。递减或递增反应应逐步、平稳。还含有可重复性。在给与2-3HzRNS时，一旦单次刺激引出CMAP波幅和波形清楚可辨，最少应统计4次超强刺激反应重频电刺激专题知识讲座第47页48检测结果解释1

17、)复合肌肉动作电位 肌肉放松和活动后统计CMAP波幅都必须测量。 突触后异常CMAP正常，突触前异常CMAP异常。重频电刺激专题知识讲座第48页49低频重复刺激MG，低频刺激诊疗敏感度最高。正常肌肉低频刺激时，下一刺激来暂时，肌肉已恢复至放松状态波幅或波形出现随机或不规则改变时，表明是伪迹。机器可自动计算5-7个反应递减百分比。正常肌肉低频可有不超出5%-8%递减重频电刺激专题知识讲座第49页50MG低频刺激表现：重复刺激时第一和第二个反应之间波幅即下降，直至第45个电位，以后反应保持平稳，或波幅逐步回到最初大小，偶然出现波幅轻度增高（10%-20%)。为防止假阳性结果，采取第4-6个反应最小

18、值，与第一个反应降低10%或更多时为异常。重频电刺激专题知识讲座第50页51其它神经肌肉疾病低频刺激，在安全界限减低时，也出现低频递减。包含肌无力综合征，肉毒中毒，多发性硬化，运动神经元病以及再生神经。重频电刺激专题知识讲座第51页52高频重复刺激高频重复刺激是当前对LEMS唯一诊疗区分突触前和突触后决定性检验正常肌肉在超强刺激时，全部肌纤维都激活，即使有更多乙酰胆碱释放，随即刺激也不会递增。重频电刺激专题知识讲座第52页53高频刺激时，肌肉发放同时性增加，而不会有肌纤维募集。肌无力综合征和肉毒中毒：1分钟之后最终一个波，可超出第一个波数倍。重频电刺激专题知识讲座第53页54临 床 应 用重频

19、电刺激专题知识讲座第54页55重症肌无力对试验室检验敏感性检验项目特异性敏感性乙酰胆碱受体抗体高70-87%重复神经刺激中55-77%单纤维肌电图低77-100%重频电刺激专题知识讲座第55页56常规肌电图：MUP波幅和波形变异；大小和时限倾向于逐步减低。可存在纤颤波和正锐波，提醒肌肉有失神经支配。重频电刺激专题知识讲座第56页57RNS对MG诊疗敏感性：远端肌肉55%，近端肌肉70%手部肌肉作为首选。远端肌肉正常时，选近端肌肉RNS是唯一能够客观评价MG严重程度检测伎俩重频电刺激专题知识讲座第57页58突触后神经肌肉传递阻滞RNS表现单次CMAP波幅正常或轻度减低。低频刺激出现递减反应，头五

20、个反应中最小者波幅，比第一个反应减低超出10%，含有可重复性。而且在静脉注射腾喜龙后，反应可个别或完全正常。高频刺激正常或递减，程度稍轻重频电刺激专题知识讲座第58页59RNS出现递减反应阳性率为41-95%，取决于病例选择和检测方法应用。综合多处统计后，阳性率可达65-85%。降低假阴性率，必须检测近端肌肉。可检测面神经，腋神经和尺神经。可给肌肉加温重频电刺激专题知识讲座第59页60单纤维肌电图（SFEMG）从细胞外检测单根肌纤维动作电位。对MG最敏感，即使是临床极轻微患者，无递减反应。SFEMG可探测到颤动增大。疾病严重程度与颤动呈相关性，但特异性略差重频电刺激专题知识讲座第60页61纤维

21、密度：正常或仅轻度增加颤动：增大。并非神经肌肉接头疾病所特有阻滞：当颤动增大到超出80-100us时，动作电位对中单个电位可间歇性地不出现，即阻滞。阻滞是临床疲劳和力弱表现，也是RNS波幅递减基础。轻症患者，可有颤动增大而无阻滞重频电刺激专题知识讲座第61页62肌无力综合征（LEMS）远端肌肉RNS检测足以证实，而且以高频刺激反应为主要参数重频电刺激专题知识讲座第62页63突触前病变RNS检测CMAP波幅低低频刺激出现递减反应，与MG类似反应。高频刺激诱发递增反应，通常超出基线50-200%经过治疗后，症状缓解，电生理结果改进重频电刺激专题知识讲座第63页64肉毒中毒食物性，创伤性，婴儿肉毒中毒临床表现为急性反射消