胃炎及pu专题知识讲座

1、胃炎及pu专题知识讲座胃炎及pu专题知识讲座第1页课时安排及重点内容课时: 2课时急性胃炎（15)慢性胃炎（25）消化性溃疡诊疗和治疗（ 40）重点内容急性胃炎病因慢性胃炎病理、诊疗PU腹痛节律、良恶性溃疡判别诊疗、特殊类型溃疡、并发症、PPI作用及使用方法、根除Hp经典方案胃炎及pu专题知识讲座第2页概 念胃炎：胃黏膜炎症，分为急性、慢性和特殊类消化性溃疡：即溃疡病，因胃酸和胃蛋白酶引发本身消化，造成上消化道黏膜缺损深及黏膜下层，包含胃溃疡及十二指肠溃疡，临床表现为慢性上腹痛糜 烂溃 疡胃炎及pu专题知识讲座第3页胃炎分类急性胃炎慢性胃炎特殊类型胃炎腐蚀性胃炎感染性胃炎嗜酸细胞性胃炎Mene

2、trier病胃炎及pu专题知识讲座第4页急性胃炎又称糜烂性胃炎、急性胃黏膜病变内镜下可见胃黏膜糜烂和出血胃炎及pu专题知识讲座第5页急性胃炎病因应激：创伤、术后药品：NSAIDs酒精物理原因：胃管、异物、内镜治疗等十二指肠反流：胆汁反流胃黏膜血循环障碍：门脉高压性胃病胃炎及pu专题知识讲座第6页非甾体抗炎药相关胃炎NSAIDs：消炎痛、阿司匹林、布洛芬花生四烯酸COX-1COX-2保护性前列腺素血栓素致炎性前列腺素血栓素胃黏膜保护血小板聚集红肿热痛血管扩张NSAIDsCox-2抑制剂胃炎及pu专题知识讲座第7页门脉高压性胃炎肝硬化造成门静脉高压引发胃底静脉曲张，不能及时去除代谢产物，引发胃黏膜

3、渗血及糜烂普通光NBI胃炎及pu专题知识讲座第8页急性胃炎临床表现上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、纳差黑便、脱水诊疗：胃镜发觉糜烂及出血灶治疗：抑酸剂胃炎及pu专题知识讲座第9页慢性胃炎胃黏膜慢性、非特异性炎症发病率高成人：100有症状者：3674病因：Hp感染临床表现：症状多样，非特异性反酸、嗳气、腹痛、腹胀胃炎及pu专题知识讲座第10页一、病因及发病机制幽门螺杆菌感染 十二指肠液反流免疫原因理化原因其它胃炎及pu专题知识讲座第11页1. 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）Warren & Marshall1979年注意到胃内细菌1982年成功分离Hp Hp感染慢性胃炎消

4、化性溃疡胃 癌胃炎及pu专题知识讲座第12页Hp相关性胃炎H. pylori与慢性胃炎病原关系已确立H. pylori +患者基础上均表现有胃窦胃炎根除H. pylori使胃炎得到缓解动物、人体试验口服H. pylori可引发胃炎病变 美国国立卫生研究所 JAMA1994；272：65胃炎及pu专题知识讲座第13页内镜表现黏膜红肿黏膜出血黏膜糜烂，点状、片状、条索状分泌物粘稠陈旧性血痂多见于胃窦部，但无特异性Hp相关性胃炎胃炎及pu专题知识讲座第14页组织病理学多形核细胞、单核细胞浸润肠上皮化生淋巴滤泡Hp相关性胃炎健康志愿者Hp感染者Hp根除后胃炎及pu专题知识讲座第15页Hp感染与慢性胃炎

5、H. pylori感染正常胃黏膜急性胃炎慢性胃炎胃炎及pu专题知识讲座第16页2.十二指肠液反流胃窦十二指肠协调性下降幽门括约肌功效障碍碱性十二指肠内容物反流至胃胆汁反流性胃炎十二指肠胃反流吸烟胃肠激素胃手术胃炎及pu专题知识讲座第17页3.免疫原因A型萎缩性胃炎壁细胞抗体：破坏壁细胞内因子抗体：阻止维生素B12吸收恶性贫血胃炎及pu专题知识讲座第18页4.理化原因年纪饮食：速度、不节、温度、咀嚼、酒、浓茶、咖啡、吸烟、辛辣食物药品：非甾体抗炎药 （NSAIDs）胃炎及pu专题知识讲座第19页慢性胃炎发生机制理化Hp 胆汁反流免疫其它黏膜粘液屏障功效破坏H逆流黏膜充血水肿（急性炎症炎性细胞浸润

6、）慢性炎症（淋巴细胞为主）增生（固有膜结缔组织增生）黏膜萎缩（腺体降低）肠化生（肠腺增多）各种致病因素胃炎及pu专题知识讲座第20页二、慢性胃炎内镜分类内镜下将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎（即旧称慢性浅表性胃炎）及慢性萎缩性胃炎两大基础类型中国慢性胃炎共识意见. 年11月，上海如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、粗大黏膜皱襞或胆汁反流等征象，则可依次诊疗为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等胃炎及pu专题知识讲座第21页慢性非萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红斑，黏膜出血点或斑块，黏膜粗糙伴或不伴水肿，及充血渗出等基础表现其中糜烂性胃炎有两种类型（平坦型和隆起型）平坦型：胃黏膜有单个或多个糜

7、烂灶，其大小从针尖样到直径数cm不等隆起型：可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起，直径510mm，顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷，中央有糜烂中国慢性胃炎共识意见. 年11月，上海平坦型隆起型浅表性胃炎胃炎及pu专题知识讲座第22页慢性萎缩性胃炎内镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，个别黏膜下血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现中国慢性胃炎共识意见. 年11月，上海胃炎及pu专题知识讲座第23页三、慢性胃炎部位分类胃窦炎：多由Hp感染引发胃体炎：多与本身免疫相关全胃炎：可由Hp感染扩展而来中国慢性胃炎共识意见. 年11月，上海胃内5个活检部位胃炎及pu专题知识讲座第24页四、慢

8、性胃炎病理分类中国慢性胃炎共识意见. 年11月，上海正常 轻度 中度 重度 正常 轻度 中度 重度萎缩（胃窦）萎缩（胃体）中性粒细胞肠 化单个核细胞胃炎及pu专题知识讲座第25页1.炎症慢性炎症：以单个核细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润为主炎症活动：中性粒细胞浸润，严重可形成小凹脓肿慢性炎症炎症活动淋巴滤泡中性粒细胞胃炎及pu专题知识讲座第26页2. 化生（metaplasia）肠化：胃腺体被肠腺（杯状细胞）代替假幽门腺化生：黏液细胞增生胃炎及pu专题知识讲座第27页3. 萎缩（atrophy）腺体破坏、数量降低，固有层纤维化，黏膜变薄多灶性萎缩发展为胃癌风险增加萎缩性胃炎（100）萎缩性胃炎（4

9、00）胃炎及pu专题知识讲座第28页4. 异型增生（dysplasia）不经典增生：细胞核大、失去极性、分裂象增多上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）：WHO推荐不经典增生上皮内瘤变轻度低等级中度高等级重度胃炎及pu专题知识讲座第29页五、临床表现常见症状上腹部饱胀、隐痛、嗳气、反酸、呕吐等少见症状消瘦、贫血、舌炎等特点轻重程度不一样，病程长短不一，无特异性浅表性：胀、痛、嗳气、反酸萎缩性：加上消瘦、贫血、消化不良体征：无特异性，轻压痛、贫血、舌炎等胃炎及pu专题知识讲座第30页六、诊疗浅表性黏膜红斑（点、片状、条索状）黏膜粗糙不平、出血点、班 糜烂性黏膜病变顶部脐

10、样糜烂（1 cm）多发、呈半球状、条索状萎缩性黏膜呈颗粒状血管显露，色泽昏暗，皱壁细小胃炎及pu专题知识讲座第31页胃炎及pu专题知识讲座第32页快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法: PCR等13C或14C尿素呼气试验 Hp粪便抗原试验 Hp血清抗体试验Hp感染检测胃炎及pu专题知识讲座第33页判断根除感染诊疗三项之一阴性根除三项之一阳性感染Hp感染检测胃炎及pu专题知识讲座第34页血清学检测血清胃泌素测定（Gastrin）A型（胃体胃炎）： GastrinB型（胃窦胃炎）： Gastrin（）胃泌酸分析及胃24小时pH检测浅表性：（）、萎缩性：（）、无血清胃蛋白酶原测定

11、（Pepsinogen）PG I/II：.（萎缩）壁细胞抗体： A型（）， B型（）胃炎及pu专题知识讲座第35页七、治疗标准去除或减弱攻击因子H. pylori 、胃酸、胆汁、NASID增强黏膜防御能力对症处理，提升生活质量预防癌变胃炎及pu专题知识讲座第36页治疗办法祛除病因不良生活、饮食习惯NASID慢性感染灶防治十二指肠胃反流促胃肠动力药：吗叮啉510 mg，3日结合、中和胆汁：铝碳酸镁0.5，3 日保护胃黏膜铋剂、硫糖铝、铝碳酸镁、瑞巴派特胃炎及pu专题知识讲座第37页根除Hp RBC胃炎及pu专题知识讲座第38页根除Hp推荐四联10d方案：PPI+铋剂+2种抗生素胃炎及pu专题知识

12、讲座第39页萎缩性胃炎治疗Cox-2抑制剂复合维生素、叶酸、硒制剂中药：胃复春、胃萎灵高等级上皮内瘤变：ESD胃炎及pu专题知识讲座第40页胃炎、消化性溃疡长海医院消化内科杜奕奇Gastritis & Peptic ulcer胃炎及pu专题知识讲座第41页一、流行病学总体发病率：10%部位：DU:GU3:1/10万性别：男:女25:1年纪：GU50y；DU40yPeptic ulcer. From Wikipedia胃炎及pu专题知识讲座第42页二、病 因4.应激、遗传等2.幽门螺杆菌感染1.胃酸及胃蛋白酶分泌过多3.NSAIDs药品必要条件消化性溃疡胃炎及pu专题知识讲座第43页上皮细胞主细

13、胞壁细胞G细胞ECL细胞胃黏膜细胞组成Gastrin组织胺 H+Pepsinogen黏液1.胃酸及胃蛋白酶胃炎及pu专题知识讲座第44页胃酸分泌机制壁细胞膜受体兴奋性受体：乙酰胆碱、胃泌素、组胺抑制性受体：生长抑素、前列腺素 H+乙酰胆碱胃泌素组胺胃炎及pu专题知识讲座第45页泌酸相关指标PCM：壁细胞总体BAO：基础泌酸量MAO：胃泌素刺激后最大泌酸量Gastrin：胃泌素（促胃液素）101083 3515BAO/MAO0.61000Z-E Smmol/hmmol/hng/L个胃炎及pu专题知识讲座第46页2.幽门螺杆菌Helicobacter pylori , HpScience , 31

14、0 (5745): 34胃炎及pu专题知识讲座第47页Hp与消化性溃疡Hp在消化性溃疡中感染率高根除Hp后溃疡极少复发根除Hp后并发症降低Hp感染是消化性溃疡主要病因胃炎及pu专题知识讲座第48页 有效镇痛及抗炎药品 世界范围内广泛应用 每年超出10亿张处方 非处方用药（OTC） 每年消耗20亿美元以上肌肉骨骼疾病（吲哚美辛、布洛芬）冠心病（阿司匹林）Nonsteroidal Anti-inflammatory DrugsFosslien E. Ann Clin Lab Sci 19983. 药 物胃炎及pu专题知识讲座第49页NSAIDs造成溃疡机理抑制COX-1活性细胞保护性PGs 胃溃疡

15、多于十二指肠溃疡环氧合酶花生四烯酸胃炎及pu专题知识讲座第50页4.易感原因身心原因：应激遗传原因：O型血、家族史吸烟饮食：饮酒、咖啡、辛辣、高盐胃炎及pu专题知识讲座第51页三、发病机制胃、十二指肠黏膜防御能力下降，和（或）攻击因子增强胃黏液HCO3 -屏障胃黏膜屏障细胞再生胃黏膜血流（GMBF）胃肠道激素防御因子胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌NSAIDs胃动力障碍攻击因子胃炎及pu专题知识讲座第52页胃黏膜屏障胃液胃黏液层黏液颗粒上皮细胞胃黏膜屏障黏液/HCO 3屏障胃炎及pu专题知识讲座第53页正常溃疡aabbA攻击性因子胃酸和胃蛋白酶分泌 幽门螺杆菌NSAIDs自由基炎症O防御性因子黏膜屏障黏

16、液、碳酸氢盐黏膜血流前列腺素（PG）攻击因子和防御因子失衡学说胃炎及pu专题知识讲座第54页DU发病机制胃酸分泌增多壁细胞总数增多壁细胞敏感性增强反馈机制缺点：pHGastrinH+迷走神经张力增高：餐后及夜间H+胃排空加紧：酸负荷十二指肠黏膜防御减弱碳酸氢盐分泌降低PGE合成降低黏膜血流障碍胃炎及pu专题知识讲座第55页GU发病机制胃酸及蛋白酶正常胃黏膜防御减弱PGE合成降低黏液细胞不成熟炎症反应严重：慢性胃炎黏膜血流下降：胃角胃运动功效障碍排空延缓胆汁反流胃炎及pu专题知识讲座第56页GU及DU发病机制区分H+PepsinGMBH+PepsinDuodenal ulcerH+PepsinG

17、MBH+PepsinH+PepsinGMBGastric ulcerH+PepsinGMB胃炎及pu专题知识讲座第57页四、病 理好发部位：DU（球部前壁），GU（胃角、胃窦）数目：单发、多发（对吻）、复合大小DU：0.21.5cm（巨大溃疡2.0cm）GU：0.52.5cm（巨大溃疡3.0cm）形状：圆形、类圆、线形、不规则形深度：穿透性溃疡胃底胃体胃窦贲门胃角十二指肠胃小弯胃大弯胃炎及pu专题知识讲座第58页五、临床表现症 状上腹痛：长久、重复、节律性、周期性、可被进食或抑酸药品缓解其它症状：腹胀、反酸、嗳气等体 征缓解期：无显著体征发作期：上腹部压痛胃炎及pu专题知识讲座第59页腹痛特点

18、部位：中上腹、剑突下、可放射性质：隐痛、钝痛、胀痛、灼痛节律性DU：餐后24h（饥饿痛、夜间痛）GU：餐后1/21h （餐后痛）周期性/季节性（秋冬、冬春之交）胃炎及pu专题知识讲座第60页六、特殊类型溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡卓-艾氏综合征难治性溃疡吻合口溃疡NSAID相关溃疡应激性溃疡胃炎及pu专题知识讲座第61页复合性溃疡胃和十二指肠同时发生溃疡，占PU5%，通常先有DU后有GU，轻易发生幽门梗阻，疼痛节律不显著，不易恶变胃炎及pu专题知识讲座第62页幽门管溃疡GU一个，溃疡发生于胃远端幽门管，临床特点类似DU，胃酸增多，餐后痛多见，轻易并发幽门梗阻、出血、穿孔胃炎及pu专题知识讲

19、座第63页球后溃疡占DU1%3%，具经典DU临床表现，常见夜间痛及放射痛，药品疗效差，易出血胃炎及pu专题知识讲座第64页卓-艾氏综合征即胃泌素瘤，胰腺或胃窦G细胞异常增生，多发、顽固、球后溃疡，可伴有腹泻、消瘦诊疗依据: 血清胃泌素显著升高、胃酸分泌增多BAO15 mmol/hMAO60 mmol/hBAO/MAO0.6Gastrin500 pg/ml治疗：抑酸剂、外科手术特点：内科治疗无效，穿孔 、出血等并发症发生率高 （60%），术后易复发胃炎及pu专题知识讲座第65页Hp检测大便潜血（OB）胃液分析胃内24小时pH监测胃泌素测定：Z-SX线检验内镜检验七、试验室及辅助检验胃炎及pu专题

20、知识讲座第66页Hp检测方法侵入性尿素酶试验（RUT）组织染色胃黏膜Hp培养PCR非侵入性血清Hp抗体检测13C/14C-UBT胃炎及pu专题知识讲座第67页内镜检验观察PU形态、大小、形状、部位分期（活动期、愈合期、瘢痕期）可作活检（判别良、恶性）、Hp检测胃炎及pu专题知识讲座第68页GUA1消化性溃疡内镜表现GUH1GUS1DUA1DUH1DUS1胃炎及pu专题知识讲座第69页八、诊疗及判别诊疗诊疗依据 经典病史：慢性、节律性、周期性上腹部疼痛，局部压痛等确诊：内镜检验首选胃炎及pu专题知识讲座第70页判别诊疗胃癌：表格胃泌素瘤（卓-艾综合征）慢性胃炎：症状类似，但节律不显著，内镜功效性

21、消化不良（FD）：症状多、内镜慢性胆囊炎、胆石症：女性、右上腹痛、Murphy征、B超、MRCP胃炎及pu专题知识讲座第71页胃良恶性溃疡判别胃溃疡胃 癌年纪40病程较长较短临床表现规律性上腹痛、制酸剂可缓解腹痛无规律，可有上腹包块、消瘦、贫血粪便隐血活动期阳性连续阳性胃液分析胃酸正常或偏高胃酸低X线“腔外”龛影直径2.5cm，胃壁僵硬，黏膜中止胃镜溃疡圆形或椭圆形，底平滑，边缘光滑，白苔，周围黏膜柔软溃疡形状不规则，基底凹凸不平，边缘结节隆起，污苔，胃壁增厚僵硬，易出血活检炎细胞浸润癌组织（可有印戒细胞）胃炎及pu专题知识讲座第72页良、恶性溃疡内镜表现溃疡圆形或椭圆形，底平滑，边缘光滑，白

22、苔，周围黏膜柔软溃疡形状不规则，基底凹凸不平，边缘结节隆起，污苔，胃壁增厚僵硬，易出血胃炎及pu专题知识讲座第73页九、并发症溃疡出血梗阻癌变穿孔胃炎及pu专题知识讲座第74页溃疡并发出血出血是PU最常见并发症（1525）PU是上消化道出血最常见病因（40）多见于DU（后壁）临床表现：呕血、黑便Forrest （基底洁净）Forrest a（喷射样出血）Forrest b（活动性渗血）Forrest a（血管裸露）Forrest b（血凝块附着）Forrest c（黑色基底）胃炎及pu专题知识讲座第75页溃疡并发穿孔发生率：12GUDU临床表现：突发猛烈腹痛压痛、反跳痛肝浊音界消失确诊方法：膈

23、下游离气体胃炎及pu专题知识讲座第76页溃疡并发梗阻发生率：24DUGU（幽门管溃疡）临床表现：上腹胀（进食后加重、呕吐后缓解）呕吐酸性宿食振水音、电解质紊乱确诊方法：内镜/X线治疗方法：胃肠减压胃炎及pu专题知识讲座第77页溃疡并发癌变发生率：12仅发生于GU临床表现：长久GU病史年纪45岁内科治疗8周无效OB阳性确诊方法：内镜活检胃炎及pu专题知识讲座第78页十、治 疗治疗目标近期目标消除病因、控制症状、促进溃疡愈合（抑酸）远期目标预防复发、并发症（根除Hp）胃炎及pu专题知识讲座第79页普通治疗改变生活习惯饮食镇静停用致溃疡药品胃炎及pu专题知识讲座第80页药品治疗制酸剂：降低胃酸（pH

24、4）抑酸剂（H2RA、PPI）：抑制胃酸分泌抗酸剂：中和胃酸胃黏膜保护剂根除Hp药品促动力药品胃炎及pu专题知识讲座第81页1.抑酸剂作用机制PPI作用于HKATP酶，抑酸作用最强胃炎及pu专题知识讲座第82页H2-receptor antagonistsNizatidineRanitidineCimetidineFamotidine西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁胃炎及pu专题知识讲座第83页 奥美拉唑（Omeprazole，20mg，洛赛克） 兰索拉唑（Lansoprazole，30mg，达克普隆） 潘托拉唑（Pantoprazole，40mg，潘妥洛克） 雷贝拉唑（Rabeprazole，10mg，波利特） 埃索美拉唑（Esomeprazole，20mg，耐信）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）胃炎及pu专题知识讲座第84页奥美拉唑强效抑酸剂维持时间长：72h使用方法：20 mg qd4 8w DU愈合率：2W，70； 4W，90GU愈合率：2W，60；4W，80是胃泌素瘤首选药品胃炎及pu专题知识讲座第85页抑酸剂治疗后GU愈合胃炎及pu专题知识讲座第86页抑酸剂治疗后DU愈合胃炎及pu专题知识讲座第87页2.胃黏膜保护剂枸橼酸铋钾（德诺、得乐）硫糖铝