宫颈癌筛查专题知识讲座

1、宫颈癌筛查专题知识讲座宫颈癌筛查专题知识讲座第1页宫颈癌宫颈癌筛查专题知识讲座第2页宫颈癌现实状况宫颈癌是世界范围内女性最常见第三位常见癌症，每年新增病例45.9万，中国13.5万）；88%病例发生在中、印等发展中国家；宫颈癌是当前唯一确定病因癌症高危HPV连续感染Histology Grade进展及治愈率-1到2年HR HPV连续感染，尤其是HPV16型感染，强烈预示着在以后几年内进展为CIN3或更严重诊疗结果（CIN3+），如20-30%在5年后发展为CIN3+CIN I约70%CIN1在一年内退行，90%在2年内退行约11%进展为原位癌约1%进展为浸润癌CIN 2约50%CIN2在2年内

2、退行 约22%进展为原位癌约5%进展为浸润癌CIN 3（包含原位癌）12-30%进展为浸润癌治疗后仅1%进展为浸润癌浸润癌 治愈率60-80%宫颈癌筛查专题知识讲座第3页宫颈组织病理学各命名系统之间关系宫颈癌筛查专题知识讲座第4页误区CINI是癌前病变？CINI在2年内逆转率6090%，癌变几率极低CytoASC-US/LSIL不必锥切严密随访HSIL/ASC-H积极治疗最终有8497%经LEEP确诊为CIN2/3宫颈癌筛查专题知识讲座第5页CIN2在世界卫生组织年出版女性生殖器官肿瘤分类第4版中，明确指出2级组织学分类方法（LSIL和HSIL）有利于诊疗一致性和可重复性，由此取消将CIN2作

3、为独立类型。原有组织学分类中位于CIN1和CIN3之间病变怎样定义？宫颈癌筛查专题知识讲座第6页P16和Ki-67P16是肿瘤抑制基因，其高表示与宫颈病变关系亲密，且与HPV感染呈正相关，在宫颈脱落细胞中P16蛋白表示与HC-2检测一样能够增加细胞学诊疗敏感性，且P16较HC-2检测更能够区分ASC-US细胞中是否存在病变。年世界卫生组织推荐使用P16作为辅助LSIL和HSIL诊疗分子生物学指标。 CIN2 + P16(-）=LSIL CIN2 + P16(+) =HSIL细胞增殖活性指标Ki-67正常表示于基底细胞，CIN可出现中上层细胞表示，随CIN宫颈癌，阳性细胞显著增多。宫颈癌筛查专题

4、知识讲座第7页HPVHPV是小分子双链DNA病毒，含有强烈嗜上皮性、高度组织和宿主特异性，可致人类皮肤和粘膜异常增生，引发各种良、恶性病变宫颈癌筛查专题知识讲座第8页HPV背景介绍PVs无被膜，20 面体，基因组由约8000bp环状双链DNA分子组成HPVs感染人类，只感染皮肤角质形成细胞和粘膜。大个别已知HPV型别在大个别人中不引发症状，个别HPV型别会造成疣而另外一些型别在少数情况下会造成宫颈、外阴、阴道、阴茎、口咽和肛门部位癌症发生HPV基因型是当前发觉与连续感染和病变进展最主要决定性原因 高危型（15）:16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73

5、,82 疑似高危型（3）：26,53,66 低危型（12）：6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81宫颈癌筛查专题知识讲座第9页遗传组成和基因功效早期区（E），晚期区（L） E1 编码病毒基因组长控制区复制起始区结合蛋白。帮助DNA解链，参加病毒基因组复制准备E2 E2蛋白是位于长控制区病毒开启子主要转录调控因子。E3 小有争议基因只存在于少数PV型别中E4 各种PV型别E4蛋白被认为经过破坏角化细胞骨架中间丝促进病毒颗粒向环境释放。E5 E5是小疏水性蛋白，破坏感染细胞内许多膜蛋白功效。HPV E5蛋白同癌症相关，作用似乎是激活表皮生长因子介导级联信号。E6 E6主要功

6、效是钝化肿瘤抑制蛋白p53，HPV引发癌症恶性表型严格依赖E6表示，是治疗性HPV疫苗目标靶标。E7 多数PV型别中，E7主要功效是钝化肿瘤抑制蛋白pRb家族组员。E6，E7共同作用于阻止细胞程序性死亡和加速细胞周期，开启细胞复制病毒DNA。同 时E7经过激活细胞端粒酶参加感染细胞永生化。L1 L1自组装为五聚体病毒壳微体，纯化微体深入形成衣壳，L1衣壳体外组装是预防HPV性疫苗基础。L2 除了和L1合作将病毒DNA打包成病毒颗粒外，L2也和感染进程中细胞蛋白相互作用。宫颈癌筛查专题知识讲座第10页HPV感染路径传输属于常见性传输感染直接皮肤-皮肤接触是传输最有效路径病毒不经过血液或体液传输会

7、阴部接触式取得HPV必要条件，而性交并不是必要潜伏期改变极大，普通来说，生殖器疣在HPV感染3-6月后显现，也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年宫颈癌筛查专题知识讲座第11页宫颈癌与HPVHPV免疫力宫颈癌筛查专题知识讲座第12页早期发觉、早期治疗主要性“子宫颈癌早期子宫原位癌(癌变局限在皮肤或粘膜内，还未经过皮肤或粘膜下面基底膜侵犯到周围组织癌症)假如发觉得早、治疗得及时，100%可治愈这并非夸大。” 。“早期子宫颈病变治疗效果比子宫颈癌治疗效果要好得多，子宫颈浸润癌5年生存率为67%，子宫颈早期癌治愈率为90-92%，而子宫颈原位癌治愈率则可到达100%。 ”宫颈癌筛查专题知识讲座第13页

8、宫颈癌筛查三阶梯：Cyto阴道镜组织病理学国际上公认筛查、诊疗标准和标准程序宫颈管搔刮术（ECC）适应症： Cyto诊疗AGC或原位腺癌时，ECC帮助确定隐匿性宫 颈浸润癌诊疗性宫颈锥切（CKC、LEEP）适应症： 组织学活检CIN1但阴道镜不满意或连续CIN1病变1年以上者；CIN2，3者；三阶梯结果不一致者；ECC提醒宫颈管内病变者；妊娠期高度怀疑浸润癌者宫颈癌筛查专题知识讲座第14页Natural History of Cervical CancerHPV infectionCIN 1HPV disappearanceCIN 2,3Invasive CAAvg.6-12mo.Avg.6-

9、24mo.Avg.10-13 yrs.宫颈癌筛查专题知识讲座第15页HPV感染检验与宫颈癌预防一过性感染大个别年轻女性HPV感染是暂时，没有长久意义。70%感染在一年内消失，90%两年消失连续性感染发展为癌前病变重大风险，5-10%感染妇女有发展为癌前病变、最终发展为浸润性宫颈癌高度风险。1到2年HPV连续感染，尤其是HPV16型感染，强烈预示着在以后几年内进展为CIN3或更严重诊疗结果（CIN3+），如HPV16型感染中20-30%在5年后发展为CIN3+未经治疗CIN3有30%百分比在30年后进展为浸润癌，而经治疗后，仅有1%CIN3转变为浸润癌高质量、一致性前瞻性研究证据表明，CIN3短

10、期风险性远低于HPV阳性ASCUS和LSIL转诊阴道镜（2年风险8-10%）发展过程可能连续10-15年，为癌前病变检测和治疗提供了大量机会HPV检测能比细胞学更加好预测妇女5-15年内CIN3进展，增加疾病检出率，增加筛查间隔宫颈癌筛查专题知识讲座第16页不一样宫颈细胞学样本高危型HPV感染率来自78份多达15万例细胞学正常女性独立研究综合分析汇报显示高危型HPV感染率细胞学异常样本中高危型别HPV感染 在不一样研究中结果差异很大，一些大型研究指出细胞学异常样本中高危型别HPV感染 在不一样研究中结果差异很大，一些大型研究指出总感染率10.4%非洲22.9%东非35.4%美洲15.5%亚洲

11、8.3%欧洲 6.6%ASC-US25-60%ASC-H30-83%LSIL58-85%HSIL90-95%AGC20-30%HPV型别所致宫颈癌百分比HPV1654.6 %HPV1815.8 %HPV33 4.4 %HPV45 3.7 %HPV31 3.5 %HPV58 3.4 %HPV52 2.5 %HPV35 1.8 %HPV59 1.1 %HPV56 0.8 %HPV51 0.7 %HPV39 0.7 %HPV73 0.5 %HPV68 0.5 %HPV82 0.2 %不确定 5.2 %宫颈癌筛查专题知识讲座第17页HR HPV宫颈癌筛查专题知识讲座第18页HPV16和HPV18高危型

12、HPV（尤其是同一致病型别）连续感染是宫颈癌及癌前病变发生必要条件流行病学调查显示几乎100%宫颈癌病例都能够检出HPVHPV16型致癌潜能最高，造成全世界范围内约55-60%宫颈癌，HPV18致癌性次之，造成10-15%宫颈癌，其它约10种高危亚型型别与25-35%宫颈癌相关。HPV18造成腺体癌、腺癌、腺鳞癌百分比大于鳞状细胞癌（32%：8%）浸润性子宫颈鳞癌患者HPV16阳性者5年存活率58%HPV18阳性者5年存活率38%宫颈癌筛查专题知识讲座第19页宫颈癌及癌前病变筛查子宫颈癌筛检根本目标是降低子宫颈癌发病率和死亡率。 最正确筛查方案应该能够判别出可能发展为浸润癌宫颈癌前体，防止过分

13、治疗ACSACS，ASCCP，ASCP更新了宫颈癌及癌前病变筛查指南（）新指南提议建立与年纪关联筛查策略，包含细胞学和高危HPV检测，适当筛查间隔时间，筛查后随访（如筛查阳性处理，筛查阴性后筛查周期 ），停顿筛查年纪，以及久远考虑单独使用HPV检测作为初筛方法，以及HPV16、18型免疫女性筛查策略。宫颈癌筛查专题知识讲座第20页Cyto + HR HPV联合检测高危型HPV DNA检测可显著降低宫颈细胞学检验假阴性结果。将细胞学和HPV检测结合可到达极高灵敏度和高达99-100%阴性预测值。从而延长每次筛查间隔时间；HPV检测和宫颈细胞学检验联合筛查效率高于各自单独应用。当HPV检测结果阳性

14、，而细胞学涂片正常，不能简单认为HPV检测是假阳性，再次阅片时可发觉5-7%细胞学涂片异常；对ASCUS病人分层管理。ASC细胞学结果是全部分类中重复性最差，ASC人群浸润癌患病率很低（大约0.1-0.2%），联合高危型HPV检测可降低无须要检验和过分治疗。作为宫颈病变/宫颈癌治疗后随访指标。CIN治疗后约10%复发，HPV检测对诊疗复发含有更高敏感性，而特异性与细胞学相同。假如治疗后复查宫颈涂片和HPV检测均阴性者，应回到常规普查中；假如HPV阳性，则应再次阴道镜检验。成功宫颈锥切术可使HPV得以去除，术后应用HPV DNA检测可预测CIN残余或复发可能，术后6月HPV阳性率比细胞学异常结果

15、更具预测价值。宫颈癌筛查专题知识讲座第21页最新子宫颈癌筛查指南年美国癌症学会（ACS）、美国阴道镜和子宫颈病理学会（ASCCP）和美国临床病理学会（ASCP）共同制订了新美国子宫颈癌筛查指南ASCCP子宫颈癌筛查异常及癌前病变处理指南质控细胞学诊疗质量和HPV检测质控宫颈癌筛查专题知识讲座第22页筛查年纪21岁开始2129岁妇女30 65岁妇女优先方案：Cyto+HR HPV/5年可选方案：Cyto/3年经济落后区域：巴氏涂片醋酸肉眼观察CytoASC-USHPV检测阳性5年后HSIL风险8%阴性5年和10年HSIL风险约同于正常人群ASC-US阴道镜阴性Cyto/3年宫颈癌筛查专题知识讲座

16、第23页65岁妇女？常规筛查阴性者，过去20年无CIN2+病史者应该停顿筛查常规筛查阴性？ 在停顿筛查前10年中有3次连续阴性Cyto结果 或者连续2次Cyto和HR HPV双阴性者且最终一次筛查在5年内宫颈癌筛查专题知识讲座第24页特殊情况（1）子宫切除者行子宫切除且无CIN2+病史者？因为阴道癌少见，所以不论年纪怎样，不论是否有常规阴性筛查结果均应停顿阴道癌筛查宫颈癌筛查专题知识讲座第25页特殊情况（2）HPV疫苗接种者HPV疫苗（ Gardasil ， Cervarix ）Gardasil（6、11、16、18），9-26岁；Cervarix（16、18）10-25岁女性；ACOG、CD

17、C、ACS指南一致同意11-12岁女性常规注射，不推荐用于年纪超出26岁女性。接种过女性，仍需接收常规筛查。因为HPV疫苗并非针对全部型别HPV而且很多妇女接种时已经感染HPV，所以应该常规筛查宫颈癌筛查专题知识讲座第26页特殊情况（3)孕妇ASC-US？阴道镜能够推迟到产后6个月绝经后女性ASC-US？同年指南宫颈癌筛查专题知识讲座第27页Cyto + HPV DNA TEST常规筛查，双阴性可3-5年后再进入筛查注：此处HPV+是指有致癌危险性HPV型别阳性。直接使用HPV分型检测试剂按虚框流程进行高危型别：16,18,31.33.35.39.45.51.52.56.58.59.68.73

18、.82;中度危险型别：26,53,66宫颈癌筛查专题知识讲座第28页细胞学检验结果异常者或者不满意者？Cyto阴性但缺乏EC/TZ成份者ASC-USLSILHSILASC-HAGCSCC宫颈癌筛查专题知识讲座第29页Cyto阴性但缺乏EC/TZ成份者？最少10个保留完好单个或呈簇子宫颈管腺细胞或鳞状化生上皮细胞尽管如此，特异性和阴性预测值依然较高2129岁者推荐常规筛查，不推荐HPV30岁者分型HPV16/18(+)阴道镜16/18()12个月后复查Cyto+HPV非分型HPV(+)(）推荐常规筛查宫颈癌筛查专题知识讲座第30页Cyto ASC-US者 最正确方案? 反馈性HPV检测阳性阴道镜

19、（+）治疗（-）Cyto+HPV/1年阴性Cyto+HPV/3年宫颈细胞学检验时残余原液或初筛时同时分开搜集标本因为HPV基因分型并不对临床处理方案产生影响，故不提议对ASC-US伴HR HPV阳性者再进行HPV分型宫颈癌筛查专题知识讲座第31页Cyto ASC-US者 可选方案? 1年后重复CytoASC-US阴道镜阴性Cyto/3年宫颈癌筛查专题知识讲座第32页2124岁Cyto ASC-US者 ? 推荐1年后重复Cyto可选不推荐马上阴道镜或重复HPV反馈性HPV（+）12个月后重复Cyto（）Cyto/3年宫颈癌筛查专题知识讲座第33页65岁者ASC-US？即使HPV（）也不应该终止筛

20、查宫颈癌筛查专题知识讲座第34页普通人群LSIL？未行HPV或HPV(+)，推荐阴道镜HPV(）推荐1年后Cyto+HPV非双阴阴道镜双阴性3年后Cyto+HPV可选阴道镜宫颈癌筛查专题知识讲座第35页2124岁者及孕妇LSIL？2124岁者（含孕妇）推荐12个月后复查Cyto,如ASC-H或HSIL则阴道镜孕妇（不含2124岁者）推荐阴道镜，但不宜ECC，可选择在产后6个月进行宫颈癌筛查专题知识讲座第36页绝经后妇女LSIL？HPV（）12个月后Cyto(+)阴道镜阴道镜6和12个月时重复CytoASC-US阴道镜均（）常规筛查宫颈癌筛查专题知识讲座第37页普通人群ASC-H和HSIL？AS

21、C-H者患宫颈癌风险2%，推荐阴道镜HSIL者，推荐阴道镜，也能够选择LEEP宫颈癌筛查专题知识讲座第38页2124岁HSIL者？推荐阴道镜（）每6个月一次Cyto+阴道镜至2年HSIL持续1年再次活检HSIL持续2年但阴道镜（）LEEP或锥切连续2次双阴性常规筛查（+）宫颈癌筛查专题知识讲座第39页不经典腺细胞？推荐ECC+内膜诊刮， LSIL及以下者推荐12个月和24个月重复 Cyto+HPV, 假如2次共同检测均为阴性推荐 Cyto+HPV/3年宫颈癌筛查专题知识讲座第40页3065岁Cyto()+HPV(+)?12个月重复检查HPV(+)或CytoLSIL阴道镜HPV（）或者CytoASC-US常规筛查16