武宗义-如何做好医院评审工作定稿课件

1、如何做好医院评审准备工作滕州市中心人民医院 武宗义1评审标准概述评审的六个阶段23评审资料的准备4职能科室迎评策略5临床科室迎评策略特 点通过评审工作促进医院实现“三个转变” 发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。 管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。 特 点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评

2、审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵评审主题： 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心评审标准项目分类（一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面的功能任务。评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-

3、优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。如：精神科疾病章节。 判定原则： “C-合格”档“B-良好”档“A-优秀”档， 评审结果表达A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料）B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料）C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目（二）【B】条款： 1、对【C】条款的补充、更新、完善； 2、对【C】条款的规定能有效地执行； 4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程； 5、职能部门对上述工作

4、的督查、反馈、改进措施； 6、有了初步的质量管控机制和效果。 基本标准涵盖的内容综述：管没管 评审标准 评价要点 评审方法3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（） 【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 1.查看对员工手卫生培训的记录。2.现场查看临床科室手卫生的宣教、图示。3.抽查重点科室几名医务人员手卫生正确性。【B】符合“C”， 并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率90%。 1.查看职能部门（医务科、护理

5、部、院感科）督导、检查记录，及总结、反馈和改进情况的资料。2.现场考核员工洗手正确性。 【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 结构质量过程质量终末质量医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率概括医疗机构动态运行的质量与效率对医疗机构结构与运行最终质量的测度美国医疗质量管理之父多那比第安提出医疗质量三维内涵医疗质量分类结构（基础）质量影响医疗质量的基本要素 主要指医院规模、床位编制、医疗设施及患者所接受的医疗服务方面的信息、支撑条件等基本情况，具体指人、财、物、管理、时间、技术和信息等。 归纳起来主要是人的素质、业务技术、仪器设备、物质供应、信息资源及管理水平等五个方面。 基

6、础质量评价主要用来衡量医院的规模和潜在发展能力。评审标准评审要点评审方法评审结果1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。 阅读医院评审申请书床位使用率105.61%C【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护士中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12天。4保持适宜的床位使

7、用率93%。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【】符合“”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 过程（环节）质量保证提高医疗质量的主要措施 医疗服务过程主要指就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节。因此医疗环节质量包括基础医疗质量、临床诊断工作质量、新技术新业务质量、专科门诊工作质量、医技工作诊断质量、医疗缺陷管理质量、卫生经济管理质量、生活服务质量、组织管理工作质量等。终末质量医疗质量的评价 主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。终末质量就是整个医院的总结质量或单一病例的最后医疗质量(一般指病人出院时的医疗质量)。

8、 医疗终末质量主要指病人经过全部或阶段性疗程后对其医疗服务活动的质量评价，是整个医疗服务过程质量的全面反应，也就是对医疗机构结构与运行最终质量的测定。 通过终末质量控制，可以不断总结经验教训， 并反馈控制医疗过程，促进医疗质量循环上升。住院患者医疗质量与安全的总体情况重返率死亡率负性事件（并发症与患者安全）计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行 Do ：成立组织明确分工运行程序记录处理 Act ：积累经验全面推广持续改进检查 Check ：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施促进医院持续改进的进程项目 类别第一至六章基本标准33项核心条款 C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲

9、等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%评审结果判定从何处开始着手准备等级评审？1如何现场迎接等级评审？2大家最关心的问题如何又快又好地完成评审准备？3二、医院评审的六个阶段持续改进监督检查整改提高系统分析、持续改进制定方案申请评审解读标准（多轮次） 领导决心 全员参与 核心团队 协作改进基本条件要点！（医院、部门、科室）PCAD医院评审迎评过程1、建立机构，动员部署 成立迎评领导小组。领导重视，是成功的关键。 成立迎评办。定位：指挥部，负责医院评审工作的 整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。 召开动员大会，逐级签订责任状。 制定迎评工作实施方案

10、设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。 （一）学习动员细化分工阶段2、细化标准，明确责任 印发细则，掌握标准。（吃透标准、读薄标准） 参观考察，专家指导。（他山之石可以攻玉-节省时间） 细解条款，培训学习。逐项分解，明确每项条款的主办科室（牵头科室）和协办科室，明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的具体落实。设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。对核心条款责任分工及分组督导。 （一）学习动员细化分工阶段集中学习标准我们的标杆？三级综合医院评审标准我们的标杆她在做什么呢？三甲评审与化妆（四部曲）落实改进现状的

11、梳理和自查-找差距学习和理解标准拉框架三级综合医院评审标准擦粉-描眉-口红照镜子洗脑找偶像树标杆 自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷 整改与完善：按照标准要求，整改符合要求 建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度 、职责、流程、应急预案、规范与标准等 （二）自查梳理整改完善阶段医疗、护理制度制度汇编重新修订，新的制度汇编分管理篇、服务篇，涵盖各类制度491项。手术分级管理制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良）事件报告制度等。统一标准建本记录，确定模板科室：依据标准逐条自查，确定预期目标：持续改进贯彻始终，用好

12、管理工具：切实做好内部培训，增强应急能力： 各类培训、学习、考试、抓好知晓（应知应会内容） （三）建立模板全面推开阶段统一标准建本记录，确定模板科室从内、外、妇、儿等科系，选取基础好、团队力量过硬的科室，统一文件类型(目录、书写格式、表单格式、制度职责)，树立模板科室。根据评审标准中对临床医技科室必查内容，统一建立科室工作记录本医疗16个本，行政、后勤、护理等方面记录本1、科室质量与安全管理小组工作记录本2、抗菌药物应用管理工作记录本3、业务学习与培训记录本4、医院感染管理记录本5、疑难、危重及特殊病例记录本6、死亡病例记录本7、医疗纠纷（预警）登记本8、出院病人随访登记本9、“危急值”管理记

13、录本10、科务会记录本11、新技术、新项目记录本12、患者健康教育记录本13、毒麻精药品管理记录本14、单病种质量及临床路径管理记录本15、多学科诊疗会诊记录本16、 非计划再次手术记录本医院领导和职能科室工作人员帮包科室，协助各科室自查，协调问题、督促落实；按照迎评办月调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、督导；对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解决，仍解决不了的报迎评办解决。依据标准逐条自查，确定预期目标曾经有一位剑客N年后，剑客持续改进贯彻始终，用好管理工具常用质量改进方法：PDCA循环品管圈（QCC）根本原因分析（R

14、CA）常用质量管理工具：鱼骨图、排列图趋势图、流程图直方图鱼骨图质控病历环节分析2013年1月-2013年9月病案质控与归档情况月份平均分甲级率返修率2日归档率7日归档率奖励金额1 月97.396.78%21.81%17.61%93.99%674102 月97.4798.43%17.65%19.05%91.85%442003 月97.5899.13%15.46%30.32%98.49%997104 月97.6999.32%12.75%32.77%98.66%1035705 月97.6799.15%10.50%37.01%99.58%1145306 月97.7199.76%8.30%39.71%

15、100%902207 月97.8099.79%5.73%41.92%100%940408 月97.7099.97%4.51%44.28%100%1005409 月97.7799.68%4.74%55.27%100%110510奖励金额2011年8月-2013年9月抗菌药物使用趋势图 基础质量持续改进第一部分：坚持医院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：医院服务（医院功能与任务）第六部分：医院管理信息设备物资技术基础质量人员环节质量持续改进第三部分：患者安全（预防、身份识别、手术核查、风险评估、危急值、压疮跌倒坠床、主动报告不良事件。尊重、方便、人文关怀）第四部分：医疗质量安全管理与持续改进第

16、五部分：护理管理与质量持续改进持续改进DAPC从来院就诊到就诊完毕全过程终末质量持续改进 第七部分：医疗质量评价指标（持续监测过程，结果改进横向比较）指定1部门，统一信息数据出口；确保信息数据统计可靠、准确、及时、完整；做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析；病案首页信息填写进行全员培训医疗质量评价指标同步进行心肺复苏抗菌药物培训核心制度考试临床用血培训切实做好各类培训考核知晓患者十大安全目标强化培训紧急意外防范培训护理安全培训急救应急演练模拟检查，分析改进： 3大组内审专家自评完善提升条款级别C-B-A绩效挂钩，奖罚分明：外聘专家，现场指导： 借助第三双眼睛，对查出的问题立即整改全面质控，

17、持续改进： （四）模拟检查整改提升阶段建立三级质量控制体系：院级-职能科室-业务科室成立质量管理办公室：协调进行全面质量控制制定医院质量控制考核标准每月考核、绩效兑现、质控分析反馈督查组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制定措施、方法实施、效果评价所有活动要有痕迹全面质控，持续改进职能科室督导检查通报会院内通报文件科室质量简报对照标准评估改进管控目标分解落实实施执行效果追踪通过以上4个阶段，期待建立医院管理长效机制长效机制 （五）迎评前准备阶段1、准备相关评审材料、归档档案（分2处、按科室）；2、确定评审时间、着装整洁、做好接待工作；3、评前动员培训迎评技巧( 全员上班、热情严谨、问嘛答嘛、

18、123岗、增加保安保洁力量)4、借鉴经验，针对评审路径，安排主任配合，做到无 缝隙连接；5、保持院内环境整洁，工作井然有序，无排队现象；6、病陪人管理常态运行，不刻意限制入院病人数。（六）正式评审阶段文档材料：首先要保证真实性、实用性、连贯性；查阅： 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录； 病历：死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等 是评审的重点； 至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上。 文档审查访谈对象：医院领导：院长与分管院长科主任、医生2. 护理部主任、科护士长、护士长、护士3. 护理员、清洁工 4. 病人、

19、家属人员访谈访谈内容：科主任及医生：了解科室质量管理情况，重点是科室质量管理组织、制度及质控活动记录、临床路径管理、单病种质量控制、不良事件报告流程。护士长：计划、人员情况、排班、绩效、培训等护士：分管病人情况（六知道、护理措施、专科护理）优质护理情况（责任制护理等）培训、职责、制度、预案等病人、家属：满意度、感受、陪护状况等清洁工：废弃物分类与处理，清洁工具管理面对访谈注意事项：以热情的态度面对访谈，自信、严谨。科主任应思路清晰，既能让专家看到我们的亮点，又要对以后的工作有想法、有思路。主任要充分了解相关制度与流程及其他兄弟单位的情况，遇到问题便于比较，易于解释。评审期间，所有员工应微笑上岗

20、，充分展示医院团结、奋进、有朝气的良好精神面貌。一定完全、充分的尊重评审专家，对他们提出的不足，一定不要强词夺理、急于辩解，应先虚心接受，再请教，让专家感到被尊重，随后在交流中寻找解释的机会和展现自己的亮点。现场抽考1：制度、职责、专业理论、操作规程；现场抽考2：实地操作、演练等： 现场抽考 基本方法：以查找问题为基本方式看、问、查、追看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么依据患者就医流程所有区域都要覆盖抽样面试达到可信的覆盖面 追踪检查法 从哪里开始追踪？第一站-病区病人进入医院的第一站-急诊科、门诊目前病人所在的地方-病房、手术室、检查室任何病人接受过护理、治疗处置及服务的地方-

21、检验、放射、药剂科、超声科等 追踪哪些重点环节？住院病人病历、诊疗过程病人护理过程：直接观察病人护理、给药过程、感染预防控制、照护计划过程工作人员在环境安全上的角色职责营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查优质护理保障措施：后勤、药剂、供应等实地查看访谈一线人员落实责任制护理：查看排班表护士如何分工提问护士对分管病人知晓访谈病人对责任护士知晓及护理工作落实了解医生对优质护理的感受医用垃圾处理：现场查看医用垃圾分类情况了解如何转运查看登记本签字及数量查看垃圾回收现场提问相关人员培训及针刺伤处理培训记录追踪法实例仪器设备维

22、护:查看病房仪器设备是否完好有无监测标示、签字、使用说明维修科记录情况提问知晓情况落实投诉管理办法：投诉是否统一管理查看投诉汇总情况（登记、处理时限、处理流程）分析总结、培训教育典型案例实地查看临床科室接待处理整改记录查对制度落实：查对制度完善实地查看执行情况 预设问题提问 督导检查记录问题分析整改 抽查病历记录签字追踪法实例 从肿瘤科选取病人进行化疗药品管理追踪到肿瘤科选取化疗病人，看病历记载内容。诊疗方案是否规范合理？会诊意见、知情同意情况。化疗药物在医院流通全过程管理。从申请购入、入库、储存、出库到病房如何运送交接？药剂科、病房对特殊药品的管理、储存、发放是否规范。检查护士配制化疗药物操

23、作过程及职业防护。医护人员对化疗药物毒副作用掌握情况，化疗药物不良反应处理机制，临床药师介入能力。发生化疗药物不良事件报告程序，发生纠纷处理程序。案例：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访

24、谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者质量管理部门综合管理组追踪地图 医院管理75/52 评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：

25、苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：患者知情同意、麻醉、安全防护ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护

26、人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗管理组追踪地图 访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪

27、等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理管理组追踪地图三、评审资料的准备 评审资料的重要性评审资料（档案）是综合评价医院管理、医疗质量、技术水平的重要依据，是医院管理和医疗活动信息的重要载体。档案又是医院各部门在职能活动和医疗活动中形成的原始记录，档案工作渗透到医院的各项活动。科学有效的收集、整理、分类、组织评审资料对医院

28、评审起着提纲挈领的重要作用。 评审资料的建立全院统一档案盒，统一的档案盒标签。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。 评审资料关键性要求：文件格式、资料目录题目：二号宋体内容：仿宋三号；与标题空一行距纸张统一为：A4；双面打印内容标题为：一、(一)、1、(1);版式：默认提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处凡涉及照片资料存储的，一律新建Word文档，选择插入图片，一页4副或6副图打印，图片下方附有简短的文字说明条款支撑资料的准备四、职能科室迎评策略

29、1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调内审专家现场追踪发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓迎评设计与规划首先完善修订制度、规范优化流程大部分“C”要求1修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论相应的委员会讨论完善3审定党政联席会审议通过4公示正式发文、全院知晓其次建立文档与督导检查齐头并进达到“B”的要求

30、检查督导痕迹 落实整改措施 监管文档资料评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料在督导检查中务必留有工作痕迹定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施最后抓好落实，不断督导，持续改进达到 “A”的要求PLANDOCHECKACTION5、对策实施落实责任人，实施方法步骤 6、检查效果7、总结经验并进行标准化8、今后打算4、措施计划3、原因分析2、找原因1、分析现状找问题理解、接受能力差异不信任、不配合文化程度差异增加劳动量，主动性差宣传不到位监管不足、系统缺陷入径标准把握不准医院、医护人员患者及家属临床路径管理患者入径率低改进措施改进路径登记表加强宣传教育，提高思想认识 实施分支路径，

31、提高医师对入径标准的把握逐步实施电子化临床路径管理，减轻医师劳动负担加强医患沟通，实施路径告知单 实施奖罚机制，对开展较好的科室奖励、较差的科室扣奖金临床路径管理患者入径率由18%升至81%，纳入病种80个案例：提高临床路径管理实施过程中患者入径率职能科室迎评工作要点单病种临床路径管理危急值抗菌药物管理围手术期管理医疗投诉管理不良事件管理病案质量管理1、重点工作中医科 病案室 检验科 ICU 血液净化 麻醉科 康复科 急诊科 感染性疾病科影像科 高压氧 药剂科 输血科 病理科 疼痛科 2、重点科室3、重点环节1.急诊绿色通道的管理；2.急危重症患者的管理；3.毒、麻、精药品管理；4.检验标本的

32、采集以及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.医疗、护理核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.健康教育管理；11.手卫生管理；13.抗菌药物应用管理；14.多重耐药菌管理；15.输血与药物不良反应管理；16.有创诊疗操作管理；17.新开展的业务技术管理 急性心肌梗死充血性心力衰竭脑梗死和脑出血创伤性颅脑损伤消化道出血累及身体多部位损伤细菌性肺炎慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴短期与长期并发症结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿前列腺增生 肾衰竭败血症（成人）高血压病（成人）急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤维持化疗

33、4、重点疾病甲状腺切除术半月板摘除术子宫摘除术剖宫产术腹股沟钭疝修补术阑尾切除术颅、脑手术乳腺手术5、重点手术五、临床科室迎评策略1、科主任是迎评工作的重点，必须在思想上高度重视，在工作中全力支持2、评审联络员是临床科室迎评准备工作的关键:评审联络员的选择要求责任心强、协调能力强、有奉献精神选择素质优秀的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一3、规划好临床科室文档的建立：有目录（15个）、有标准、有样板4、依据医院的制度、方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好 每位病人： 等级评审就是日常的工作，日常的工作就是等级评审 4、迎评设计与规划评审专家最爱关注的临床科室住院病人多的科室住院病人重、

34、时间长、死亡率高的科室外科科室、麻醉科、手术室特殊技术科室：移腔镜、关节置换急诊科、ICU专家熟悉的专业的科室favorite建立文档和台账 修订诊疗指南和操作规范规范病历书写质量知晓并严格执行制度与流程手术、高风险操作授权做好医患沟通、病情告知、术前谈话检查督导持续改进迎评工作要点医院方面的制度、流程科室方面的制度、流程重点工作的活动材料（质量与安全管理活动记录、培训、抗菌药物、临床路径等）=16个工作记录本重点技术的台账（介入） 1、建立文档和台账1、科室质量与安全管理小组工作记录本2、抗菌药物应用管理工作记录本3、业务学习与培训记录本4、医院感染管理记录本5、疑难、危重及特殊病例记录本6

35、、死亡病例记录本7、医疗纠纷（预警）登记本8、出院病人随访登记本9、“危急值”管理记录本10、科务会记录本11、新技术、新项目记录本12、患者健康教育记录本13、毒麻精药品管理记录本14、单病种质量及临床路径管理记录本15、多学科诊疗会诊记录本16 、非计划再次手术记录本16个医疗记录本参加人员手写签名科室有自查自纠材料体现成效应当有曲线变化图科室备有职能部门的监管材料、反馈结果，注意和监管部门材料的真实对接科室根据个人能力和水平对记录本进行任务分工科主任和联络员要定期检查、指导记录要真实可靠（避免暴露问题）建立记录本应注意的问题:科室质量与安全管理小组成员组成： 组 长：科主任 成 员：副主

36、任、医疗组长、护士长科室医疗质量与安全管理小组职责：1、对科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种、临床路径质控管理工作；8、定期对科室的医疗质量安全管理进行检查，并做好有关记录。案例1、科室质量与安全管理小组工作记录本（每月1次）有科室质量与安全管理工作计划并实施每月要有医疗质量检查、自查情况活动记录（

37、格式：日期、时间、地点、参加人员、检查内容、针对问题的分析、评价、整改措施，利用管理工具体现持续改进）能够体现质量持续改进包括：病案质量、处方追踪、超过30天、15天再入院、入径率与完成率、手术质量与安全管理等科室质量与安全指标：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。定期分析趋势变化。有医院抗菌药物分级使用制度有抗菌药物分级管理目录有抗菌药物临床应用管理制度有科室抗菌药物应用管理小组，科主任第一责任人有抗菌药物分级授权：住院医师非限制级；主治医师-非限制级、限制级；副主任医师-持殊使用级科室有合理用药评价活动记录案例2、抗菌药物应用管理记录本1、有院下发相关文件，如临床路径实施工作方案2、有科室实施临床路径实施工作计划3、有科室实施临床路径工作