呼吸系统内科支气管哮喘

1、支气管哮喘 bronchial asthma徐州市第一人民医院 呼吸科崔文洁一、概述一、定义 第二届全国哮喘会议的诊断标准(参照GINA方案)：支气管哮喘是一种由嗜酸粒细胞、 肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性(BHR)，并可引起气道缩窄，临床上表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/清晨发作、加剧，常常出现规范多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。二、流行病学全球约有1亿6千万患者，各地患病率约113不等，我国患病率接近14。成人男、女患病率大致相同。约40的患

2、者有家族史。儿童高于成人，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。二、病因和发病机制(一)、病因1.遗传因素 多基因遗传特应性(atopy)：特应性体质者皮肤抗原试验()。遗传因素：atopy、血清IgE水平、气道高反应性。2.环境因素激发因素：花粉、尘螨、真菌、毛屑、食物、药物、运动、情绪。吸烟：其IgE水平增高，易有气道高反应性。空气污染：臭氧、二氧化硫、螨类。呼吸道感染：2岁前的呼吸道病毒感染激发IgE，引起气道高反应性。（二）、发病机制1、免疫反应有过敏体质的人接触AgAPC激活TLTh2 细胞因子（IL4，5，10，13） B 细胞介导下， 浆细胞产生lgE，后者附着在肥大细胞和Bas

3、o的IgE受体上。当再次接触抗原时，与IgE交联，钙离子进入肥大细胞内，细胞释放介质，使平滑肌立即发生痉挛，炎性细胞浸润、粘液增加、通透性增加。速发反应(IAR 1030min，12h)： I型 过敏原吸入肥大细胞释放炎性介质气道平滑肌痉挛哮喘。迟发反应(LAR 34h，2024h)： III型 更多炎性介质释放。这是气道变应性炎症（AAI）的结果。DAR：双相哮喘反应2、气道炎症哮喘炎症是多细胞、炎症介质、细胞因子参与的复杂网络AA 环氧化酶产物为TXA2和PGF2a，脂氧化酶代谢产物为 LTs。白三烯类产物有LTB4、LTC4、LTD4和LTE4使微小血管渗漏，支气管粘膜水肿，腺体分泌增加

4、。EOS是气道炎症的主要细胞，释放ECF，MBP、EPO、LTC4、PAF；气道上皮细胞：ET1，TCFLym起到调控作用：IL-4、5、GMCSF；巨噬细胞起辅助和增强作用TX,PG,PAF。3、气道高反应性（AHR，BHR）气道高反应性指气道对各种抗原或非特异性刺激的收缩反应增强过强、过早。炎症使得上皮和上皮神经损害所引起。与遗传、吸烟、COPD等因素有关。常见的过敏原：非特异性刺激： 介质：组织胺、腺苷、PAF。 药物：乙酰胆碱、心得安。 物理：运动、过度通气。4、神经机制：肾上腺能、胆碱能、非肾上腺能非胆碱能神经调节气道平滑肌张力、气道粘液分泌、血流、炎性介质释放。NANC抑制神经系统

5、 神经递质ViP、NO松弛气道平滑肌，调节支气管口径。NANC兴奋系统：P物质、神经激肽 收缩支气管肥大细胞有两种受体：调节生物活性物质的释放。两类受体为腺苷环化酶和鸟苷环化酶。迷走神经兴奋刺激M胆碱能受体 鸟苷环化酶 GTP cGMP 活性物质释放 哮喘发作。受体兴奋性增强腺苷环化酶活性增强ATP cAMP 抑制活性物质释放二者的相互平衡对哮喘的发病至关重要。Th2和Th1淋巴细胞的关系：Th2Th1：哮喘为主Th1Th2：感染为主Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变Acuteinflammation Steroidresponse时间哮喘炎

6、症发展过程Barnes PJ三、 临床表现(一)、症状先兆症状：喷嚏、流涕、眼痒等发作的轻重因支气管狭窄的程度而异。典型症状包括：发作性呼吸困难，哮鸣和喘息，有时咳嗽为唯一症状。可在几分钟内发作，经数小时或数天，用支气管扩张剂或自行缓解。常有既往发作史，因激发因素如运动、接触过敏原、感染、精神刺激引起。重者：端坐呼吸、大量泡沫痰、紫绀(二)体征：胸部呈过度充气状态，两肺广泛哮鸣音，呼气时间延长，呼吸次数和心率增快甚至出现奇脉，紫绀。严重者支气管闭塞，“寂静肺”。(三)分型1.外源性哮喘2.内源性哮喘3.混合性哮喘见下表4.职业性哮喘哮喘的临床症状；肺功能较差证明为可逆性及AHR；职业性接触后发

7、病，脱离环境后减轻或消失；皮肤或激发试验阳性；特异性抗体。5.阿斯匹林哮喘6.运动性哮喘哮喘急性发作时的分度重度哮喘相当于过去的哮喘持续状态。重度哮喘的诊断依据：1、卧床休息时仍有严重的喘息、呼吸困难，患者大多端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说单个字。2、RR30/min，HR120次/min，有明显的三凹征，两肺哮鸣音响亮。3、常有肺性奇脉。4、常规支气管扩张剂不缓解，PEF50pre。5、吸空气的血气分析：PaO245mmHg, SaO290%。重度哮喘的常见原因：1、过敏原持续存在。2、感染未能控制。3、脱水、痰液粘稠。4、对兴奋剂失敏、反跳。5、精神紧张。6、激素突然停药，反跳。7、

8、呼吸或代谢性酸中毒。四、实验室和其他检查(一)、血液常规检查 发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有WBC增高，分类N增高。(二)、 痰液检查 涂片在显微镜下可见较多EOS， Charcort-Leyden结晶体，粘液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、 细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。 (三)、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、MMFR、MEF25%与MEF 50%以及PEFR均减少,缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加、功能残气量和肺总量增加，残

9、气占肺总量百分比增高。(四)、血气分析 哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，PH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。(五)、胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。(六)、特异性过敏原的补体试验 过敏性哮喘患者血清lgE可较正常人高26倍。 (七)、皮肤敏感试验及体外实验 在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验， 有条件的作吸入激发试验，可作出过敏原诊断。 但应注

10、意高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切观察，及时采取相应处理。体外实验：费用高五、诊断和鉴别诊断诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。 *支气管激发试验或运动试验； *支气管扩张试验阳性； *最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。 14或者45者鉴

11、别 诊 断 支气管哮喘 慢性支气管炎 病史 喘息反复发作史、家族史、 长期吸烟史、冬春季 过敏及其他过敏性疾病史 反复发作咳嗽、咳痰史 起病年龄 多起病于婴幼儿期 中老年 发病季节 春、秋季或季节变换时 寒冷季节 发病诱因 接触过敏原、上呼吸道感 上呼吸道感染 染或剧烈运动 发病方式 多突然发作 缓慢发作 症状 喘息、胸闷、呼吸困难为主 咳嗽、咳痰为主 体征 双肺弥漫性哮鸣音 干罗音或散在湿罗音 支气管哮喘 慢性支气管炎 缓解规律 经治疗或自行缓解，缓解 缓解速度缓慢，或缓解 期可与正常人一样 期仍有症状 外周血 嗜酸粒细胞增多 WBC或Nc增多 痰液检查 大量嗜酸粒细胞 Nc为主，可检出致病

12、菌 肺功能 支气管舒张试验多阳性， 支气管舒张试验阴性， PEF波动率20% PEF波动率15% 其他检查 过敏原皮试阳性，血清总 无或不明显 IgE、特异性IgE增高 支气管哮喘 肺气肿 病史 喘息反复发作史、家族史、 长期吸烟史、缓 过敏其他及过敏性疾病史 慢发展气短史 起病年龄 多起病于婴幼儿期 中老年 发病季节 多有一定的季节性 多无明显季节、 冬春季加重 发病诱因 接触过敏原、上呼吸道感 一般体力活动 染或剧烈运动 症状 喘息、呼吸困难 气短、气不够用 支气管哮喘 肺气肿体征 双肺弥漫性哮鸣音，发作 过度充气征 期可有过度充气征、缓解 缓解期不消失 期消失X线胸片 发作期可有过度充气

13、征， 肺气肿征象 缓解期可正常肺功能 支气管舒张试验阳性， 支气管舒张试验多阴性， PEF波动率20% PEF波动率15% DLco多正常 DLco降低 RV、TLC、RV/TLC%升高缓解方法 脱离过敏原、使用平喘药 休息 支气管哮喘 急性左心衰竭病史 喘息反复发作史、家族史、 冠心病、高血压、糖尿病、 过敏其他及过敏性疾病史 风心病及多次心衰史起病年龄 多起病于婴幼儿期 中老年发病季节 多有一定季节性 季节性不明显发病诱因 接触过敏原、上呼吸道感 感染、劳累、过量或过快 染或剧烈运动 输液症状 喘息、呼吸困难 心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰体征 双肺弥漫性哮鸣音，呼气 双肺底湿罗音、左心扩大、

14、心 相延长 脏杂音、奔马律心电图 可有一过性肺型P波 房室扩大、心律失常超声心动图 正常 房室扩大等解剖学异常缓解方法 脱离过敏原、使用平喘药 利尿剂、洋地黄、扩血管药等（四）病情评价 表1 非急性发作期哮喘严重度分级 分 级 症状 / 日间 症状 / 夜间 PEF或FEV1 PEF变异率间歇发作 1次/ W 2次/ M 80%（一级） 发作间歇无症状 20%轻度持续 1次/ W， 2次/ M 80%（二级） 但1次/ D 20%30% 发作可能影响活动 中度持续 每日有症状 1次/ W 60%79%（三级） 发作影响活动 30%严重持续 连续有症状 频 繁 60%（四级） 体力活动受限 30

15、% 注：具备某级严重度中的任何一种征象，则可将其列入该级之中。 属于任何一级，甚至间歇发作的哮喘，都可以发生严重的哮喘发作。 表 2 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重气急 步行 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话 成句 短语 单字 不能讲话意识 可能出现 经常出现 经常出现 嗜睡或意识 激惹 激惹 激惹 障碍出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增快 增快 30次/min 三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运 动哮鸣音 散在，呼 响亮/弥漫 响亮/弥漫 减弱或无 气末期 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 脉率（T

16、/min） 100 100120 120 120或变 慢或不规则 奇脉 无 可有 常有 10mmHg 1025mmHg 25mmHg 使用2激动剂 80% 60%80% 60% 后PEF占正常 或100L/min 预计值或个 或作用时间 人最佳值% 2小时 PaO2(吸空气) 正常 60mmHg 60mmHg PaCO2 45mmHg 45mmHg 45mmHg SaO2(吸空气) 95% 9195% 90% pH 降低 六、并发症发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张； 长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。七、治疗治疗原则：消除病因、控制

17、急性发作、巩固治疗、改善肺功能、 防止复发、提高病人的生活质量。(一)、消除病因 应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激， 去除各种诱发因素。二、控制急性发作 哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓， 保持呼吸道通畅，防止继发感染。一般可单用或联用下列药物。 （一）拟肾上腺素药物 肾上腺素能受体兴奋剂有极强的支气管舒张作用。 该类药物主要通过兴奋受体，激发腺苷酸环化酶，增加cAMP的合成，提高细胞内cAMP 的浓度，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。对IAR疗效显著，而对LAR无效。久用或用量过大，副作用严重，主张与皮质激素类合用。 此类药物包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等

18、对、1和2受体有多种效应，目前已逐渐被2受体兴奋剂所代替。常用的2受体兴奋剂有有沙丁胺醇(salbutamol)，博利康尼、帮备。这些药物可在数分钟内起效，缓解症状迅速，可持续36h；久用可使2受体敏感性降低，可使气道高反应性加重，可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一。此外少数病人可有头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用， 停药或坚持一段时间用药后可消失；也有耐药性产生。 (二)茶碱（黄嘌呤）类药物 传统认为茶碱是通过抑制磷酸二脂酶（PDE ）， 减少cAMP的水解而起作用。茶碱有抗炎作用， 能稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞和巨噬细胞，能拮抗腺苷引起的支气管痉挛， 能刺激肾上腺髓质

19、和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺， 能增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力。不仅对IAR有效对LAR保护作用更强。血浆茶碱的半衰期个体差异很大，心、肝、肾功能不全或合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、 西米替丁时可延长茶碱的半衰期。 氨茶碱临床常用口服量为0.1g，每日3次，多数人达不到有效血浆浓度。0.25g加于5葡萄糖100ml静脉缓慢滴注，如果过快或浓度过大可造成严重心律失常，甚至死亡。 氨茶碱每日总量一般不超过1.0g为宜。口服茶碱缓释片或氨茶碱控释片的血浆茶碱半衰期为12h 左右，可延长药效时间，每12h服药一片常能维持理想的血药浓度。舒弗美茶喘平（三）抗胆碱能类药物 常用药物有阿托品、

20、东莨菪碱、 654- 2 等，可以减少cGMP浓度，使生物活性物质释放减少， 有利于平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均有一定的效果。副作用有口干、痰粘稠不易咳出， 尿潴留和瞳孔散大等。雾化吸入可以减少副作用。异丙托溴铵（iprat-ropium bromide，溴化异丙托品，爱喘乐）无上述副作用。异丙托溴铵吸入一次2575g，每日34次，见效快，可维持46h。偶有口干的副作用。（四）钙拮抗剂 地尔硫卓、维拉帕米、 硝苯吡啶口服或吸入可达到阻止钙进入肥大细胞，以缓解支气管收缩，对运动性哮喘有较好效果。（五）色甘酸二钠 有稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放介质；降低呼吸道末梢感受器的兴奋性或抑制迷走神

21、经反射弧的传入支； 降低气道高反应性。对嗜碱粒细胞膜亦有保护作用。此药每一胶囊含20mg， 放入一特制喷雾器内吸入，每日34次。（六）肾上腺糖皮质激素激素可以预防和抑制炎症反应， 降低气道反应性和抑制LAR。并能抑制磷酸脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成； 抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成；增加受体和PGE受体的数量；减少血浆素原激活剂的释放及弹性蛋白和胶原酶的分泌；抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成；促使小血管收缩， 增高其内皮的紧张度，从而减少渗出和炎症细胞的浸润等激素治疗哮喘的作用诸多， 是目前最有效的药物，但由于长期使用副作用较多，故不可滥用。 一般用于哮喘急性严重发作或持

22、续状态；经常反复发作而不能用其他平喘药物控制而影响生活。危重者可先静脉注射琥珀酸氢可的松100 200mg，然后用100200mg或地塞米松1020mg加入500ml液体中静脉滴注。 每日用量视病情而定，一般可重复24次。如果口服泼尼松， 激素合成剂如二丙酸培氯米松（veclometha- sonedipropionate）气雾剂或干粉吸入，每次50200g，每日34次，可预防复发， 巩固疗效。 三、促进排痰 痰液阻塞气道增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加， 进一步使气道痉挛，因此排痰，属重要治疗措施之一。（一）祛痰剂 （二）气雾吸入（三）机械性排痰（四）积极控制感染四、重度哮喘的处理

23、 病情危重、病情复杂，必须及时合理抢救。（一）补液 根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量25003000ml， 纠正失水，使痰液稀薄。（二）糖皮质激素 一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注，每日用量300600mg，个别可用1000mg， 或用甲基泼尼松琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注，每日量4080mg。 （三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注 如果病人812h内未用过茶碱类药， 可用氨茶碱0.25g，生理盐水40mlkg的氨茶碱作静脉滴注，或作血浆碱浓度监测，调整到至血药浓度1020mg/l。每日总量不超过1.5g。如果近6h内已用过茶碱类者， 则按维持量静脉滴注。（四）2受体兴奋剂雾化吸入 万托林，

24、或用抗胆碱药（如山莨菪碱）。（五）抗生素 患者多伴有呼吸道感染，应选用抗生素。（六）纠正酸中毒 因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用5碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射， （七）氧疗 一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，而PaO235mmHg 则应面罩或鼻罩给氧，使PaO260mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为，全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，PaO27.98kpa( 60mmHg)， PaO 26.67kpa（50mmHg）。（八）注意纠正电解质紊乱 部分病人可因反复应用2兴奋剂和大量出汗出现低甸低钠，不利呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。五、哮喘的教育和

25、管理目的是巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能症状控制至少三个月后降级治疗如控制不满意则升级治疗长期预防药物 快速缓解药物Step 1：间歇发作 (intermittent) 不须用药（部分病人可能需要吸入皮质激素）短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入b2激动剂,但每周不超过1次根据发作的严重程度进行加强治疗(见急性发作)在运动或暴露于变应原前吸入b2激动剂或 色甘酸钠哮喘长期管理的阶梯式的治疗方案避免和控制触发因素GINA1998初治适级治疗间歇出现症状小于每周1次短期发作(数小时至数天)夜间哮喘症状小于/等于每月2次发作间期无症状，肺功能正常PEF或FEV1大于/等于80%预计值，PEF变异率小于20%第1级 间歇发作长期预防药物 快速缓解药物Step 2：轻度，持续 (mild persistent)短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入b2激动剂。每天不超过34次每日用药或吸入皮质激素：200-500mg或色甘酸钠; 或奈多克酸钠；或缓释茶碱如果需要, 增加吸入皮质