产后出血的手术干预教材

1、 产后出血止血治疗 第三产程急症处理第一页，共六十七页。目标列出导致产后出血的重要原因描述预防产后出血的方法讨论认识产后出血的困难描述产后出血的的初步处理方法描述产后出血手术干预的一些方法 第二页，共六十七页。产后出血占阴道分娩的35%。定义：500ml的失血量。产妇可能会发生严重的并发症。是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因。第三页，共六十七页。产后出血的危险因素产前先兆子痫初产多胎妊娠产后出血史剖宫产史产中第三产程延30下降受阻侧切撕裂：宫颈，阴道，会阴助产：产钳，吸引器产程中加强宫缩第四页，共六十七页。产后出血的预防在产前治疗贫血防止常规侧切第三产程积极处理在产后要重新检查产妇第五页，共六

2、十七页。第三产程处理期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或哺乳积极处理在胎肩娩出后给予催产素提早钳夹和切断脐带有控地牵引脐带第六页，共六十七页。产后出血复苏法寻求帮助气道，呼吸，循环ABC建立两条大的静脉通路吸氧实验室：血型、配血、HgB、凝血功能考虑输血第七页，共六十七页。产后出血的处理按摩子宫检查撕裂催产素手术干预第八页，共六十七页。导致产后出血的原因4TTone张力70Trauma损伤20Tissue组织10Trombin凝血1第九页，共六十七页。Tone张力导致产后出血最常见的原因开始的步骤：双合诊子宫按摩和压迫宫缩剂催产素甲基麦角新碱前列腺素第十页，共六十七页

3、。双手按摩和压迫子宫第十一页，共六十七页。催产素可选择的药物1L液体中参加1040U，以250cc/hr输入。肌注10U或静推无禁忌征静推时可有低血压第十二页，共六十七页。麦角新碱甲基麦角新碱0.2mg麦角新碱0.25mg只能肌注高血压患者禁用第十三页，共六十七页。前列腺素15甲基前列腺素F2Carboprost，Hemabate欣母沛0.25mg肌注或子宫肌层内给药副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛禁忌征：过敏小心：哮喘、高血压、心肺疾病者第十四页，共六十七页。子宫肌层内注射前列腺素第十五页，共六十七页。研制中的宫缩剂Carbotocin ：卡贝缩宫素Misoprostol：米索前列醇Gemep

4、rost：Prostadyl：第十六页，共六十七页。损伤子宫内翻子宫破裂阴道或宫颈撕裂血肿第十七页，共六十七页。子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克，要疑心尽快将子宫复位注意血管迷走性反射第十八页，共六十七页。子宫内翻的识别第十九页，共六十七页。子宫内翻：通过宫颈复位第二十页，共六十七页。子宫内翻：复位第二十一页，共六十七页。子宫破裂与子宫的手术史有关在以下情况下要疑心：胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克病症第二十二页，共六十七页。宫颈撕裂第二十三页，共六十七页。外阴血肿第二十四页，共六十七页。组织胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3

5、胎盘局部残留胎盘植入第二十五页，共六十七页。异常的子宫内胎盘植入位置Accreta:胎盘粘连Normal Implantation:注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜第二十六页，共六十七页。Brandt手法第二十七页，共六十七页。脐带内给催产素减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生方法：2ml20IU稀释到20ml生理盐水中注入至钳夹脐带的胎盘测第二十八页，共六十七页。手取胎盘停止子宫按摩确定别离面手掌别离胎盘小叶探查宫腔给予催产素第二十九页，共六十七页。 手法牵引使用子宫松弛剂或麻醉注意胎盘植入胎盘别离面第三十页，共六十七页。手法牵引手指探查宫

6、腔取出残留的胎膜和胎盘碎片第三十一页，共六十七页。凝血酶- -凝血性疾病此前存在的情况特发性血小板减少性紫癜ITP、遗传性假性血友病 von Willebrand病 产科相关的问题高血压性疾病、HELLP综合征胎盘早剥胎死宫内感染药物如阿斯匹林第三十二页，共六十七页。凝血功能的实验室检查全血细胞记数，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及局部凝血酶原时间纤维蛋白原纤维蛋白分解产物/D-二聚体第三十三页，共六十七页。治疗常规治疗存在的疾病维持：用新鲜冰冻血浆FFP维持纤维蛋白原100mg/dl单采血小板维持血小板计数50000浓缩红细胞维持HCT30%第三十四页，共六十七页。产后出血的小结不

7、可预测性- -要有准备宫缩乏力是主要的原因记住4个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理第三十五页，共六十七页。产后出血的手术干预子宫动脉栓塞宫腔填塞采用避孕套填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术第三十六页，共六十七页。动脉栓塞Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995Success rate: 97%第三十七页，共六十七页。宫腔填塞有争议有可能隐藏明显的出血Maier近来认为宫腔填塞是一种简单、平安、有效的方法从宫底开始系统地进行填塞，要防止死腔Maier RC, Am J Obst

8、et Gynecol 1993;169:317-321第三十八页，共六十七页。Hankins et al, Eds. Operative Obstetrics, Appleton & Lange, 1995DeLee and Greenhill (1943): 398 / 400成功，2例未成功者再次填塞时 成功. 近年的报道, Cavanagh (1961), Hester (1974), Lester et al (1965), Pierce and Winkler (1956), Maier (1993). 第三十九页，共六十七页。采用简单的方法控制产后出血使用避孕套注入200500ml

9、盐水起到压迫宫腔的作用第四十页，共六十七页。Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995No. 2 chromic catgut第四十一页，共六十七页。髂内动脉结扎 供给子宫的主要血管结扎后支之后的前支用不可吸收线在分叉以下2-3cm结扎Aim: to decrease pulse pressure 第四十二页，共六十七页。Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995第四十三页，共六十七页。Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995第四十四页，共六十七页。Operative Ob

10、stetrics, Hankins et al, 1995问题:成功率仅为42%。如果需要子宫切除，预后不如直接进行子宫切除第四十五页，共六十七页。B-Lynch缝合使用缝线: 单乔Monocryl 规格:1号线长:90cm针长:70mm弧度:1/2型号:W3709B-lynch C et al, Br J Obstet Gynaecol, 1997;104:372-375 Ferguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-1022Dildy GA, Cl Obstetrics and Gynecology, 2002, 45:330-344Roma

11、n AS and Rebarber A, Contemp ObGyn March 2003第四十六页，共六十七页。The B-Lynch SutureRoman AS and Rebarber A, Contemp ObGyn March 2003第四十七页，共六十七页。B-Lynch sutures for PPHFerguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-22第四十八页，共六十七页。B-Lynch缝合演示第四十九页，共六十七页。第五十页，共六十七页。补丁缝合The square sutureCho JH et al, Obstet Gyne

12、col 2000;96:129-131#7 or #8 直针， #1 可吸收线，23/23例成功第五十一页，共六十七页。子宫切除术最快和平安的措施最后的措施，如果其它措施都失效EBL到达 2000 ml血液动力学不稳定第五十二页，共六十七页。盆腔压迫后用于子宫切除术后的止血Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995第五十三页，共六十七页。 失血性休克有效循环依赖于 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力 休克造成的损伤取决于 休克的程度 休克持续的时间 第五十四页，共六十七页。 休克病理代偿期 血容量下降-血压-主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射

13、、血管舒缩中枢兴奋、交感兴奋、释放儿茶酚胺等-心跳、小血管收缩-维持血压或稍有血压升高 以保证心脑血供 cap血流减少cap内压-组织液进入cap内-血流量得到局部补充-微循环收缩状态第五十五页，共六十七页。 抑制期 循环血量继续-cap血量继续-组织灌注缺乏-组织缺营养缺血、代谢产物不能去除-损害cap前括约肌，使其对儿茶酚胺反响不敏感- cap前括约肌舒张，而cap后括约肌对酸中毒耐受性较大继续收缩-大量血液滞留在cap网内-循环血量继续- cap内压-水和小分子血浆蛋白外渗-血液浓缩- cap周围的肥大细胞因缺氧分泌大量组织胺-使cap网全部开放-大量血液停滞在内-回心血量-心排出量-血

14、压-微循环淤血状态 第五十六页，共六十七页。 循环衰竭期 cap内血液粘稠、酸性血液高凝-红细胞加血小板凝集- cap微血栓形成-出现弥漫性血管内凝血-血液灌注停滞-细胞缺氧-细胞内溶酶体破裂-酸性水解酶-直接消化组织蛋白外，组织细胞自溶-引起各器官功能损害 如果cap阻塞超过1小时，受害细胞代谢停止，细胞死亡。开展到循环衰竭期，消耗大量凝血因子，出现严重的出血倾向 细胞缺氧-ATP减少能量缺乏-细胞钠泵功能失常，细胞内k离子外溢，细胞外钠离子进入细胞内，引起细胞水肿乃至细胞死亡第五十七页，共六十七页。出血量的测量称重法容积法面积法第五十八页，共六十七页。休克指数脉搏收缩压 0.5 正常 0.

15、5-1 出血20% 约1000ml 1 出血20-30% 约1000-1500ml 1 出血30-50% 约1500-2500ml第五十九页，共六十七页。临床病症轻度休克 出血20-30% 血压下降不明显 脉搏加快中度休克 出血30-40% 血压下降、脉搏加快、出 现休克病症重度休克 出血40% 血压下降明显、脉搏细数、 重度休克病症 第六十页，共六十七页。处理全身支持补充血容量 补液原那么 1、先晶后胶 一般输入晶 体1000-2000ml再补胶体500-1000ml 2、原那么补液量是丧失量的2-3倍 取决于休克程度 3、输红细胞悬液2000ml应给1个治疗量的血小板 、10袋冷沉淀。输4

16、000ml红悬、应给血小板2-3 个、冷沉淀10-15个，还要输凝血酶原复合物。 一般输入红悬1000ml，加输新鲜冰冻血浆300ml 4、根据输血量适量给葡萄糖酸钙，一般1000ml，加输 10%10ml 5、脉搏快血压低 注意鉴别输液量缺乏还是输液过量心衰 第六十一页，共六十七页。处理纠正酸中毒血管活性药物 常用多巴胺肾上腺皮质激素肝素 输血时一般小剂量给药，25mg加水100ml静脉 滴注，检测指标，凝血试管法15-20分钟，15 秒 ，提示用量缺乏，30秒提示过量。必要时 6-8小时给药一次 第六十二页，共六十七页。处理抗生素的使用重度休克病人血液再灌注损伤，多脏器衰竭的防治第六十三页，共六十七页。 谢谢第六十四页，共六十七页。第六十五页，共六十