牙周病学：第二章 牙周组织的解剖生理学

1、 第二章 牙周组织的解剖生理学牙周组织的构成 牙龈 牙周韧带 牙槽骨牙骨质牙周组织的功能 使牙齿牢固地附着于牙槽骨上 承受咬合功能 构成口腔粘膜与牙齿硬组织的封闭状态 牙 龈 由覆盖着牙槽突和牙颈部的口腔粘膜上皮及其下方的结缔组织构成。 牙 龈 的 组 成 游 离 龈 附 着 龈 牙间乳头 游 离 龈 也称边缘龈，宽约1mm，呈领圈状包绕牙颈部。表面覆以角化的复层鳞状上皮。 龈 沟 深度为0.52 mm，沟底位于釉牙骨质界处，即结合上皮附着的冠方。龈沟内壁衬以沟内上皮，为复层鳞状上皮，无角化层。During normal turnover, epithelial cells migrate c

2、oronally from the apical region of the gingival tissues and are then lost in the gingival crevicular fluid 牙 龈 纤 维 游离龈纤维 环形纤维束 附 着 龈 角化的复层鳞状上皮下方没有粘膜下层，固有层直接紧附于牙槽骨表面的骨膜上，血管较少，故附着龈呈较谈的粉红色、坚韧、不能移动。The clinical view of healthy gingivaHistological view of the gingival tissues stained with H.E. Components

3、 that contribute to various aspects of the epithelial barrier are shown. 附着龈的宽度Vestibular gingivaMandibleMaxillaMandibleThe width of attachment is increasing with age 膜 龈 联 合 附着龈的根方为牙槽粘膜，二者 间有明显的界限，称膜龈联合。 The mucogingival line is apparent 牙 间 乳 头 呈锥形充满于相邻两牙接触区根方的龈外展隙中，由游离龈和部分附着龈所构成。 龈 谷 每个牙齿的颊、舌侧乳头在

4、邻面的接触区下方汇合处略凹下，称为龈谷（col）。该处上皮无角化、无钉突，对局部刺激物的抵抗力较低，牙周病易始发于此。 龈 谷 牙 周 韧 带 牙周韧带又称牙周膜，由许多成束状的胶原纤维以及束间的结缔组织所构成。 胶原纤维 一端埋入牙骨质内 另一端埋入牙槽骨 将牙齿悬吊固定于牙槽窝内胶 原 纤 维 牙周韧带的宽度一般为0.15-0.38mm。随年龄及功能状态而变异 牙周韧带内的成纤维细胞具有较强的合成胶原的能力；在一生中形成新的主纤维、牙骨质和改建牙槽骨；这种功能对牙周组织的修复十分重要，是牙周炎治疗后形成牙龈与牙根面之间新附着的主要细胞来源。牙齿受力时的牙周韧带张力侧的牙周韧带被拉直且略有伸

5、长，并将此力传递至牙槽骨。受压部位，牙周韧带具有缓冲压力的作用，避免牙槽骨受到过大的冲击，对根尖孔处及牙周韧带内的血管和神经也可起保护作用。 牙 骨 质 使牙齿稳定于牙槽窝内 承受和传递牙合力 参与牙周病变的发生和修复，它的新生也来源于牙周韧带 牙骨质在一生中不断形成、增厚：从10岁至70岁约增厚3倍，主要在根尖区和根分叉区，以代偿牙齿的牙合面磨耗和继续萌出 牙骨质也经常发生轻微的吸收 牙骨质内只有少量细胞，这些细胞无增殖和形成新牙骨质的功能，也无血管、神经及淋巴，代谢很低，没有生理性的改建。 它的新生有赖于牙周韧带中的细胞分化出造牙骨质细胞，在原有的牙根表面成层地沉积新的牙骨质。 同时新形成

6、的牙周膜纤维也埋入新形成的牙骨质中（Sharpey纤维）。 在牙周炎病变的愈合过程中，这种生理功能是形成牙周新附着（new attachment）所必需的。 Primary and secondary cementum牙骨质与牙釉质的接触形式 No contactContactCover牙 骨 质 的 纤 维 牙 槽 骨牙槽骨亦称牙槽突全身骨骼系统中代谢和改建最活跃的部分牙槽骨的发育、消失以及形态改变，随牙齿的位置和功能状态而变化。牙齿和牙槽骨经常承受牙合力在受压力侧，牙槽骨发生吸收牵引侧有新生骨形成生理范围内的牙合力使吸收和新生保持平衡，牙槽骨的形态和高度保持相对稳定固有牙槽骨(硬骨板) 因

7、炎症和牙合创伤等发生吸收时，硬骨板消失或模糊、中断。 生 物 学 宽 度biological width 从龈沟底到牙槽嵴顶的距离=A生物学宽度A= 结合上皮C + 牙槽嵴上方的结缔组织D A = C (0.97)+ D(1.07) 2.04mm B = 龈沟深度 龈牙结合部的防御机制 牙龈上皮组织 龈沟液 白细胞牙龈上皮组织gingival epithelium 口腔上皮或牙龈表面上皮 oral epithelium 沟内上皮 sulcular epithelium 结合上皮 junctional epithelium牙龈表面上皮oral epithelium 覆盖游离龈和附着龈 角化或不全

8、角化的复层鳞状上皮 以半桥粒体和基底膜与结缔组织相连接沟内上皮sulcular epithelium龈沟（袋）的上皮衬里薄而无角化，有钉突为半透膜，沟通内外环境 结 合 上 皮 （junctional epithelium） 当牙齿萌出时，口腔粘膜上皮被突破而失去连续性，一部分口腔上皮与遗留在釉面的釉小皮融合形成结合上皮。 结合上皮的结构特点附着于无血管的坚硬牙面（釉质或牙骨质），领圈状包绕附着于牙颈部。薄的复层鳞状上皮,细胞体积相对较大，无角化、无钉突。 结合上皮的结构特点由沟底向根方渐变薄为3-4列细胞细胞之间连接较松，细胞间隙占上皮总 体积的18%;牙龈表面上皮细胞间隙则仅 占12%。

9、桥粒体数目少,藉半粒桥体和基底板附着于牙面上 易被穿透、撕裂 白细胞最容易移出的途径结合上皮的结构特点 结合上皮的结构特点 衰老细胞以较快的速率脱落到龈沟内 附着于或侵入结合上皮的细菌也脱落结合上皮的更新 结合上皮比牙龈表面上皮快约一倍 牙龈表面上皮约8-10天 结合上皮约4-6天 附着被剥离后，从根方向冠方重建，约57天 JE被切除后，再生来源于口腔上皮，约12天 重建后的JE结构和附着方式与原始者一样 结合上皮的重建屏障作用，并能快速更新和重建沟底处快速分裂和脱落，不利于细菌附着JE细胞可产生抗菌物质（防御素、溶酶体酶等)结合上皮的防御功能结合上皮的防御功能细菌产物激惹JE产生趋化因子和炎

10、症因子外基底板能阻挡细菌透过，却能容许GCF、免疫成分、炎症细胞进入龈沟根方移动和剥离（形成牙周袋上皮）结合上皮的附着方式 Gottlieb (1921) 有机结合，沟底在JE的最冠方 Waerhaug (1952) 仅为贴合，沟底在JE的最根方 Listgarten 等(1971) TEM观察表明JE与牙齿的界面结构类似上皮与结缔组织的界面 要在两个极不相同的组织之间连接并适应外界环境，JE细胞必定有特殊的表型 上 皮 附 着 （epithelial attachment） 结合上皮与牙齿表面形成的有机连接，藉半桥粒和基板与牙面连接。 龈牙结合部 （denote-gingival junct

11、ion） 牙龈组织藉结合上皮与牙面连接：坚硬的牙面不仅有利于结合上皮的附着，也利于菌斑的附着，直接或间接地引发炎症和免疫过程。良好地封闭了软硬组织的交界处。微生物入侵牙周组织的部位，牙周病始发于此。denote-gingival junctionNeutrophils within the junctional epithelium. Their multilobed and darkly stained nuclei are apparent.龈沟液 （gingival crevicular fluid） G.V.Black (1899)观察到龈沟内有液体 Waerhaug (1952)发现

12、碳粒和细菌能从龈沟内被清除 Brill & Krasse (1958)在犬的后腿静脉注射荧光钠， 1分半钟后龈沟内的滤纸条上即有荧光，而它处黏膜则无。 以后相继证明同位素、白蛋白、碳粒、药物等均能从血循环进入龈沟 Egelberg (1966)用组织学方法阐明龈沟液形成的机制 GCF来源于龈牙结合部的衬里上皮下方的血管丛 血浆成分进入细胞间质，通过结合上皮和沟内上皮（为半渗透膜）的细胞间隙进入龈沟 GCF是来自血液、组织液、龈下菌斑内各种成分的混合物 GCF的形成争议的焦点龈沟液是漏出液（transudate) 还是渗出液(exudate) ?在完全健康的龈沟内有没有龈沟液？漏出液（Trans

13、udate）: 在静水压力和渗透力不平衡，尤其是在低蛋白情况下从血管漏出的液体，或者因为静脉回流受阻所形成。渗出液（Exudates）： 为损伤组织血管中渗出液体，蛋白质含量较高，并含有较多的细胞成分和其碎屑。外观混蚀，细胞含量多。临床健康的龈沟clinically healthy crevice 实际上在沟底的结合上皮下方均有少量炎症 菌斑内的大分子物质易进入JE，聚集于基底膜处，渗透梯度增高组织液通过上皮进入龈沟 受取样方法的影响而使结果不同（Egelberg 实验）有炎症的龈沟 / 牙周袋inflammatory gingival crevice / pocket 实验性龈炎对象，随着炎

14、症加重，GCF量增加 大量文献证明：炎症时GCF量增加，其成分也改变，成为炎性渗出物 牙周治疗后炎症消退，GCF量也减少 resting GCF volume和gingival fluid flow状态 静止液量(l) 龈沟液流(l/h) 充盈时间（分）健康 0.05 3 - 8 1中等袋 0.4 20 1.2深袋 1.5 44 -137 2 所有龈沟液都流到唾液中，唾液中的白细胞90%以上来自龈沟液 影响龈沟液量的因素 机械刺激：刷牙、咀嚼、 吹干、放滤纸条等 取样方法：放滤纸条深浅、其他采样方法 性激素：排卵期、妊娠、口服避孕药（血管通透性增加） 牙周手术和创伤（破坏上皮屏障） 龈沟 /

15、袋的深度龈沟液的内容物 含有约95种分子成分(molecular components) pH为7.54-7.89, 有炎症时偏酸性 电解质：Ca, P, Mg, Na, K, F 等 * 有炎症时钙，使牙面吸附粘蛋白，牙石量 * 氟接近血清浓度，有利于牙颈部釉质再矿化 细胞 * 细菌 * 脱落的上皮细胞 * 白细胞 (中性粒细胞占90+%,其中75%-80%有活力) * 红细胞 有机成分 * 蛋白质:健康处低于血清,炎症处与血清相似 * 葡萄糖:与血糖水平正相关 * 酶:来源于宿主和/或细菌(胶原酶、天冬氨酸转氨酶、弹力蛋白酶、髓过氧化酶、硷性磷酸酶、葡萄糖醛酸酶等) 炎症介质和细胞因子 前

16、列腺素(PG)、白细胞介素(IL)等 代谢产物 内毒素、尿素、有机酸(丁酸、丙酸等) 抗体 * 来源于血清和牙龈组织内的浆细胞 * 以IgG为主, 亦有IgA, IgM * 针对细菌的特异性抗体IgG与感染程度、 细菌数量及治疗效果相关联 * 抗体的亲和性、生物效应不同 药物 * 通过全身或局部给药 * 一次口服四环素后，GCF中药物浓度为血清 的2-7倍，16小时后仍为血清中的10倍 * 口服螺旋霉素后，GCF中浓度高于血清浓度龈沟液的意义 机械“ 冲洗”未附着的细菌和毒素、代谢产物等 防御：PMN吞噬可在数分钟内发生；还有溶酶体酶、抗体、补体等 使游离龈紧贴牙面 有利于釉质再矿化，牙石的矿化 临床科研和诊断的手段 白 细 胞 龈沟及附近牙面有牙菌斑堆积时，细菌所产生的趋化物质以及牙龈内被激活的补体系统，均使牙龈结缔组织血管丛中的白细胞（多形核白细胞、淋巴细胞、单核细胞）移出血管，并