小儿ICU镇静镇痛

1、小儿ICU镇静镇痛 儿童心脏中心ICU 武思文 “又动了，再加个钉子！” ICU 印象恐怖 可怕 痛苦 疼 ICU为什么要镇静50%的患者有痛苦的记忆！70%的患者在ICU存在焦虑和躁动！80%ICU患者有谵妄的症状！ 下辈子打死也不去ICU!Pharmacotherapy.2000 Jan;20(1):75-82 小儿疼痛的特点疼痛是极其原始的生理反射疼痛感受器发育于孕25周，胎儿对疼痛有反应。小儿的痛阈低，对疼痛敏感性高，反映强烈，但持续时间短。疼痛对机体危害严重不易合作，无法准确描述疼痛的性质及程度 疼痛对生理的影响胎儿和新生儿对疼痛刺激反应强烈,且持续时间长 反复疼痛刺激导致神经系统结

2、构和功能重组 ,并严重影响脑的发育疼痛可引起心率加快、血压升高、 心率变异减小、 颅内压增加以及血氧饱和度下降等 ;严重者可导致脑缺氧而引起脑室出血和脑白质软化疼痛还可导致睡眠紊乱、 胃酸分泌过多、 喂养困难，内分泌代谢的应激反应。 如果我是病人 我希望保留着些痛苦的回忆吗？如果我是医者 我希望我的病人在治疗期间留下这些痛苦的回忆吗？ICU为什么要镇静 烦躁的可逆性原因疼痛低氧低通气呼吸机工作不正常或不舒适的环境气管导管碰到隆突或支气管插管支气管痉挛或气胸心肌缺血低血容中枢神经系统事件低钠、低钙、低镁、低磷低血糖或酸中毒败血症/感染用药错误或药物副反应 小儿疼痛的评估 小儿疼痛的评估自我评估数

3、字等级评定量表无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 小儿疼痛的评估自我评价面部表情量表 和改良面部表情量表剧烈痛 疼痛严重 疼痛明显 轻微疼痛 有点痛无痛 0 2 4 6 8 10 小儿疼痛的评估行为学评分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness） 新生儿012Crying(哭泣)无哭泣声音响亮，音调高不易被安慰Requires O2 saturation （维持SPO295%是否需要吸氧）否氧浓度30%Increased v

4、ital signs（循环体征）HR 和 BP 或 = 术前水平HR and BP较术前水平升高20%Expression（表情）无特殊表情痛苦表情非常痛苦 /呻吟 Sleeplessness（睡眠困难）无经常清醒始终清醒2022/9/3小儿疼痛的评估FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability） 2月7岁患儿术后疼痛0分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛或者不适；4-6分：中度疼痛或者不适；7-10分：重度疼痛或不适 0 1 2Face(脸) 微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流 经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇 Leg（腿） 放松或

5、保持平常的姿势 不安，紧张，维持于不舒服的姿势 踢腿或腿部拖动 Activity（活动度） 安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张 身体痉挛，成弓形，僵硬 Cry（哭闹） 不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛 一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性） 满足，放松 偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰 难于被安慰 疼痛评估术后疼痛评分法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从 0 分到 4 分共分为 5 级分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 Riker镇静、躁动评分分

6、值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟 常用镇痛药物 阿片类药物阿片类镇痛效能强，对心血管功能和脑血流量影响小，能有效抑制气道反应有呼吸抑制、心动过缓、低血压、抽搐、声门及胸壁肌肉僵

7、硬等不良反应与镇静药合用，会产生协同呼吸抑制，尤其在幼儿、上呼吸道梗阻、3个月以下的小儿以及早产儿中应用时，要慎重。但采用合适的剂量和速度，阿片类完全可以安全地应用于新生儿。阿片类药物吗啡与血浆蛋白结合差; 肝脏的摄取率高在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G) M6G 有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用，中枢性镇咳作用，气管插管耐受好起效慢： 20 - 30 min 才能达作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h 吗啡的使用剂量推荐口服： 新生儿: 80g /kg/4-6h; 儿童: 200-500g /kg/4h静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定） 新生儿

8、：25 g /kg 开始 儿童：50g /kg开始静脉和皮下连续输注：10-25 g /kg/h病人自控镇痛（PCA） 冲击剂量：10-20g /kg 锁定时间：5-10min 背景剂量：0-4g /kg/h护士控制镇痛（NCA） 冲击剂量：10-20g /kg 锁定时间：20-30min 背景剂量：0-20g /kg/hr(小于5kg不使用) 芬太尼作用效能为吗啡的80-100倍脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效 (6.8 min)外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的在新生儿中使用时比吗啡有更

9、大的优越性 芬太尼的使用剂量推荐单次静脉注射： 0.5-1.0 g /kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量连续静脉输注： 0.3-0.8 g /kg/hPCA:负荷剂量：0.5-1.0 g /kg；背景剂量: 0.15g /kg/h； 单次冲击剂量：0.25ug/kg, 锁定时间20min; 最大量:1-2g /kg/h 舒芬太尼作用效能是芬太尼的8 10倍比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过 BBB: 起效迅速 (PACU 镇痛特佳)新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大N-去碱基化和O-去甲基化 (代谢产物有 10% 活性)术后镇痛的成功应用 舒芬太尼的使用剂量推荐单次静脉注射：

10、 0.05-0.1 g /kg， 按镇痛效果滴定。连续静脉输注： 0.02-0.05 g /kg/hPCA: 负荷剂量: 0.05-0.1 g /kg, 背景剂量: 0.03-0.04g/ kg/h; 单次冲击剂量0.01/kg, 锁定时间15min； 最大量：0.1-0.2 g /kg/h。 配置时，以按1.5-2 g /kg 配置在100ml 液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h, 单次冲击为0.5ml。 常用的镇静药物 咪唑安定咪唑安定呈水溶性，起效快 无残余效应 、半衰期短 ，副作用少 ，无注射痛 ，更适合儿科患者静脉推注剂量可能导致血压下降，尤其在循环容量不足的情况下，持续静脉

11、泵入循环安全性好长期用药可出现耐药现象，和停药戒断症状长时间使用导致苏醒延迟，应考虑在使用时间长的病人进行减量，可联合使用其他镇静镇痛药物。肝肾功能不全时应调整剂量 咪唑安定用量以 0. 3 mg /k g 直 肠给 药 ， 可 以达到 耐 受 面罩 的 镇 静水 平 ； 以 0 .30.5 mgk g静 脉 注射 。 35 mi n起 效 ，可持 续 作用 2 06 0 mi n； 对需 要较长 时 间镇 静 如 机械 通气 者， 用连 续 静 脉给 药 : 先 以 0 .10.2 mgk g静 注,随后 以 110g/kg/min静脉 维 持。调 整输 注速 率 以 达 到满 意 效果 。

12、 异 丙 酚 异 丙 酚 有 镇 静 催 眠 作 用，使用后患儿对 气 管操 作 和喉 镜 的反应 减 弱 ， 比使 用硫 喷 妥钠 插 管 副作 用少 . 异丙酚镇静能明显抑制咽喉部的反射，使患儿可在安静甚至清醒状态下很好地耐受气 管导管， 无需再用其他药物镇静起 效迅 速 、 苏 醒 快 ， 不 易 产 生 谵 妄 ， 容 易 控 制 镇 静 深 度 ， 患 者 有 舒 适 感 ，因 此 对 其 在 PI CU 中的应 用 已引 起 广 泛 的 关 注。 剂量：23mg/kg/次 14mg/kg/h 巴比妥类巴 比妥类:具 有脑 保护及潜 在 的抗 惊 厥 作用 ， 适用于控制惊厥，严重颅

13、脑外伤伴颅内高压。苯 巴 比妥 最 常 用:镇静510mg/kg 因对血流动力学的影响和组织蓄积导致苏醒延迟，目前较少使用于重症病人镇静抗惊厥：810mg/kg,iv速度小于30mg/min控制惊厥负荷量2030mg/kg癫痫持续状态，脑复苏：负荷量15mg/kg,最大300mg/次，维持量5mg/kg 水合 氯醛水合 氯醛 ：是新 生 儿和 3岁以下 患儿常用的镇 静 药安 全。 可经口服 或 直 肠给 药起效和作用持续时间个体差异大 心律 失 常者 、 严重 肝 肾病 者 中禁 忌 使 用 。潜在 的 致癌 作用 ，不能长期用药。剂量：3060mg/kg/次，6-8h可重复。口服或灌肠 右美托咪定高选择性2肾上腺素受体激动剂 2 : 1 =1600：1兼具镇静、镇痛和抗交感作用半衰期短通过作用于蓝斑内的受体而发挥镇静和抗焦虑作用通过作用于脊髓受体而发挥镇痛作用， 右美托咪定的特点兼具镇静镇