人民医院创建二甲医院医院感染治理工作方案

1、市人民医院创建二甲医院医院感染治理工作方案医院品级是医院功能、任务、规模和治理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的表现。为了提升医院综合竞争力，迎接医院品级评审，依照各项指标审核标准，现结合医院具体情形，特制定本院感工作实施方案。一、指导思想：依照江西省二甲医院评审标准及细那么，并与医院感染治理方法、医院感染监测标准、医务人员手卫生标准、医院消毒技术标准、多重耐药菌医院感染预防与操纵技术指南（试行）等医院感染规章制度相结合。二、医院感染治理与持续改良方案：（一）医院感染治理组织与医院感染预防与操纵工作符合医院感染治理方法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。1、将医

2、院感染治理纳入医院整体工作打算和质量与平安治理目标，健全医院感染治理组织体系。临床医技各科室成立本科室院感小组，在科主任或护士长的具体负责下，责任到人，有打算、有步骤的完本钱科室的院感工作安排及相关资料预备工作。（请各科室在4月7日之前将小组名单交至办公室，统一汇总下发。）2、由职能部门制定相应的规章制度预防与操纵医院感染，科室院感小组负责制定本科室本部门的院感治理相关制度。并要求医院感染治理人员熟知相关制度工作流程及所管辖部门院感特点；全部员工熟知本部门本职位有关医院感染治理相关制度及要求，并执行。3、院科两级治理组织别离对本院及本部门的院感工作及制度落实情形进行监督检查，并按期召开专题会议

3、，对院感治理现状进行分析，对存在问题有反馈及改良方法，完善相关工作资料。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。1、由职能部门制定全院年度院感培训工作打算，每季度召开一次院感培训，有打算、教材、总结；每一年进行两次考核，有考核记录，并将考核成绩纳入个人年度绩效考核评判中。2、各科室结合实际制定本科室本部门的院感培训打算，按期组织学习考核，并有文字记录。尽力提高全部医务人员预防、操纵医院感染的知识和业务水平。（三）开展目标性监测，监测重点环节、重点人群与高危险因素。1、依照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师熟练把握医院感染诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测上报意识。2、依

4、照消毒技术标准及医院感染治理方法要求，每季度对相关部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌成效监测与评判，重点科室特殊情形增强监测。并按期对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。同时每一年开展一次现患率调查，并及时上报。3、因我院重症监护病和新生儿病房还未启用，此项监测还未开展。并在今年四月份起慢慢落实每一个项目监测的开展，如手术部位感染、抗菌药物临床应用、细菌耐药性及手卫生等监测项目。4、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等要紧部位感染的具体操纵方法及监测是我院院感的薄弱环节，一直未开展，这要求多部门与职能部门一起和谐将此

5、项工作慢慢开展。5、做好医院感染暴发的操纵、报告、流程、处置预案。踊跃预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。（四）执行手卫生标准，持续实施依从性监管与改良1、落实医务人员手卫生治理制度，增强手卫生知识的宣教、培训，把握手卫生知识，保证洗手与手消毒成效。2、职能部门、科室按期或不按期对医务人员手卫生进行督导、检查、总结、改良。（五）实施多重耐药菌的操纵治理标准与程序，监管与改良活动。因我院的实际情形，一直未开展耐药菌的监测，但这是势在必行的，现要求微生物实验室与临床科室一起协作，将耐药菌监测工作开展起来，要求临床科室增加送检率，微生物实验室按期发布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床

6、医生合理利用抗生素提供依据。（六）指导临床合理利用抗菌药物。1、药事治理组织对临床抗菌药物的利用进行监督检查，按期反馈、督导、整改，追踪与评判，并有相关的方法、方案及记录。2、落实围手术期抗菌药物的预防利用规定，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%以上，科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施，职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。（七）消毒隔离工作的治理。1、完善更新全院及不同部门的消毒与隔离工作制度，增强培训，由多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施；职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。2、有知足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂，为医务人员提供合格的防护用品。3、消毒供给室、手术室及相关科室的清洗消毒灭菌制度齐全、操作流程符合标准、监测落实到位，并有文字记录。职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。（八）做好对医疗废物处置的监管与指导工作1、严格执行医疗废物治理制度，依照医疗废物分类目录对医疗废物进行分类处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄露、扩散、转让、生意。2、及时将贮存的医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置，做好记录、记录。3、为医疗废物搜集、输送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。