利奈唑胺病历点评指引

1、专项处方点评指南利奈吵胺病历点 评指南 一.概述抗生素的合理使用是当今全球关 注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生 是当务之急。利奈嗖胺注射液，适应症为本品用于治 疗由特定微生物敏感株引起的下列感染。耐万古霉素 的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症。院内获 得性肺炎，致病菌为金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感 或耐甲氧西林的菌株）或肺炎链球菌（包括多药耐药 的菌株MDRSP。如果已证实或怀疑存在革兰阴性 致病菌感染，临床上可能需要联合用药。复杂性皮肤 和皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部 感染，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西 林的菌株）、化脓链球菌或无乳链球菌引起。尚

2、无利 奈嗖胺用于治疗褥疮的研究。如果已证实或怀疑存在 革兰阴性致病菌感染，临床上应考虑进行联合用药。 非复杂性皮肤和皮肤软组织感染，由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）或化脓链球菌引起。社 区获得性肺炎，由肺炎链球菌（包括对多药耐药的菌 株MDRSP引起的社区获得性肺炎，包括伴发的菌 血症，或由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌 株）引起的社区获得性肺炎。为减少细菌对药物耐药的发生和保持利奈嚏胺及其他抗菌药物的疗效，利奈 嚏胺应仅用于确诊或高度怀疑敏感菌所致感染的治疗 或预防。当获悉培养和药物敏感性结果，应当考虑选 择或调整抗菌治疗。如缺乏这些资料，当地的流行病 学和药物敏感性状况可能

3、有利于经验性治疗的选择。利奈哇胺不适用于治疗革兰阴性菌感染。如确诊或疑 诊合并革兰阴性菌感染，立即开始针对性的抗革兰阴 性菌治疗十分重要。对多药耐药的肺炎链球菌（MDRSP是指对于如下两种或更多种抗生素耐药的 菌株。抗生素包括：青霉素、二代头抱菌素、大环内 酯类药物、四环素和磺胺甲基异恶嚏 /甲氧芳氨喀暖。2012年8月1日正式实施的抗菌药物临床应用管 理办法规定需严格控制使用特殊使用级抗菌药物。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知中将利奈嗖胺列为特殊使用级抗菌药物， 故需加强评估，保证合理使用。国内外专家对利奈嗖胺的合理应用进行了广泛的研究。参考药品说明书 以及相关指南与文献

4、，借鉴 WHO和美国、加拿大等 发达国家推荐的药物利用评价（DUE）方法及操作指南，探索建立利奈哇胺 DUE标准并 加以实证研究，旨为临床合理使 用利奈嚏胺提供参 考依据。参考抗菌药物临床应用指导原则 、新编药物学（第17版）、中国药典临床用药须知 （2005年版）。结合医院实际情况，拟定合理使用利奈口坐胺评价标准。 二.点评依据1.抗菌药物临床 应用指导原则 2.新编药物学（第17版）3.中国药典临床用药须知（2005年版）4. WHO和美国、加拿大等发达国家推荐的药物利用评价（DUE）方法及操作指南5.非外科手术预防用抗感染药物 的使用指南2006版6.抗菌药物临床应用管理办 法2012版

5、7.2012年全国抗菌药物临床应用专项 整治活动方案（卫办医政发201232号）8.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题的通知（卫办医政发200938号）9.抗菌 药物临床应用指导原则（2015年版）三.实施方案 1.抽样方法：系统抽样，由HIS系统提取应用利奈嗖 胺病历；2.抽样频率：1次/月；3.点评方法：根 据利奈嚏胺点评指南，点评所抽取的病历，按利 奈口坐胺病历点评工作表要求内容填写。四.点评要点 本点评要点汇总了国内外相关指南和共识，以中 国专家共识和国内相关法规规定的内容为主，若共 识中无相关内容，可参考国外其他指南。（一）管理指标1.处方医师权限：利奈口坐胺为特殊使用级

6、，需 高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量w24小时。2.病程记录：有抗菌药物特殊 用药申请，或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。（二）适应症适宜性1.预 防用药为减少细菌对药物耐药的发生和保持利奈嗖 胺及其他抗菌药物的疗效，利奈哇胺应仅用于确诊 或高度怀疑敏感菌所致感染的治疗或预防。当获悉 培养和药物敏感性结果，应当考虑选择或调整抗菌 治疗。如缺乏这些资料，当地的流行病学和药物敏 感性状况可能有利于经验性治疗的选择。2.治疗用药2.1是否与药敏结果一致：是、否、未做药敏实验 取标本时间在用药前，药敏结果不一致，判 否”。取 标本时间在用药后，不做判断。2.2

7、根据病原学结果 判断给药是否适宜2.2.1适应症是否适宜本品用于治 疗由特定微生物敏感株引起的下列感染（见注意事 项、儿童用量和用法用量）。耐万古霉素的屎肠球菌 引起的感染，包括并发的菌血症。院内获得性肺炎， 致病菌为金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧 西林的菌株）或肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株 MDRSP）。如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌 感染，临床上可能需要联合用药。复杂性皮肤和皮 肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感 染，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）、化脓链球菌或无乳链球菌引起。尚无利 奈嗖胺用于治疗褥疮的研究。如果已证实或怀疑存 在革兰阴性致病菌感

8、染，临床上应考虑进行联合用 药。非复杂性皮肤和皮肤软组织感染，由金黄色葡 萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）或化脓链球菌 引起。社区获得性肺炎，由肺炎链球菌（包括对多 药耐药的菌株MDRSP*）引起的社区获得性肺炎， 包括伴发的菌血症，或由金黄色葡萄球菌（仅为甲 氧西林敏感的菌株）引起的社区获得性肺炎。对多药耐药的肺炎链球菌（MDRSP）是指对于如下两种 或更多种抗生素耐药的菌株。抗生素包括：青霉素、 二代头抱菌素、大环内酯类药物、四环素和磺胺甲 基异恶口坐/甲氧苫氨喀陡。222禁忌症利奈口坐胺不适用于治疗革兰阴性菌感染。如确诊或 疑诊合并革兰阴性菌感染，立即开始针对性的抗革 兰阴性菌治疗十分重

9、要 本品禁用于已知对利奈口坐胺或本品其他成分过敏的患者。单胺氧化幅抑制剂 正 苯乙腓、异卡波腓）的患者，或两周内曾经使用过在使用任何能抑制单胺氧化幅的药物（如:这类药物的患者不应使用利奈口坐胺。引起血压升高 的潜在相互作用除非能够对于患者可能出现的血压 升高进行监测，否则利奈口坐胺不应用于高血压未控制的患者、嗜铭细胞瘤、甲状腺机能亢进的患者和 / 或使用以下任何药物的患者：直接或间接交感神经 药物（如伪麻黄碱），血管加压药物（如：肾上腺素、 去甲肾上腺素），多巴胺类药物（如：多巴胺、多巴 酚丁胺）。与5-羟色胺类药物潜在的相互作用除非密切观察患者5羟色胺综合征的体征和/或症状，否 则利奈嗖胺不

10、应用于类癌综合征的患者和/或使用任何以下药物的患者：5-羟色胺再摄取抑制剂，三环类 抗抑郁药，5羟色胺5-HT1受体激动剂（曲普坦类药 物）、哌替陡或丁螺环酮。（三）用药过程适宜性1.溶 媒适宜性 5%葡萄糖注射液，USR 0.9%氯化钠注射 液，USP;乳酸林格氏液，USR 在使用时方可拆除 输液袋的外包装袋。在室温下贮藏，避免冷冻。利 奈口坐胺静脉注射液可呈黄色，且随着时间延长可加 深，但并不负面影响药物的含量。2.用法适宜性 浓度：100ml: 0.2g; 00ml: 0.6g 3.用量适宜性 儿童患 儿（刚出生至11岁） 成人和青少年（12岁及以上） 复杂的皮肤和皮肤软组织感染：社区获

11、得性肺炎及 伴发的菌血症 每8小时，10mg/kg静注每12小时， 600mg静注10-14天 院内感染的肺炎：万古霉素耐 药的屎肠球菌感染 每8小时，10mg/kg静注每12小 时，600mg静注或口服14-28天 伴发的菌血症：单纯性的皮肤和皮肤软组织感染5岁：每8小时按10mg/kg*口服成人：每12小时口服400mg10-14天5-11岁: 每12小时按10mg/kg; 青少年：每12小时600mg 7天的新生儿：大多数出生7天以内早产（34孕周） 患者较足月儿和其他婴儿对利奈哇胺的系统清除率低， 且AUC值大。这些新生儿的初始剂量应为10 mg/kg,每12小时给药，当临床效果不佳时

12、，应考虑按剂量 为10 mg/kg,每8小时给药。所有出生7天以上的 新生儿应按10 mg/kg,每8小时的剂量给药。 MRSA 感染的成年患者用利奈口坐胺 600 mg每12小时一次进 行治疗。 在有限的临床经验中，6例儿童患者中的5 例（83%）,其感染的革兰阳性病原体的最低抑菌浓 度为4 g g/mL,经利奈口坐胺治疗后临床痊愈。然而， 与成人相比，儿童患者的利奈口坐胺消除率和全身药物 暴露量（AUC）的变化范围更宽。当儿童患者的临床 疗效未达到最佳时，尤其是其病原体的最低抑菌浓度 为4 g g/mL在作疗效评估时应考虑其比较低的全身 暴露药量、感染部位及其严重程度、以及潜在的病情。 在

13、对照临床研究中，研究方案所设定的治疗感染的疗 程为7至28天。所有疗程由治疗医生根据感染部位 和严重程度及病人对治疗的反应而制订。当从静脉给药转换成口服给药时无需调整剂量。对起始治疗时 应用利奈嗖胺注射液的患者，医生可根据临床状况， 予以利奈嗖胺片剂或口服混悬液继续治疗。静脉给药利奈哇胺静脉注射剂为单次使用的即用型输液袋（见供给中容器的尺寸）。静脉给药时，应在使用前 目测微粒物质。用力挤压输液袋以检查细微的渗透。 鉴于无菌状况可能受损害，若发现有渗透应丢弃溶液。 利奈嚏胺静脉注射剂应在 30至120分钟内静脉输注。 不能将此静脉输液袋串联在其他静脉给药通路中。不 可在此溶液中加入其它药物。如果

14、利奈嚏胺静脉注射 需与其它药物合并应用，应根据每种药物的推荐剂量 和给药途径分别应用。利奈嗖胺静脉注射剂与下列药 物通过丫型接口联合给药时，可导致物理性质不配伍。 这些药物包括：二性霉素B、盐酸氯丙嗪、安定、喷 他眯异硫代硫酸盐、红霉素乳糖酸脂、苯妥英钠和甲 氧芳咤-磺胺甲基异恶哇。此外，利奈哇胺静脉注射 与头抱曲松钠合用可致二者的化学性质不配伍。如果同一静脉通路用于几个药物依次给药，在应用利奈 嚏胺静脉注射液前及使用后，须输注与利奈嗖胺静脉注射剂和其它药物可配 伍的溶液。（四）用药过程 1.在应用利奈哇胺治 疗期间每日至少记录1次生命指数（体温血液脉搏）2.在应用利奈口坐胺之前的 72h内用

15、适当材料进行细 菌培养 药敏试验3.应用利奈口坐胺之前的72h内及使 用过程中监测全血和白细胞计数4.应用利奈口坐胺之前的72h内或应用后24h内进行肝功能检测 如血清 转氨幅、胆红素或血清碱性磷幅 。5. 一般不需联合 用药特殊情况下可根据患者病情和实验室检查结果 联合使用其他抗菌药物或抗真菌药物并在病历中作详细记录 6.肌酊清除率W5ml/min/1.73m2的病人不 应使用本品，除非在48小时内进 行血液透析。血液 透析病人亦仅在使用本品的益处大于癫痫发作的危 险性时才可 考虑。（五）利奈口坐胺不良反应在疗程最长达28天的7个III期阳性药物对照的临床研究 中，入选了 2046例患者以评

16、价各种剂型利奈口坐胺的安全性。在这些研究中，按不良事件的严重程度统计，85%的利奈口坐胺不良事件为轻至中度。表 2为 发生率超过2%的不良事 件。利奈口坐胺最常见的不良 事件为腹泻（发生率为 2.8至11.0%）,头痛（发生 率为0.5-11.3%）和恶心（发生率为3.4-9.6%）。其它在 II期和III期研究中报告的 不良事件包括：口腔念珠 菌病、阴道念珠菌病、高血压、消化不良、局部腹 痛、瘙痒、舌褪色。在215例刚出生至11岁和248 例5至17岁（其中146例为5至11岁，102例为12至17岁）的儿童患者中评价了各种利奈口坐胺制剂 的安全 性。患者入选2个III期阳性药物对照的临床

17、研究，最多用药28天。研究中，按 不良事件发生的 严重程度，利奈嚏胺组不良事件报告为轻至中度的 分为83湖口 99%。在对住院的、革兰阳性菌感染的 儿童患者进行的研究中（患者年龄为刚出生至11岁），患者按2: 1随机地分入两组（利奈口坐胺比万 古霉素），利奈哇胺 与万古霉素组的死亡率分别为 6.0% （13/215）和3.0% （3/101）。鉴于这些患 者均 有严重的基础疾病，因此不能建立因果关系。表 4 为研究中利奈口坐胺组儿童患者发生率至少为2%的不 良事件。利奈口坐胺上市后的临床使用中，有骨髓抑 制 报道（包括贫血、白细胞减少、各类血细胞减少 和血小板减少）。也有周围神经病和视神经病变

18、有时进展至失明的报道。使用利奈 嚏胺过程中，有乳酸性中毒的报道。虽然上述报道主要出现在使用利奈嚏胺超过推荐的最长使用时间（28天） 的患者中，但在用药时间较短的患者中也 有报道。利奈哇胺合用5-羟色胺类药 物，包括抗抑 郁药物如：选择性 5关色胺再摄取抑制剂（SSRIS 的患者中，有5典色胺综合征的报告。（六）用药结果1.预防用药 根据预防用药的结果及可能的其他情况，分为两种情况：有效：按预防用药原则应用，未发生可能的感染。无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或者出现了这一疾病的 新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的 抗菌治疗措施）；和/或细菌学未清除或假定未清除。2.治疗用药1.建立利奈哇胺不良反应收集 整理分析 上报制度并采取有效手段预防处理药品不良反应 2. 使用利奈嚏胺后72h内退热体温至少比最高体温降 低1C 3.用药期间及停药后细菌培养阴性 4.用药后白 细胞数正常患者医疗记录显示疼痛等临床症状明显 改善从临床疗效（症状、体征、实验室检查）和细 菌学疗效（病原体检查），综合考虑，将用药结果分 为四种情况： 治愈：临床治愈（症状、体征均已消 失或完全恢复正常，且影像学和实验室检查等非微 生物学指标均已恢复正常）；和/或细菌清除或假定清 除。好转：临床好转（临床症