围术期输血指引

1、围术期输血指南（）叶铁虎.田玉科（执笔人/负责人）.吴新平易近.杨辉（执笔人）. 岳云.姚尚龙.黄文起围术期输血是指在围术期输入血液（包含自体血以及异体全 血.红细胞.血小板.新颖冰冻血浆和冷沉淀等）.成分输血是根据 患者病情的现实须要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好. 副感化小.勤俭血液资本以及便于保管和运输等长处.帮助治疗是 指为防止或削减掉血或输入异体血所应用的药物和技巧.本指南不 TOC o 1-5 h z 具备强迫性，亦不作医学义务认定和断定的根据.一.术前评估.懂得曩昔有无输血史，有输血史者应讯问有无输血并发症；.懂得有无先本性或获得性血液疾病；.懂得有无服用影响凝血功效的

2、药物，如华法林.氯毗格雷.阿司匹林等；.懂得有无运动性出血或急.慢性贫血情形；.应用临床构造化问卷法15懂得患者出血史.家族出血史 及具体用药史. 一般体魄检讨；.懂得实验室检讨成果，包含血通例.凝血功效检讨.肝功效. 血型判定（包含ABO血型和Rh血型）.乙肝和丙肝相干检讨.梅毒抗 体以及HIV抗体等，对有出血史的病人应进行术前血小板功效评估；.术前重要脏器功效评估；.告诉患者及家眷输血的风险及益处二.术前预备.填写临床输血申请单，签定输血治疗赞成书；.血型判定和交叉配血实验；.停滞或调剂抗凝药物，可预防性给药改良凝血功效（如氨 甲环酸和6氨基乙酸等）.择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物 的

3、效率消掉；.往有出血史的患者应行血小板功效检测，并判别血小板功 效减退是否因应用抗血小板药所致6;5懂得患者贫血的原因（慢性出血 .缺铁.肾功效不全.炎症 等），并根据病因治疗贫血，起首斟酌铁剂治疗，消除缺铁身分，术 前可应用促红细胞生成素.6.血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支撑治疗，包含少量输血或成分输血.补铁.增强养分等；.如患者选择自体输血且前提允许时,可在术前收集自体血. Rh阴性和其他罕见血型患者术前应备好预估的须要血量三.围术期输血及帮助治疗.围术期输血相干监测：（1）掉血量监测：亲密不雅察手术掉血量（如吸引器和纱布计量）（2）重要脏器灌注或氧供监测：包含血压.心率.脉搏血

4、氧饱和度.尿量,血红蛋白.红细胞压积(Hct),须要时监测血气和酸碱均衡.电解质.混杂静 脉血氧饱和度,pHi(3)凝血功效监测：包含尺度实验室诊断项目7,8如血小板计数.PT.APTT.INR,纤维蛋白原等，须要时应进行床旁实时凝血监测911如血栓弹力争(TEG .Sonoclot 等.(4)监测原则：A,除通例监测外，术中出血患者应在血细胞比容 /血红 蛋白和凝血功效的监测下指点成分输血B.围术期应保持患者前负荷，但应防止全身血容量过高12,13;轻微出血时，应斟酌动态评估液体反响性和无创测量心排 血量的测定，而不该仅仅依附中间静脉压和肺动脉楔压作为独一断 定血容量的尺度1416;C.消失

5、急性出血时，建议反复测量血细胞比容 /血红蛋 白,血清乳酸程度以及有无碱缺少，以监测组织灌注,组织氧合及出 血的动态变更.D.运动性出血患者，在防止高氧血症的同时，吸入氧分 数应当足够高，以预防动脉低氧血症的产生 PaO2F常1.5倍或INR2.0,创面漫溢性渗血；B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量)；C.病史或临床进程表示有先本性或获得性凝血功效障碍；D.紧迫反抗华法令的抗凝血感化(FFP,58ml/kg);(3)应用解释A.新颖冰冻血浆内含全体凝血因子及血浆蛋白，规格常为 200ml,100mlB.每单位（相当于200ml新颖全血中血浆含量）

6、新颖冰冻血浆可使成人增长约2%3骑凝血因子，应用时须要根据临床症状和监测成果实时调剂剂量；C.通俗冰冻血浆用于因子田和川以外的凝血因子缺少患者的替代治疗；D.不该该将血浆作为容量扩大剂；E.小儿应用FFP有致轻微不良反响的风险23.冷沉淀输入冷沉淀的目标是填补纤维蛋白原和（或）皿因子 ，纤维蛋白原浓度150mg/dl, 一般不输注冷沉淀，若前提允许，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀.以下情形应斟酌输冷沉淀：A.消失轻微伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80100mg/dl;B.消失轻微伤口渗血且已大量输血，无法实时测定纤维蛋白原浓度C.儿童及成人轻型甲型血友病.血管性血友病.纤维蛋白原缺

7、少症及凝血因子叩缺少症患者；D.轻微甲型血友病需加用皿因子浓缩剂.围术期纤维蛋白原浓度应保持在100150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情形决议冷沉淀的填补量.一个单位冷沉淀约含 250mg纤维蛋白原，应用20单位冷沉淀可恢复到须要的纤维蛋白原浓度. 全血用于急性大量血液丧掉可能消失低血容量休克的患者，或患者消失中断运动性出血，估量掉血量超出自身血容量的30%.对下列情形可斟酌输入新颖全血A.新生儿，特殊是早产儿须要输血或换血者：B.轻微肝肾功效障碍须要输血者；C.弥散性血管内凝血须要输血者.大掉血时药物帮助治疗(1)纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原程度1.5g/L或血栓弹力争指导功效性纤维蛋

8、白原缺少时应用24,25,初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25-50 mg/kg;(2)凝血因子xni浓缩物：应用于凝血因子xni活性60%!治疗剂量为 30 IU/kg26,27.(3)凝血酶原复合物：若消失出血偏向增长和凝血时光延伸的情形，建议应用凝血酶原复合物(2030 IU/kg).如曾接收口服抗凝 药治疗的患者28,29,在应用其他凝血药品处理围术期轻微出血 之前，应赐与凝血酶原复合物浓缩物(PPC和维生素K.(4)重组活化凝血因子即：大掉血时，若传统的治疗手腕均掉败 可斟酌应用重组活化因子即30,它还可用于治疗归并低温或酸中 毒的凝血障碍31,32,其应用剂量为90120ug/kg

9、,可反复应用.(5)氨甲环酸：应用于纤溶亢进时，可显著削减患者输血量33,34,推举剂量为20-25 mg/kg,可反复应用或12mg/kg/h静 脉泵注保持.6) Ca2+:保持正常的钙离子程度(A 0.9 mmol/L)有助于术 中断血；(7)去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病 患者术中出血削减，但反复应用可使疗效降低.相干身分的治疗(1)防止围术期低温，当体温34C将影响血小板功效和延伸凝血 酶激活.(2)实时诊断并有用治疗轻微酸中毒和轻微贫血，当pH7.10也显著影响凝血功效.Hct显著降低也影响血小板粘赞同集合.四.自身输血自身输血可以防止输注异体血的输血反响.血源

10、传播性疾病和免疫克制，对一时无法获得同型血的患者也是独一血源.贮存式自身输血术前一准时光收集患者自身的血液进行保管，在手术时代输用(1)顺应证只要患者身材一般情形好，血红蛋白 110g/L或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签订赞成书，都合适贮存式自身输血；术前估量术中出血量超出自身轮回血容量15殂必须输血的患者；罕见血型配血艰苦的患者；对输异体血产生免疫抗体的手术患者.(2)禁忌证血红蛋白0.33），估量术中有掉血量大，可以斟酌进行急性等容性血液稀释.年纪不是该技巧的禁忌；手术中须要降低血液粘稠度，改良微轮回时也可采取.(2)禁忌证血红蛋白 100g/L;低蛋白血症；凝血机能障碍；不具备监

11、护前提；心肺功效不良患者.(3)留意事项血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于 25%;术中必须亲密监测患者血压.心电图.脉搏血氧饱和度.红细胞 压积以及尿量的变更，须要时应监测中间静脉压.4.收受接管式自身输血血液收受接管是指用应用血液收受接管装配，将患者体腔积血手术掉血及术后引流血液进行收受接管.抗凝.洗涤.滤过等处理，然后回输给患者.血液收受接管必须采取及格的装备，收受接管处理的血必须达到必定的质量尺度.体外轮回后的机械余血应尽可能 回输给患者.收受接管式自体输血推举用于出估计血量较大手术如 体外轮回.骨科手术.脑外血管手术.胸腹腔闭合式出血手术及产科 手术等，收受接管血的禁忌证如下：(1

12、)血液流出血管外超出 6小时；(2)疑惑流出的血液含有癌细胞；(3)疑惑流出的血液被细菌.粪便或羊水等污染；(4)流出的血液轻微溶血；(5)和白细胞滤器结合应用可恰当放宽应用顺应证五.围术期输血不良反响罕有的输血反响和并发症包含非溶血性发烧反响.反常反响和过敏反响.溶血反响.细菌污染.轮回超负荷.出血偏向.酸碱均衡掉 调.输血相干性急性肺毁伤和传播沾染性疾病等 .非溶血性发烧反响发烧反响多产生在输血后 12小时内，往往先有发冷或寒噤， 继以高热，体温可高达39 C40C ,伴随皮肤潮红.头痛，多半血压 无变更.症状中断少则十几分钟，多则12小时后缓解.反常反响和过敏反响反常反响重要表示为皮肤红

13、斑.尊麻疹和瘙痒.过敏反响其实 不罕有，其特色是输入几毫升全血或血液成品后连忙产生，重要表示为咳嗽.呼吸艰苦.喘鸣.面色潮红.神志不清.休克等症状.溶血反响绝大多半是输入异型血所致.典范症状是输入几十毫升血后， 消失休克.寒噤.高热.呼吸艰苦.腰背酸痛.心前区榨取感.头痛.血 红蛋白尿.平常出血等，可致逝世亡.麻醉中的手术患者独一的早期 现象是伤口渗血和低血压.细菌污染反响假如污染血液的长短致病菌，可能只引起一些相似发烧反响的 症状.但因多半是毒性大的致病菌，即使输入1020ml,也可连忙产生休克.库存低温前提下发展的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可消失血红蛋白尿和急性肾功效衰竭.轮回

14、超负荷心脏代偿功效减退的患者，输血过量或速度太快，可因轮回超 负荷而造成心力弱竭和急性肺水肿.表示为激烈头部胀痛.呼吸艰 苦.发绢.咳嗽.大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张.肺部湿罗音.静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿现象，轻微者可致逝世. 出血偏向大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺少，导致创面渗血不止或术后中断出血等凝血平常.电解质及酸碱均衡掉调库血保管时光越长，血浆酸性和钾离子浓度越高.大量输血常 有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功效优越，酸中毒可敏捷改正. 对血清钾高的患者，轻易产生高钾血症，大量输血应进步小心.此外, 输注大量枸椽酸后，可降低血清钙程度，影响凝血功效；枸椽酸盐代 谢后产生碳酸

15、氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低.输血相干性急性肺毁伤是一种输血后数小时消失的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反响.表示为输血后消失低氧血症.发烧.呼吸艰 苦.呼吸道消失液体.输血相干性移植物抗宿主病是输血的最轻微并发症之一.多于输血后12周消失，其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主如果T淋巴细胞）的血液或血液成分后产生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病相似的 临床征候群，逝世亡率高达90%- 100%.临床症状初期多为高热，全 身皮肤剥脱和消化道症状为主，成长至终末期为骨髓衰竭.传染性疾病输异体血主如果传播肝炎和HIV,核酸技巧的应用削减了血液传播疾病的产生率，但迄

16、今为止，疟疾.SARS.Chagas病和变异型 CreutzfeldtJakob症仍无法监测. 免疫功效克制输入异体血可显著克制接收者的免疫功效，会影响疾病的转归应严厉遵守输血顺应证，防止不须要的输血.六.围术期输血不良反响的防治在全身麻酉?状况下，输血反响的症状和体征往往被掩饰，不轻易不雅察和早期发明，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科大夫的 小心.输血前应由两名医护人员严厉查对患者姓名.性别.年纪.病案号.床号.血型.交叉配血陈述单及血袋标签各项内容，检讨血袋有无破损渗漏，血液色彩是否正常.精确无误方可输血.此外，在输 血进程中应细心.准时检讨是否消失输血反响的症状和体征，包含 尊麻疹.发烧

17、.心动过速.低血压.脉搏血氧饱和度降低.气道峰压升 局.尿量削减.血红蛋白尿和伤口渗血等如产生输血不良反响，治疗措施包含：(1)起首应连忙停滞输血.查对受血者与供血者姓名和血型 . 采纳供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，从新化验血型和交叉配血实验，以及作细菌涂片和造就；(2)保持静脉输液通路疏浚和呼吸道通行；(3)抗过敏或抗休克治疗；(4)保持血流淌力学稳固和电解质.酸碱均衡；(5)呵护肾功效：碱化尿液.利尿等；(6)根据凝血因子缺少的情形，填补有关凝血成分，如新颖冰 冻血浆.凝血酶原复合物及血小板等；(7)防治弥散性血管内凝血；(8)须要时行血液透析或换血疗法.参考文献Chee YL,

18、Crawford JC, Watson HG,Greaves M. Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol ; 140:496 - 504.Fries D, Innerhofer P, Perger P, et al.Coagulation management in traumarelated massivebleeding. - Rec

19、ommendations of the Task Force for Coagulation (AGPG) of the Austrian Society of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive CareMedicine (OGARI). Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther ; 45:552- 561.CosmiB,AlatriA,CattaneoM,etal.Assessment of the risk of bleeding patients undergoing surgery

20、 or invasive procedures: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res ; 124:e6 - e12.Liumbruno GM, Bennardello F, LattanzioA, et al. Recommendations the transfusion management of patients in the perioperative period of The preoperative period. Blood Transfus ;

21、 9:19- 40.Bidlingmaier C, Olivieri M, Stelter K,Eberl W, von Kries R, Kurnik K. Postoperative bleeding in paediatric ENT surgery. First results of the German ESPED trial. Hamosta 搜刮引擎优化 logie ; 30 (Suppl 1): 108- 111.Chee YL, Crawford JC, Watson HG,Greaves M. Guidelines on the assessment of bleeding

22、 risk prior to surgery or invasive procedures. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol ;140:496 504.CosmiB,AlatriA,CattaneoM,etal.Assessmentoftheriskofbleedingin patients undergoing surgery or invasive procedures: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis

23、 (SISET). Thromb Res,;124:e6 - e12.CoakleyM,EvansC,CollinsP,HallJE.Predicting blood loss using novel thromboelastometry assays in cardiac surgery. Anaesthesia ; 65:99- 100.Coakley M, Hall JE, Evans C, et al. Assessmentof thrombin generation measured before and after cardiopulmonary bypass surgery an

24、d its association with postoperative bleeding. J Thromb Haemost ;9:282 292.Dai Y, Lee A, Critchley LA,White PF. Doesthromboelastography predict postoperative thromboembolic events? A systematic review of the literature. Anesth Analg ; 108:734 742.Gurgel ST,doNascimento P Jr. Maintainingtissue perfus

25、ion in highrisk surgical patients: a systematic review of randomized clinical trials.Anesth Analg ; 112:1384- 1391.Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. Asystematic review and metaanalysis on the use of preemptive hemodynamic intervention toimprove postoperative outcomes in moderate and highrisk surgica

26、l patients. Anesth Analg ; 112:1392- 1402.Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A.Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically entilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med ; 37:2642- 2647.Mythen MG, Webb AR. Perioperativ

27、e plasmavolume expansion reduces he incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery. Arch Surg 1995; 130:423 - 429.Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF.Randomized clinical rial assessing the effect of Doppleroptimized fluid management on outcome after elective colorectalresect

28、ion. BrJ Surg ; 93:1069- 1076.Kilgannon JH, Jones AE, Parr川o JE, et al.Relationship between upranormal oxygen tension and outcome after resuscitation from cardiac arrest.Circulation ; 123:2717-2722.Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S,Quinn T. Oxygen therapy or acute myocardial infarction. C

29、ochrane Database Syst Rev ; 6):CD007160.Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, TinmouthAT, Marques MB, Fung MK, Holcomb JB, Illoh O, Kaplan LJ, Katz LM, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA, Weinstein R, Swinton McLaughlin LG, Djulbegovic B;Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. Ann In

30、tern Med. Jul 3;157(1):4958.Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW,Chaitman BR, Rhoads GG, et al; FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in highrisk patients after hip surgery. N Engl J Med. ;365:245362. PMID: 22168590Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, IsaacJ, Hamilton PJ. Briti

31、sh Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol ; 135:634- 641.Morley SL. Red blood cell transfusions inacute paediatrics. Arch Dis Child Educ Pract Ed ;94:65 73.Sorensen B, Spahn DR, Innerhofer P, SpannaglM, Rossaint R. Clinica review: Pr

32、othrombin complex concentrates - evaluation of safety and thrombogenicity. Crit Care ; 15:201.RaheMeyer N, Pichlmaier M, Haverich A, et al.Bleeding management with fibrinogen concentrate targeting a highnormal plasma fibrinogen level: a pilot study. Br J Anaesth ; 102:785- 792.RaheMeyer N, Solomon C

33、, Winterhalter M, et al.Thromboelastometryguided administration of fibrinogen concentrate for the treatment of excessive intraoperative bleeding in thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. J Thorac Cardiovasc Surg ; 138:694 702.Gerlach R, Tolle F, Raabe A, Zimmermann M,Siegemund A, Seifert V. Incre

34、ased risk for postoperative hemorrhage after intracranial surgery in patients withdecreased factor XIII activity: implications of a prospective study. Stroke ;33:1618 - 1623.FengerEriksen C,Tonnesen E,IngerslevJ,Sorensen B. Mechanisms of hydroxyethyl starchinduceddilutional coagulopathy. J Thromb Haemost ; 7:10991105.Pabinger I, Brenner B, Kalina U,et al.Prothrombin complex concentrate (Beriplex P/N) for emergency anticoagulation reversal: a prospective multinational clinical trial. J Th