危险化学品建设项目设立安全审查申请书

1、 PAGE 10（共9页）附件1受理编号号：甬危立（年年份）-县（市市）区地地区代码码00000 受理日期期：危险化学学品建设设项目设设立安全审查查申请书书申请单位位项目名称称项目类型型 经 办 人联系电话话填写日期期受理部门门受 理 人浙江省安安全生产产监督管管理局制制承 诺 书本公司（人）充充分认识识安全生生产工作作的极端端重要性性，深刻刻体会安安全设施施“三同时时”工作对对今后生生产设施施安全运运行的关关键作用用，决心心严格遵遵守国家家安全生生产相关关法律法法规，认认真按照照危险险化学品品建设项项目安全全许可实实施办法法（国国家安全全生产监监督管理理总局令令第8号号）要求求做好安安全设施

2、施“三同时时”工作，服从安安全生产产监督管管理部门门依法监监督指导导。我单单位提供供资料真真实有效效，并承承担相应应法律责责任。申请单位位（盖章章）：法定代表表人（签签名）：新设立企企业负责责人（签签名）： 年 月 日日一、建设设项目申申请单位位基本情情况拟设立企企业申请请填写栏栏申请单位位（暂）用用名申请单位位性质项目总投投资项目地址址占地面积积（亩）申请单位位办公地地址邮编负责人电话传真联系人电话传真项目发起起单位（人）情情况简介介已设立企企业申请请填写栏栏申请单位位名称地址邮编经济类型型法定代表人安全生产产负责人人联系人电话手机传真电话话电子邮箱箱申请单位位情况简简介申请单位位是否设设有

3、二个个以上的的不同厂厂区？是是否有母母公司？若有，请分别别简介：项目设设立的厂厂区名称称、该厂厂区主要要产品简简介，母母公司名名称、公公司情况况简介。二、建设设项目基基本情况况项目名称称项目类型型项目地点点建设项目目主要内内容及工工艺技术术来源项目投资资额项目负责责人电话项目审批批行政部部门审批类型型核准备案其他（另附页页说明）文号建设项目目规划许许可部门门文号建设项目目技术工工艺流程程简介涉及危险险化学品品品名及及数量品名基本理化化性能指指标年活动量量现场最大大活动数数量危险化学学品包装装及储运运技术要要求可能发生生的危险险化学品品事故应应急救援援措施三、建设设项目设设立安全全条件论论证报告

4、告情况撰写单位位主要编写写人姓名供职单位位技术职称称从事专业业专业年限限报告主要要内容及及结论性性意见四、建设设项目可可行性研研究报告告情况编制单位位电话主要编写写人姓名供职单位位技术职称称从事专业业专业年限限报告主要要内容及及结论性性意见五、建设设项目安安全预评评价报告告评价机构构单位名名称联系电话话地址邮编资质级别别资质证书书编号法定代表表人资质范围围主要编制制人姓名何种专业业技术职职称安全评价价工作资资格证书书已从事过过何种专专业技术工作作专业技术术工作年年限报告主要要内容及及结论性性意见六、建设设项目安安全预评评价报告告评审意意见评审组织织单位联系电话话评审日期期评审形式式或会审地址址评审组长长联系电话话评审专家家组成员员姓名单 位专业及职职称从事何种种专业技术工作作专业技术术工作年年限专家组评评审意见见另附页。七、企业业主管部部门和安安监部门门对建设设项