冠心病二级预防降脂地位和策略

1、冠心病二级预防降脂地位和策略第1页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一动脉粥样硬化+心肌缺血/坏死=冠心病 进行性 狭窄 血管痉挛 斑块破裂, 出血, 血栓缺血/坏死 心肌缺血/坏死性事件Divinagracia RA, 1999第2页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一冠心病防治总过程上游: 冠状动脉粥样硬化防止病变发生或进展中游： 狭窄、痉挛 、血栓形成 缓解症状或防止事件中游： 心肌缺血、缺氧下游: 冠心病 (心绞痛、AMI、猝死）防范与减轻事件后果下游： A MI复发 心衰 防治复发或延缓病情第3页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期

2、一一、防止病变发生或进展AS是一多危险因素所致的慢性、进展性病变四大主要危险因素：吸烟、血脂异常、高血压和糖尿病血脂异常（尤其是胆固醇升高）是最为重要的危险因素基础与临床研究证实：防止AS，降脂最重要第4页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一第5页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-15-10-50510Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307.* P0.0005. P=0.042. P=0.051.Subjects: 6,595 menA

3、ge range: 45-64 yrMean baseline TC: 272 mg/dLMean baseline LDL-C: 192 mg/dLDuration: 5 yrIntervention:Pravastatin 40 mg/dayTCLDL-CHDL-CNonfatal MI/CHD deathCHD deathAll-cause mortalityWOSCOPS: Effects of Lipid Lowering on Coronary Events in Primary Prevention Trial in Men%+ 第6页，共44页，2022年，5月20日，8点11

4、分，星期一AFCAPS/TexCAPS: Effects of LDL-C Lowering in Patients With Average Cholesterol Levels% TCLDL-CHDL-C MICHDUARVSubjects: 6,605 85% men, 45-73 yr 15% women, 55-73 yrBaseline lipids: TC: 221 mg/dL LDL-C: 150 mg/dL HDL-C: men, 36 mg/dL women, 40 mg/dLIntervention:Lovastatin20-40 mg/dayC=coronary eve

5、nts defined as fatal/nonfatal myocardial infarction, sudden death, and unstable angina;MI=fatal/nonfatal myocardial infarction; UA=unstable angina;RV=revascularizations.Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622.P0.001P=0.002P=0.02P=0.001第7页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一辛伐他汀: 既往的血管事件危险性比值和95%可信区间他汀安慰剂基线特

6、征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更差STATIN worse心梗史1,0071,255其他冠心病 (非心梗)452597无冠心病史 心血管疾病182215 外周血管疾病 332427 糖尿病279369所有患者2,0422,606(19.9%)(25.4%)降低24%，标准误2.6(2P0.00001)0.40.60.81.01.21.4心脏保护研究(HPS)第8页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一36%ASCOT主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀 10 mg事件数目100安慰剂事件数目 154p=0.

7、0005Sever PS, Dahlf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58第9页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一 二、缓解症状或防止事件（1） （冠心病的基础治疗措施）解除狭窄斑块消退：他汀类；钙拮抗剂；ACEI？稳定斑块：他汀类； ACEI？机械作用：冠脉介入治疗缓解痉挛直接解痉：硝酸酯类；钙拮抗剂间接解痉：他汀类（改善冠脉内皮功能）第10页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一斑块消退：他汀类定量冠脉造影试验冠脉内超声检查

8、颈动脉斑块和内中膜厚度检测第11页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一Lipid Lowering and Plaque Regression: Monotherapy StudiesNHLBI IID + R3133STARSD + R36 7.7(0.01)89HeidelbergD + E8 4.0(0.05)-27*CCAITD + L291.2 (0.039)MARSD + L380.6BECAITD + F 32.5577LCASD + Fl 242.0 (0.043)33Post-CABGD + L14 5.4 (0.001) * A -27% reductio

9、n means a 27% increase (NS). D=diet; R=resin; E=exercise program; F=fibrate-typedrug; Fl=fluvastatin; L=lovastatin.Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.Brown BG, Fuster V. In Fuster V et al, eds. Atherosclerosis andCoronary Artery Disease. Philadelphia, Lippincott-Raven, p. 194.Jukema JW

10、et al. Circulation. 1995;91:2528-2540.Post-CABG Investigators. N Engl J Med. 1997;336:153-162.Treatment group D% Stenosis %Event StudyRegimenLDL-C(P )reduction第12页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一Lipid Lowering and Plaque Regression: Combination Therapy StudiesC=cholestyramine; D=diet; E=exercise program;

11、 F=fibrate-type drug; L=lovastatin;M=relaxation techniques; N=nicotinic acid; P= pravastatin; PIB=partial ileal bypass;R=resin; V=vegetarian diet. Levine GN et al. N Engl J Med. 1995;332:512-521.Brown BG, Fuster V. In: Fuster V et al, eds. Atherosclerosis and Coronary Artery Disease.Philadelphia, Li

12、ppincott-Raven, p. 194.CLAS ID + R + N4325POSCH (5y) D + PIB R4235 (62)Lifestyle V + M + E37 2.2(0.001)FATS (N+C) D + R + N32 0.9(0.005)80FATS (L+C) D + R + L46 0.7(0.02)70CLAS II D + R + N40 43USCF-SCOR D + R + N L 39 1.5(0.04) SCRIP D+(R+N+L+F)+E, BP 21 50HARPD+P+N+C+F412.133Post-CABGD+L+C 37-40 0

13、.05429Treatment group D% Stenosis% EventStudyRegimenLDL (P )reduction第13页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.血管造影术不明显的粥样斑第14页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一1321- 36% 差异*(P=0.048)n=22 of 164n=37 of 177AVERT: 缺血事件阿托伐他汀血管成形术加常规治疗发生缺血事件病人的百分数*阿托伐他汀组与

14、血管成形术加常规治疗组相比 P=0.048 （调整后的显著性定义为 P=0.045）.Pitt B et al. N Engl. J Med. 1999;341:7076.第15页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一二、缓解症状或防止事件（2）（冠心病的基础治疗措施）抗血栓形成抗血小板：阿司匹林；ADP受体抑制剂；他汀类；GPIIb/IIIa拮抗剂抗凝：肝素；华法令；直接凝血酶抑制剂；他汀类心肌缺血、缺氧老三类药（硝酸酯类、阻滞剂和钙拮抗剂）新三类药（他汀类、曲美他秦、ACEI？）第16页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一三组间比较和降脂药抗氧化剂组于饮食

15、控制组比较P0.05Anderson TJ et al. N Engl J Med. 1995;332:488-493.-10-505101520洛伐他汀/probucol洛伐他汀消胆胺饮食血管舒缩药物反应变化 (%)乙酰胆碱剂量三个研究组治疗一年后对乙酰胆碱的血管舒缩反应：平均值（SE)舒张收缩10-8 M10-7 M10-6 M降脂治疗对高胆固醇血症患者内皮功能的影响第17页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一普伐他汀改善心肌血流灌注采用静息和应激SPECT 心肌灌注显象(MPI).25例冠心病, 普伐他汀(40mg/d)治疗6个月.TC降低26%; LDL-C降低32%

16、;TG降低30%.总应激积分(summed stress score, SSS)从13.36.0降至10.37.3; 11例(48%)明显改善, 10例(43%)无变化; 2例(9%)恶化.Schwartz RG, et al. JACC. 2003:42:600-610第18页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一三、防范与减轻事件后果尽早明确诊断（胸痛中心建立）尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道）尽早溶栓治疗阿司匹林阻滞剂他汀类ACEI第19页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一无他汀治疗 (n=14,071)Adapted from Stenestrand

17、U, Wallentin L. JAMA. 2001;285:430-436.死亡概率 (%)*Adjusted for 43 covariates注册后天数4003002001000543215.0%3.7%瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率RR 0.75 (95% CI, 0.63-0.89) P=.001他汀治疗 (n=5,528)第20页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一 急性期的他汀类治疗稳定斑块, 改善心肌缺血1 Pravastatin and Thrombolytic Therapy 2 Lipids in Coronary Artery D

18、isease 3 Reduction of Cholesterol in Ischaemia and Function of the Endothelium4 FLuvastatin On RIsk Diminishing after Acute myocardial infarction5 Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering研究开始时间 他汀药物 结果PTT16 h普伐他汀 冠脉事件L-CAD26 d普伐他汀 改善的结果 平均狭窄程度 RECIFE310 d普伐他汀 迅速改善内皮功能 MIRA

19、CL52496 h阿托伐他汀 心肌缺血事件第21页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一四、防止复发、延缓疾病进展预防再次心肌梗死/猝死ABC方案：他汀类、阿司匹林、 阻滞剂防治心室重构：ACEI；他汀类防治心衰：ACEI； 阻滞剂；他汀类防治心律失常：ICD；胺碘酮； 阻滞剂；他汀类第22页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一(一)预防再次心肌梗死或猝死他汀类: 4S 、CARE、LIPID阿司匹林阻滞剂第23页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一北欧辛伐他汀生存研究（）Lancet, 1994;344:1383.对象：4444例35-70

20、岁心绞痛与 心肌梗死者，TC5.5-8.0mmol/治疗：辛伐他汀20mg/d（63%） 或40mg/d(37%),要求使降随访:5.4年。第24页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一终点结果：死亡原因及例数总结 对照组 辛伐他汀组 危险性死亡原因 (n=2223) (n=2221) 减低所有CHD死亡 189111 42%*所有心血管病死亡 207 136 35%*癌症 35 33 自杀 4 5 创伤 3 1 其他 7 7 所有非心血管病死亡49 46 所有死亡 256 182 30%*p0.00001第25页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一(二)防治

21、心室重构ACEI他汀类第26页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一(三)防治心衰ACEI阻滞剂他汀类第27页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一研究对象 住院的CHF患者共44例，心功能状态按NYHA分级男23例，女21例，平均年龄61岁。其中缺血性心肌病21例，扩张型心肌病10例，高血压心脏病8例，风湿性心脏瓣膜病5例。本院研究第28页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一用药方法 CHF常规治疗组：给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等；辛伐他汀组：在常规治疗基础上，加服辛伐他汀（舒降之），每晚20，治疗期限为15天。 第29页，共44页，2022年，5月20日，8点11分，星期一表3 治疗前后细胞因子及LVEF比较 (xs)指 标 常规治疗组（n=22） 辛伐他汀组（n=22） 治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-28.55.721.44.2127.94.819.85.22IL-675.614.367.79.6176.216.564.19.823LVEF(%)41.914.646.412.4142.59.948.710.31与本组治疗前比较，1P0.05，2P0.01；与常规治疗组治疗后比较，3P50岁糖尿病或10年病史起始值: