慢病患者骨质疏松骨折风险管理及活性维生素D的价值(final)课件

1、老年慢病患者的骨质疏松骨折风险管理与活性维生素D的价值2014年9月主要内容 特别关注：骨质疏松与老年慢性疾病-心血管疾病与骨质疏松症-糖尿病与骨质疏松 老年慢性病患者的骨质疏松骨折管理 活性维生素D的价值 活性维生素D对慢病患者的额外收益主要内容 特别关注：骨质疏松与老年慢性疾病-心血管疾病与骨质疏松症-糖尿病与骨质疏松 老年慢性病患者的骨质疏松骨折管理 活性维生素D的价值 活性维生素D对慢病患者的额外收益骨质疏松症严重危害骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折，Fragility Fracture)发生髋部骨折后的1年内死于各种并发症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，

2、生活质量明显下降骨质疏松及其骨折的治疗和护理，需要投入非常多的人力和物力，花费巨大。原发性骨质疏松诊治指南.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-7特别关注：老年慢性病患者的骨质疏松骨折风险王红等.髋部骨质疏松性骨折患者骨质疏松药物治疗现状调查.中国组织工程研究 ,2012, 16（35） 研究发现：患者中慢性合并症主要有高血压占45.0%(218/484)，糖尿病占25.2%(122/484)，冠心病占16.3%(79/484)，脑血管病占15.9% (77/484)，心律失常及心功能不全占6% (29/484)，体健者23.1%(112/484)。老年骨质疏松患者常合并多种

3、疾病骨质疏松患者合并心脑血管疾病/糖尿病等慢性疾病的比例高达77%多种老年慢性疾病与骨质疏松有密切关系国内外众多研究显示：心脑血管疾病与骨密度降低及骨质疏松骨折密切相关糖尿病可导致骨密度降低，骨质疏松骨折风险增高心脑血管疾病，糖尿病，骨质疏松患者跌倒风险均增高心脑血管疾病，糖尿病，骨质疏松患者均存在维生素D缺乏BMD下降跌倒，骨折风险增高维生素D缺乏South Med J. 2005 Oct;98(10):1024-7.Medical Information.Apr.2013.Vol.26.No.4Published online on July 18, 2005.Stroke. 2006;3

4、7:243-245Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/1Am J Clin Nutr 2002;75:6115.Nat Rev Rheumatol. 2012 Oct;8(10):587-98.Chin J Dis Contr ol Pr ev 2011 Nov ; 15( 11)Rev Osteoporos Metab Miner 2010 2;2:47-54Nat Rev Rheumatol. 2012 Oct;8(10):587-98. 大量临床证据显示：骨质疏松症与心血管事件密切相关一项31936例的瑞典双胞胎50岁以后的随访研究表明，心血管疾病（心衰

5、，中风，缺血性心脏病，外周血管病变）的患者，与髋部骨折具有明显相关性。心血管疾病与髋部骨折明显相关Ulf Sennerby, et al. Cardiovascular Diseases and Risk of Hip Fracture. JAMA. 2009;302(15):1666-1673.)伴或不伴心血管疾病双胞胎患者，髋部骨折风险的Kaplan-Meier曲线5.2/1000人年1.2/1000人年12.6/1000人年1.2/1000人年12.6/1000人年1.2/1000人年6.6/1000人年1.2/1000人年10倍10倍6倍4倍累积髋部骨折%累积髋部骨折%累积髋部骨折%累

6、积髋部骨折%心衰组无心血管疾病组无心血管疾病组无心血管疾病组无心血管疾病组周围动脉粥样硬化组缺血性心脏病中风组心衰中风周围动脉粥样硬化缺血性心脏病心血管疾病作为骨质疏松骨折的危险因素Age and Ageing 2001;30-s4:19-24Chin J Dis Control Prev 2011Nov;15(11), 13 (3)Lampropoulos, C. E. etal. Nat. Rev. Rheumatol. 8, 587598 (2012)BMD降低动脉硬化高血脂高血压中风心衰维生素D缺乏跌倒风险增加年龄中风心律失常低血压维生素D缺乏JBMR .2005 Volume 20,

7、 Number 11：1912-1920.Clin Interv Aging. 2006;1(1):57-66.孙宇, 吴崔燎.心血管疾病与骨质疏松.中国骨质疏松杂志, 2007, 13: 520- 523.South Med J.2005 Oct;98(10):1024-7主要内容 特别关注：骨质疏松与老年慢性疾病-心血管疾病与骨质疏松症-糖尿病与骨质疏松 老年慢性病患者的骨质疏松骨折管理 活性维生素D的价值 活性维生素D对慢病患者的额外收益 挪威大规模人群调查结果显示35444例50岁以上的挪威人参加了为期9年的骨折危险性研究，新发髋骨骨折1643例1型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为

8、6.9（95%IC 2.2-21.6）50-74岁女性5年以上2型糖尿病患者骨折相对危险为1.8（95%IC 1.1-2.9）糖尿病患者骨折发生率高L Forsen,et al. Diabetologia,1999, 42: 920-925.糖尿病性骨质疏松骨折Meta分析显示：1型糖尿病明显增加髋部骨折风险R=6.3(2.6，15.1)Am J Epidemiol 2007;166:495505相对风险合计2型糖尿病的骨质疏松骨折风险增加Am J Epidemiol 2007;166:495505Meta分析显示：2型糖尿病患者，髋部骨折风险增加70%相对风险合计主要内容 特别关注：骨质疏松

9、与老年慢性疾病-心血管疾病与骨质疏松症-糖尿病与骨质疏松 老年慢性病患者的骨质疏松骨折管理 活性维生素D的价值 活性维生素D对慢病患者的额外收益 老年慢病患者基础疾病控制与骨质疏松骨折风险管理同等重要积极治疗基础疾病；干预骨质疏松骨折危险因素-预防跌到；抗骨质疏松药物治疗； 老年慢病患者骨质疏松骨折风险管理：骨质疏松骨折风险管理抗骨吸收药物骨形成促进剂其他双磷酸盐类降钙素类雌激素受体调节剂雌激素类甲状旁腺激素（氟化物）特立帕肽中草药植物雌激素2009骨质疏松骨折治诊疗指南 药物治疗策略：联合治疗基础治疗：钙 +（活性）维生素D 抗骨质疏松治疗药物中国新指南NOFIOF澳洲亚洲活性Vd双膦酸盐降

10、钙素雌激素PTHSERMS锶盐Vk植物雌激素中药双膦酸盐降钙素雌激素SERMSPTHRANKL抑制剂活性Vd双膦酸盐SERMSPTH锶盐降钙素雌激素维生素D（活性）双膦酸盐SERMS雌激素Tibolone钙PTH锶盐维生素D（活性）双膦酸盐SERMS雌激素PTH锶盐植物雌激素降钙素国内外指南推荐的抗骨松药物注：活性维生素D未在美国上市主要内容 特别关注：骨质疏松与老年慢性疾病-心血管疾病与骨质疏松症-糖尿病与骨质疏松 老年慢性病患者的骨质疏松骨折管理 活性维生素D的治疗价值 活性维生素D对慢病患者的额外收益活性维生素D较普通维生素D更有效治疗骨质疏松Papadimitropoulos E ,

11、et al. EndocrRev.2002 Aug;23(4):560-9活性维生素D（阿法骨化醇）对骨骼和肌肉的双重效应，从而降低跌倒和骨折风险Ringe JD, Schacht E. Rheumatol Int. 2004 Jul;24(4):189-97.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17中国原发性骨质疏松症诊治指南：阿法骨化醇可增加肌肉力量和平衡能力阿法骨化醇提高骨密度Ringe JD,et al.Rheumatol Int,2012 .治疗前后腰椎BMD百分比变化治疗前后髋部BMD百分比变化 骨质疏松症患者(n=214)随机分成两组分别给予阿法骨化醇(1g/d

12、)+补充钙剂(n=107)；普通VitD(1000IU/d)+补充钙剂(1000mg/d)(n=107) 与治疗前相比，阿法骨化醇治疗12个月和24个月后腰椎和髋部骨密度增加具有统计学意义 普通维生素D治疗组12个月和24个月患者BMD对比变化无统计学意义阿法骨化醇治疗后，显著增加腰椎和髋部骨密度；普通维生素D无显著改善。BMD百分比变化BMD百分比变化阿法骨化醇联合阿仑膦酸钠治疗，较单用阿仑膦酸钠治疗组，提高骨密度50-69%阿法骨化醇对阿仑膦酸钠治疗骨量减少的绝经妇女(N=270)骨密度的影响。阿法骨化醇+阿仑膦酸钠治疗与安慰剂+阿仑膦酸钠治疗在腰椎DXA骨密度增加上的比较。Felsenb

13、erg D et al. Accepted for publication in J Musculoskeletal Neuronal Interact, June 2010阿法骨化醇提高骨密度脊柱DXA-BMD基线的变化% （月）阿法骨化醇+阿仑膦酸钠结构性肌纤维能量供应物质能量供应物质 4.64.23.83.4P0.01IIIC(mmol/kg)ATP201816P0.01IIIC14(mmol/kg)磷酸肌酐 IIIC1.52.53.54.55.5FTa纤维103 x Fiber area (m m2)I = 骨质疏松患者治疗前水平 II = 骨质疏松患者治疗后水平 C= 年龄配对的非骨

14、质疏松对照者Sorensen O. H. et al. Clinical Science 1979;56:157-161.阿法骨化醇提高肌肉质量阿法骨化醇增加肌肉能量供给和改善结构的完整性Am J Phys Med Rehabil. 2013 Feb;92(2):101-10阿法骨化醇显著改善肌力68岁以下治疗组(N=19)对照组(N=21)较对照组，阿法骨化醇组显著提高背部伸肌力量（P=0.034）阿法骨化醇显著提高绝经后妇女背伸肌肌力阿法骨化醇显著改善肌肉力量和平衡能力 阿法骨化醇治疗6个月后试验成功完成的患者百分率显著增加一项在德国进行的开放性、观察性、前瞻性、多中心研究，纳入237名肌

15、酐清除率(CrCl) 65ml/min，且 “艾斯林格跌倒风险评估”诊断为跌倒风险增加的患者调查阿法骨化醇1g/d对肌肉力量、平衡能力、的影响研究起始时、3个月后和6个月后进行不同肌肉力量和平衡能力测试，如计时-起立行走测试（TUG），串联架测试（TST）和坐起试验（CRT）。Dukas L，et al. Arzneimittelforschung.2010;60(8):519-25.Schacht E,et al. Rheumatol Int. 2012 Jan;32(1):207-15.阿法骨化醇显著增强肌力和改善平衡功能开放、多中心、前瞻性队列研究调查2,097名参与者中，观察在骨量减少

16、的患者中，阿法骨化醇1ug/d治疗对肌力、肌功能、平衡能力等效果。患者在试验起始、3个月、6个月时：计时起走测试（TUG）、坐起试验（CRT）、串联步态测试（TGT）结果显示：成功完成平衡测试的患者，由基线的36.0，增加至研究终点时的58.6（P0.0001）。阿法骨化醇显著降低TUG和CRT完成的时间阿法骨化醇显著增加TGT完成的患者比例Dukas L,et al. Osteoporos Int. 2005 Feb;16(2):198-203.一项随机双盲研究191例随机给予阿法骨化醇胶囊1g/d（AlphaD3：TEVA），187例给予1粒安慰剂 治疗组以CrCl65ml/min为截点，

17、采用多因素logistic回归模型，对跌倒风险进行评估阿法骨化醇降低老年患者的跌倒风险阿法骨化醇显著降低肌酐清除率65ml/min的老年患者的跌倒风险与骨化三醇相比，阿法骨化醇显著降低椎体骨折骨化三醇/阿法骨化醇（钙）与对照（安慰剂/钙）对椎体骨折风险的比较 检索MEDLINE、Embase和Cochrane对照试验注册中心，纳入23篇RCT研究 (2139受试者),其中16篇有足够的数据可进行meta分析。 亚组分析显示阿法骨化醇治疗组显著降低椎体骨折风险 OR= 0.50, 95%CI, 0.250.98，骨化三醇治疗则不会显著降低椎体骨折风险（OR=1.19，95%CI, 0.702.0

18、2。ODonnell S,et al. J Bone Miner Metab.2008;26(6):531-42.阿法骨化醇与普通维生素D安全性相当Ringe JD, Farahmand P, Schacht E. Rheumatol Int. 2013 Mar;33(3):637-43.Avenell A,et al. Cochrane Database Syst Rev.2009 Apr 15与骨化三醇相比，阿法骨化醇更少发生高钙血症纳入45篇文献，文献选择标准：老年人中维生素D或其类似物（单独用药或联合钙剂）与对照组（安慰剂、无任何干预措施或仅使用钙剂）进行比较，且报告了骨折结果的随机或

19、半随机试验。评估维生素D或其类似物（加或不加钙）对预防老年人骨折的效果结果显示：与阿法骨化醇相比，骨化三醇的高钙血症更常见（RR 1.52 vs. 4.41）主要内容 特别关注：骨质疏松与老年慢性疾病-心血管疾病与骨质疏松症-糖尿病与骨质疏松 老年慢性病患者的骨质疏松骨折管理 活性维生素D的治疗价值 活性维生素D对慢病患者的额外收益KaplanMeier analysis of association of use of 1-hydroxyvitamin D3 and risk of death from cardiovascular and non-cardiovascular causes

20、 in a cohort of 242 haemodialysis patients. Shoji T et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19:179-184阿法骨化醇可降低心血管死亡率心血管病累积死亡率随访时间（月）治疗组 （N=162）对照组 （N=82） 非心血管病羟化 D3阿法骨化醇可以降低发冠心病发病率阿法骨化醇治疗可以降低2型患者新发冠心病发病率 Clinical Focus,January 5,2013,Vol 28,No.1阿法骨化醇治疗组（n=99）空白组（n=99）C组（n=82）阿法骨化醇糖尿病患者细胞功能Diabetes Metab Res Rev. 2009 Jul;25(5):411-6. 35名成人隐匿性自身