三级传染病院2015年课件

1、1 享受国务院特殊津贴专家 姜 国 和 教授1 “创建” 需要悉心打造 “迎评” 必须院科合力 频频备战、屡屡受检，堪称经验丰富的医院管理者面对本周期评审不少人感叹：评价标准何其高评审方法何其严创建项目何其多迎评整改何其难？！事实上，并不是这个标准有多么高深，而是因为该标准设计的思维方式与传统评审不尽相同；本周期评审借鉴了JCI认证的理念和方法，以病人的视角来考评整个医院。 追踪检查方法领导决策事项基层科室工作医者做到服务病人就医体验信息评价社会评价职能部门措施传统检查方法医者认知职责病人得到服务1.要端正对医院评审的认识某些老“三甲”医院指望这次坐享其成 混淆“省标评审”“国标评审”的概念

2、国家评审办法规定：医院每四年一评审 某些新定级的三级医院打算“要级不要等” 医疗机构执业登记规定：不参加评审或评 审没通过的医院不予效验登记。有的医院：冲关意识强烈，指望“临阵磨枪”、“粉饰包装”，通过突击达到等级晋升目标有的医院：创评工作停留在资料准备 工作不落实、整改不到位 本期评审要求：病人得到，才算做到2.要明确本周期评审的刚性规定 国颁标准和细则。本周期评审的评审办法评审 标准细则及评审手册都由卫生部统一制定。 省级卫生行政部门只能遵循“标准只升不降，内容只 增不减”的原则，对细则调整、作为附则，并报 卫生部备案后施行。 国家评审办法规定：复评无甲等。一次现场评审为不 合格的，应限期

3、整改后申请复评，复评合格只能评乙 等；复评不合格的，当予以降等、降级。实行责任追究制度 评审办法第五十条： 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。 责任追究可以延伸到科室 评审不是选优、评先，而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的评审检查不是总结经验而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞本周期评审就是针对以往对过错隐瞒、掩饰的实情追踪检查，注重缺失、错误的发现、整改，并持续改进。 防错纠错 基本理论：风险控制理念防护措施漏洞事故发生危害因素上级监管制度控制基本资源知识技能瑞士奶酪“零缺陷” 是永远追求，

4、永难实现的管理理念 瞒小错，致大错 瞒错过关，危险！ 孕育侥幸心理 默许作假行为 导致以后的过程和结果更加不好。灾难性事故 检讨工作不能停留于“改正” 而应关注“改进” 结果只求“更好” 结果没有“最好” 4.掌控专科医院评审要点专科医院，本质是医院，特质是专科专科医院的机构属性、功能定位、办医理念、服务品质与同等级综合医院无差异。专科医院评审办法等同于综合医院，评审标准、实施细则与综合医院大同小异。专科医院的特质主要方面表现在：重点疾病监控、单病种管理的病种不同。 5.要强化科室“自管”功能 有的医院：科室不积极 职工无所谓 创评工作上热、中温、下凉 医院实行院科两级负责制 科室不能坐等医院

5、管理，而应自我管理 职能部门管理主要是指导、督查、监管 科主任当然是科室管理责任人科室应组建质量管理组。科主任为组长、护士长为副组长。其成员对应医院职能部门分工，从事各项管理工作。科室质量管理组员职责 有五： 应熟悉所分管工作的政策法规、制度规章、评审细则； 应对应收集医院职能科室的管理信息与工作指令； 应负责本科该项工作的督导； 应负责本科该项工作记录、数据收集和上报； 应就所分管工作提出计划或建议 二、临床科室规范诊疗 评审评价要点 1.科室设置与专业能力符合医疗机构基本标准及卫生行政许可批准 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门评审标准，至少保持在上周期评审时

6、的层次。规范疾病诊断及ICD编码：原类目、亚目（3、4位数码）9507个现扩增码（ 6位数码） 22542个要求临床：选准主要诊断，尽量精准诊断 规范诊断病名，关注其他诊断临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路径和药物临床应用指南等 应符合标准化文本要求 应具备权威性、严肃性 A制订依据 B制订单位 C批准单位 D执行时间 E红头文件下发诊疗计划经高级医师批准指南、常规、路径和诊疗计划得到有效执行规范使用和管理药物：特别关注抗菌药物、肠外营养、激素类、血液制剂、肿瘤化疗药物临床路径：有临床路径工作组织体系，实施了临床路径诊疗行为。有协调机制、监管办法和满意度测评。 7个单病种过程质量：

7、重度乙型病毒性肝炎（住院） 乙肝HBV孕妇母婴阻断 肺叶切除术 腰椎结核病灶清除术 髋关节结核病灶清除术关注：诊疗措施的 顺序 时限 问责要点 主动说明 内审评价用表参考实务253-272围术期预防感染：12 项手术 （见实务P196-199）A 手术预防性抗菌用药选择。B 预防性抗菌药物使用时间、剂量C 未按要求用药应在病历中说明理由。D 手术野皮肤准备与手术切口愈合选择适宜的手术野，如果不涉及手术区， 毛发可 以不去除; 如果要去除毛发，去除时间距手术时间越近越好 最好使用剪毛的去毛方式。3. 患者安全 就诊患者唯一标识（编码） 诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上项目核对患者身份

8、使用“腕带”。重点是重症监护病房、新生儿科，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等4手术管理医院对手术科室下达质量与安全指标手术分级管理（手术、医师、审定三分级）手术、麻醉风险评估，对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。手术三核查：麻前、术前、离室前核查麻醉（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量关注新增项目： 麻醉中发生未预期的意识障碍 麻醉中出现氧饱和度重度降低 全身麻醉结束时使用催醒药物 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻5. 重症救治 重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、设备（及管理）。 重症

9、监护患者入住、出科符合指征（见实 务91）实行“危重程度评分”。 管道滑脱登记呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染发生、报告，预防与监控 指标、措施，并执行到位重症监护病房医院感染目标性监测结果及处理。手（医、护、陪）、空气、物表多重耐药菌感染控制 医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及控制措施6. 门诊服务： 预约诊疗 布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、收费、取药、开水）。传染病、危急症分诊。 病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案 门诊与辅助科室间的协调机制 首诊负责制 发现、处理危急病人的机制（门诊前、侯诊中、检查过程、转科入院办手续中） 开展多学科综

10、合门诊 信息系统故障应对办法7. 急诊服务 急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求 急诊科主任、护士长、医师、护士符合资质、经规范化培训合格 仪器设备：9件+2件（床旁机）加一般器械+15类药品 医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考核合格。急诊患者病情分级（频危、危重、急症、非危急）、分诊，有记录，区分缓急处理应急救援服务 医院设有应急指挥系统，有突发传染病应急救治预案，并落实责任；设置独立的急诊筛查机构；发热、肠道、结核等门诊有独立的预检分诊区域，有急危重症患者优先处置的制度与程序。危急重症落实首诊负责制对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危孕产妇、高危新

11、生儿等重点病种应有专病的急诊服务规程。确保患者获得连贯、及时、有效的救治。不允许出现“院内耽搁”，不允许无陪护、无床车，任凭患者自己寻医求救。 院、科两级定期对符合住院指征的外伤性脑血肿 外伤性胸、腹腔内出血 开放性骨关节损伤 急性心肌梗死 急性脑梗死 脑出血等（至少7个）在“绿色通道”停留时间进行分析评价，并持续改进。8.护理服务优质护理规划、目标及方案的实施。“以病人为中心”的整体护理工作模式及心理护理实施。跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能力等。 三、职能管

12、理和医技支撑的 临床一线评价 1. 药物管理: 医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的 使用 被抽查门急诊处方、出院病历的处方点评情况。 抗菌药物临床应用和抗菌药物分级的知晓与执行 临床药师配备、参与用药相关临床工作 药物不良反应、用药错误按规定报告、处理医院“麻、精、毒”药、高渗透压药、化疗药、易混淆药管理在临床科室的落实。病房备用药品的有效管理。实行专人、专账严管数量、效期（ “麻、精、毒”批号管理）落实领用、补充、报损、退换、结算的规范流程科室执行用药医嘱的护士经药剂专业培训特殊药品保管、调剂符合规范2.医技管理 检验、病理标本采集、传输、交接、检验回报规范，所有床旁检测、检查项目的

13、质控 医学影像诊断报告及时、规范，经审核。 疑难病例分析报告、集体读片，重点病例随访与 反馈。 临床实验、病理、医学影像、电生理检查与内窥镜(血药浓度监测等）“危急值”项目检测质控与准确报告（实务76）3.临床输血临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血评价及公示。采集血标本的流程，领血与输血核对和检查，明确从发血到输血结束最长时限输血过程监护，识别潜在的输血反应。及时发现正确处理4. 院感控制手卫生规范及手卫生设备（包括危陪人员的 手）千患者住院日医院感染发病率（住院患者、 医务人员）目标性监测：重症监护病房、新生儿病房、手 术部位感染监测、对下呼吸道、手术部位、 导尿管相关尿路、血管导管

14、相关血流、皮 肤软组 等部位感染规范实施预防控制措施。每千住院日某抗菌药物的DDD频数预防使用抗菌药物构成比门诊处方抗菌药物使用率多重耐药菌医院感染控制规范 多重耐药菌感染例数（ICU、呼吸科、新生儿室）、 报告、监测）多部门协调控制多重耐药菌医院感染措施 5.设备管理 医学设备临床使用的安全控制与风险管理。 关注应急管理，装备故障时的紧急替代 保障设备质量，计（剂）量准确、防护安全、性能 指标合格。计量设备有计量检测合格标志 用于急救、生命支持设备始终保持在待用状态 包括但不限于：吸氧设备、负压吸引设备、呼吸 机、麻醉机、除颤器、电动洗胃机、主动脉反博 泵、体外循环机等 6.突发事件应对 社

15、会公共事件紧急救援 公共卫生事件及时处理 医院突发事件积极应对 开展脆弱性分析，经风险委员会确定应急预案 对照医院制度，制订应对方案或处置流程 患者意外情况： 患者病情突变或患者猝死 患者有自杀倾向或自杀 患者坠床、摔倒 患者外出或不归 患者输血或输液反应 患者发生静脉空气栓塞 输液中出现肺水肿 患者发生化疗药外渗 患者发生误吸 患者发生躁动 患者发生精神症状 住院患者消化道大出血 病房发现传染病患者 等 病房意外事件： 突然停水、泛水 突然停电 失窃 遭遇暴徒 火灾 地震 化学药剂泄漏 有毒气体泄漏 等 医院、部门、科室职责不同，预案上下衔接； 科室、班组、个人要求有异，处事各有流程； 节假

16、日及夜间有应急资源保证（人员、物资、 通讯工具等。编制应急预案手册，方便员工遵照执行组织应急模拟演练，持续改进流程7.后勤与保安建筑布局符合患者就诊流程和院感管理需要水、电、气、物资供应保障医疗废物和污水处理消防安全管理医院环境整洁、宁静、无烟，面积能满足诊疗卫生洗浴设施清洁、防滑，配备应急呼叫。有适宜危重患者使用的可移动病床。有保护患者隐私的设施和管理措施。医院危险品管理：包括：放射性物品；化学性物品、易爆炸性物品；压缩气体、液化气体和溶解气体；易燃液体；易燃固体；自燃物品；遇湿易燃物品；氧化剂和有机过氧化物；毒害物品；腐蚀物品等。危险品安全管理规定： 1.库房值守、安全巡查、定期盘库，并做

17、好相应记录。 2.全院危险品实行专人、专柜、专账、“双人双锁”集中存放管理。统一安装视频监控。实验室不得存放。 3.各使用单位领取使用前，须填写使用申请表，严格限定数量，并需两人领取。 4.各相关科室、实验室要有副主任以上人员负责、要设安全员专人管理危险品。 5.发现危险品丢失、被盗时，应立即采取有效措施，并及时向上级有关部门报告。 四、周密安排，全院全员紧张有序 协调创建迎评评审不是搞运动创建，不能靠打突击改进，有起点，没终点，须与日俱进每一项整改都得“成效巩固”，并“持续改进”1.修订医院制度、职责等管理规范 依据：A.2010年卫生部颁发的全国医院工作制度与人员岗位职责 B.2008年以

18、后卫生部和省卫生厅下发的规范性文件 C.评审标准及细则的内容 将评审细则与管理规范的条款分解到职能科室和业务科室；重复、交叉条款指定牵头科室； 并明确执行责任人；明确考核时限和奖罚措施；以评审细则及修订后的管理规范为评审整改工作的依据。建议：先按“C”标准逐条改造、打造， 在“C”标准满足基础上，PDCA，持续改 进，部分提升到“B”标准、“A”标准 注意处理好管理规范与规范管理的关系： 要“循证”，做事有依据要“寻证”，事过留痕迹2. 用“标准”统一全院“信、知、行” 通读、精读、反复读细则，评审细则 不仅适用于这次评审，也是今后医院管理指 南。职能管理者受用长久。各部门、各科室至少应有一人

19、“精通”细则“真知才有灼见” “以其昏昏使人昭昭”，是行不通的“知信行”三者：“知”才可能“信”，“知”而又“信”才可能“行”，“行”又強化“知”。 改变个人行为不易，改变组织、群体行为更难。 医院诊疗服务属于组织、群体行为， 这就预示着迎评创建需要艰辛的努力。 3.完善临床过程质量的实现形式（每项工作必须做到）： A建立标准作业程序（SOP文件） 制定工作计划及月程表、周程表 B培训SOP文件（足够培训） C贯彻、执行SOP文件（同步、原始记录） D检查、督促、考核（自管与监管） E持续改进、完善提高（同比与环比）4. 学会使用现代管理方法和工具医院至少开展灾害脆弱性分析。职能科室至少开展根因分析、失效模型与影响因素分析。业务科室至少开展根因分析、品管圈活动。医院提供若干PDCA持续改进案例分享。医院领导及各级管理人员每年至少接受管理培训12小时，至少能运用一种现代管理方法。5.完善医疗文书和管理台账应将评审细则作为常规工作标准，实施常态管理日常病历核查：一查病历规范 二查病历内涵 三查评审实证（见实务296- 305）坚持做好：各项工作记录（18种）切实做到：处事有依据，做事有证据医院评审科室文档目录（建议）医师交接班记录本 新技术、新项目记录本临床路径管理记录本 抗菌药物管理记录本“毒麻精”药管理记录本 疑难危重病例讨论记录本危急值接收处